Europarådets konvention om bioetik

BISCHOFBERGER, ERWIN

I slutet av september 1996 antog Europarådets parlamentariska församling ett av sin snart 50-åriga historias viktigaste dokument, nämligen Konventionen om skyddet av de mänskliga rättigheterna och människovärdet i relation till biologi och medicin. Den 19 november godkändes konventionen av medlemsländernas ministerkommitté som består av rådets utrikesministrar. När fem länder ratificerat konventionen får den laga kraft. Förutom de europeiska medlemsländerna kan även Australien, den heliga Stolen, Japan, Kanada och USA ratificera den. Dessa länder var nämligen med i förberedelsen och utformningen av dokumentet. Konkret innebär det att de länder som godkänner konventionen får stifta mer restriktiva lagar som rör den bioetiska sfären, men de får inte överskrida de gränser som konventionen hävdar. Och eftersom de nämnda länderna är ledande på det biomedicinska området kommer konventionen att ha stor genomslagskraft.

En grupp av sakkunniga kallad styrkommittén har förberett den text som nu har antagits av ministerkommittén. Denna styrkommitté fick i uppdrag att formulera rättsliga regler på etiska grunder utan att för mycket inkräkta på och hindra medicinsk forskning. Det var en grannlaga uppgift. Hotet är överhängande att människans kropp, i synnerhet i livets början, görs till föremål för skadliga och rent destruktiva ingrepp som kan ha oöverskådliga och oåterkalleliga konsekvenser. Det är detta hot som konventionen vill avvärja genom att skapa rättsliga ramar för medicintekniska ingrepp på människan. Samtidigt måste både forskning och medicinsk verksamhet garanteras den frihet som behövs för att möta nya hot mot människans hälsa och välbefinnande.

Allmänna principer och krav

Bioetik-konventionen är baserad på den Europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna (1950) och består av en utförlig inledning (preamble) och 14 kapitel. De första kapitlen betonar respekten för den enskilda personens identitet och integritet. Det innebär att ingen människa får göras till föremål för biologisk forskning eller medicinsk behandling mot sin egen vilja. Den officiella kommentaren (Explanatory Report) till konventionen framhåller ”den allmänt vedertagna principen att den mänskliga varelsens värdighet och identitet skall respekteras från livets början” (as soon as life began).

Det låter som ett axiom när konventionen påpekar att den enskilda personens intressen och välbefinnande står över samhällets eller vetenskapens intressen. Endast väl definierade och motiverade undantag är tillåtna, exempelvis när det är fråga om samhällets rättssäkerhet, om förebyggande av brottslighet och farliga epidemier. Däremot måste både vetenskaplig forskning och vardaglig behandling inhämta patientens fria och informerade samtycke. Vilken åtgärd och vilket medicinskt beslut det än gäller skall patientens samtycke vara välgrundat dvs det måste bygga på adekvat och uppfattad information. Detta innebär också att varje människa har rätt att känna till den information sjukvården eller forskningen har samlat om hennes kropp och hälsotillstånd. Konventionen säger uttryckligen att enskilda personers önskan att inte bli informerad (exempelvis om en person bär på anlag till en sjukdom eller om en tumör är god- eller elakartad) också skall respekteras.

Problemet är att många människor i mötet med vården eller inför forskningens intressen inte kan ge ett välöverlagt och aktivt samtycke. Många saknar självbestämmande. Konventionen upphåller sig utförligt vid de personer som på grund av sjukdom eller handikapp inte har någon förmåga att ta ställning. Den slår fast att personer med mentala handikapp (mental disorder) endast får behandlas när patienten utan behandling sannolikt skulle utsättas för stora hälsorisker. Men vem fattar beslut i vårdens vardagliga situationer där patienten inte än eller inte längre själv kan ge sin vilja tillkänna? Vem bestämmer om man skall fortsätta, eller avbryta, en livsuppehållande behandling av en patient som har varit medvetslös i många månader? Vem bestämmer om en svårt utvecklingshämmad person skall få eller inte få behandling med antibiotika för att häva en dödlig lunginflammation? Konventionen tar inte själv ställning utan säger att sådana beslut skall fattas i enlighet med de lagar och förordningar som råder i de olika länderna.

Informations- och samtyckesfrågan är särskilt ömtålig i barns möte med sjukvården och den medicinska forskningen. De är mer än andra sårbara, deras liv och hälsa kan utsättas för stora risker eftersom de själva har en alltför svag autonomi för att säkerställa sin integritet. Konventionen betonar dels att de som företräder barnets intressen noga skall beakta dess integritet, dels att man skall ta hänsyn till barnets växande förmåga att själv ta ställning.

Gentestning och genterapi

Konventionen ägnar särskild uppmärksamhet åt molekylärbiologins snabbt expanderande forskningsområde. I enlighet med de allmänna principerna förbjuder konventionen ”alla former av diskriminering av en person på grund av hans eller hennes genetiska arv”. Denna form av diskriminering är ny och var okänd närKonventionen om de mänskliga rättigheterna förbjöd diskriminering av människor på grund av etnisk tillhörighet, hudfärg, religion, politiska åsikter, språk, kön, nationellt ursprung osv. Prediktiva gentest som söker spåra anlag för sjukdom får endast göras för att befrämja en persons hälsa. Kunskapen om vissa sjukdomsanlag gör det nämligen möjligt att förebygga eller fördröja sjukdomsdebuten (exempelvis cystisk fibros och blödarsjuka). Det innebär att arbetsgivare eller försäkringsbolag inte får kräva gentestning som villkor för anställning eller för att teckna ett avtal. Det är också här som talet om respekt för personens genetiska integritet får en praktisk tillämpning. Konventionen har hävdat denna grundregel mot påtryckningar från en rad stora försäkringsbolag.

Får man då ingripa i och förändra en människas genetiska anlag? Konventionen är mycket tydlig på den punkten. Den tillåter ett genterapeutiskt ingrepp endast om det syftar till att bota en genetisk avvikelse som leder till sjukdom. Ingreppets effekt förblir begränsad till den behandlade personen. Det är emellertid inte tillåtet att bygga om det genetiska arvet som då skulle förändra kommande generationers genetiska kod (det är förbjudet att åstakomma any modification in the genome of any descendants). Den första konkreta biologiska slutsatsen blir att genterapi får göras på somatiska celler men inte på könsceller. Den andra slutsatsen blir att genterapi endast får göras på somatiska celler som ger upphov till sjukdomar och inte i syfte att odla fram en intelligentare eller mer moralisk eller musikalisk människa.

En medicinsk behandling som kallas assisterad befruktning (insemination, provrörsbefruktning osv) har vissa molekylärbiologiska inslag. Man kan exempelvis analysera den genetiska koden genom att bryta ut en eller två celler på åttacellsstadiet av en mänsklig varelse. Man kan då också konstatera preembryots kön (xx eller xy på kromosomparet 23). Konventionen avvisar alla former för assisterad befruktning som syftar till att välja det blivande barnets kön. Däremot förbjuder konventionen inte genetiskt baserad fosterdiagnostik även om man letar efter vissa könsbundna sjukdomar (blödarsjuka, vissa muskeldystrofier).

Konventionen gisslar också andra missbruk av fertiliseringsteknologier. I laboratorierna världen över framställer man befruktade ägg som kan användas för forskning, exempelvis för genetisk forskning eller cancerforskning. Konventionen slår fast att man inte får framställa mänskliga embryon för forskning (the creation of human embryos for research is prohibited). Om man läser texten noga visar det sig att konventionen tillåter provrörsbefruktning och även forskning på övertaliga befruktade ägg som ursprungligen inte var avsedda för forskning.

Försiktig kritik

Europarådets bioetik-konvention tar också ställning i andra kontroversiella frågor. Den förbjuder att den mänskliga kroppen används som ekonomisk vinstkälla. Den sätter dessutom upp vissa regler för organdonation och vävnadstransplantation, exempelvis hud- eller benmärgstransplantation från minderåriga som anses vara ett berättigat ingrepp för att rädda ett syskons liv vid leukemi eller efter en trafikolycka. Dessa och de flesta andra normerna i konventionen är förenliga med svensk lag och rättspraxis på bioetikens område. I sin helhet framstår konventionen som ett imponerande regelverk och kan betraktas som en Magna charta för den etiska synen på och det rättsliga bruket av livsvetenskaperna.

De många länder som ingår i Europarådet är samstämmiga i sitt ställningstagande till grundläggande värderingar. Konventionens praktiska tillämpningar är resultatet av en rad kompromisser. Dessa kunde inte accepteras av alla medlemsländer. Belgien, Polen och Tyskland lade ner sina röster när ministerkommittén godkände konventionen. Det var inte minst den tyska delegationen som framförde kritik mot de alltför vida ramarna för forskning på personer som inte har något självbestämmande och för embryoforskning. I Tyskland är all forskning på embryon förbjuden i lag. Kapitel 13 säger att konventionen senast fem år efter att ha trätt i kraft kommer att ses över och att man noga kommer att följa upp bioteknikens utveckling. Meningen är att företrädare för livsvetenskaperna, etik, juridik och politik skall föra en fortlöpande dialog med varandra.

Publicerad 1997 i nummer 1