Ingen samvetsfrihet för vårdpersonal i Sverige

av KERSTIN HEDBERG NYQVIST

– Apropå en doktorsavhandling i medicinsk rätt.

I en avhandling inom ämnet medicinsk rätt presenterar Kavot Zillén en grundlig analys av vilket utrymme den svenska rättsliga regleringen i dag ger olika kategorier av arbetstagare att i arbetet agera utifrån sin religiösa övertygelse. Inom hälso- och sjukvården har denna fråga länge varit ett dilemma för personal som upplever vissa behandlingar och vårdåtgärder som oförenliga med deras religiösa/etiska övertygelse. Det kan inte uteslutas att denna problematik kommer att öka i omfattning om fler kontroversiella vårdmetoder införs i framtiden. Syftet med denna sammanfattning av avhandlingen är att ge en bild av vad som styr hur situationer hanteras, när vårdpersonal upplever en arbetsuppgift som oförenlig med sina religiösa värderingar.

Ett exempel på vårdvägran avseende abortverksamhet i Sverige

Ett konkret exempel på vad som kan hända när hälso- och sjukvårdspersonal vägrar att utföra vissa vårdhandlingar är det som nyligen hände en nyutbildad svensk barnmors­ka. Hon erbjöds anställning vid kvinnokliniken på ett svenskt sjukhus efter genomgången praktik och tackade ja, med förbehållet att hon på grund av sin religion inte kunde medverka i abortverksamhet. Detta resulterade i att verksamhetschefen nekade henne anställningen. Barnmorskan gjorde då en anmälan till diskrimineringsombudsmannen (DO) som ansåg att hon nekats anställningen på grund av sin religion. Landstingets svar på detta var att samtliga barnmorskor vid sjukhuset måste vara beredda att möta kvinnor i olika abortsituationer. Hon sökte sedan tre andra anställningar inom landstinget men nekades också dessa. När frågan drevs vidare till tingsrätten blev svaret att frågan inte handlade om kränkning av religionsfrihet utan borde prövas mot diskrimineringslagen, och hon dömdes att betala ett skadestånd på 900 000 kr till landstinget. Även när hon gick vidare till DO gavs ett negativt svar; frågan ansågs inte innebära diskriminering av hennes religion. Då frågan drevs vidare till tingsrätten ansåg denna likaså att hon inte blivit diskriminerad av landstinget. När frågan fördes upp till Göta hovrätt vägrade man att ta upp den och menade att den borde hanteras av Arbetsdomstolen. Hovrätten har nu accepterat att ta upp ärendet.

Denna berättelse illustrerar hur komplicerad och svårhanterlig synen i Sverige i dag är på det som kallas för vårdvägran. Vårdåtgärder som uppfattas som särskilt etiskt känsliga inom barnmorskors yrkesområde ”sexuell och reproduktiv hälsa” är bland annat abort, insättning av spiral, dagen-efter-piller, assisterad befruktning och fosterdiagnostik. Ett exempel på en annan kontroversiell vårdåtgärd/behandling är administrering av höga doser av smärtlindrande läkemedel, som kan påskynda döden. Åtgärder som inte medges i dag, men som diskuterats av statens medicinsk-etiska råd (SMER), är eutanasi och läkarassisterat självmord.

Attityder till vårdpersonalens religiösa värderingar

Det saknas uppgifter om hur vanligt det är i Sverige i dag med praktiska problem relaterade till hälso- och sjukvårdspersonalens religiösa värderingar. Den dominerande officiella uppfattningen är att religiösa värderingar hör till privatlivet; vården ska vara värderingsfri och rättvis. Rättviseaspekten definieras i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som att hälso- och sjukvårdens uppdrag är att ge hela befolkningen god vård på lika villkor. I detta ingår att personal agerar sakligt och opartiskt och att alla patienter får vård på lika villkor.

För att få en uppfattning om vilka attityder som finns i Sverige till abortverksamhet skickade Kavot Zillén enkäter till verksamhetschefer vid 46 kvinnokliniker. Svaren visade att femton av dem hade fått kännedom om att personal inte velat medverka i eller utföra viss vård. Tolv av dessa svarade att det var religiösa värderingar som var grunden till denna vägran, men att det bara sker sällan. De flesta av dem som fått kännedom om sådan vägran hade löst situationen genom omfördelning av personalens arbetsuppgifter. Mer än hälften av dem som besvarade enkäten uppgav att landstinget saknade styrdokument om hur detta problem bör hanteras.

Samvetsklausuler/vårdvägran i Norden och övriga Europa

Majoriteten av Europarådets och EU:s medlemsländer har infört samvetsklausuler i sin nationella lagstiftning, däribland Norge och Danmark som har samvetsklausuler för abortverksamhet. I Danmark ansåg lagstiftaren att det inte är rimligt att gynekologer och barnmorskor känner sig tvungna att delta i abortverksamhet, eller att personer inte skulle kunna utbilda sig till dessa yrken på grund av religiös övertygelse. Detta kom också att gälla all personal som medverkar i abortverksamhet. [Det ska påpekas att denna vårdvägran inte gäller abort på medicinsk indikation, det vill säga när graviditeten innebär risk för kvinnans liv eller hälsa.] Samtidigt gäller att förekomst av vårdvägran inte får påverka kvinnors rätt till information om och tillgång till abort. I Danmark gäller rätten att vårdvägra även medverkan i fosterreduktion (avlägsnande av ett foster när det finns fler än ett) och behandling med blodprodukter.

I Norge avser rätten till vårdvägran abortverksamhet. För att undvika att kvinnor får sämre tillgång till information och utförande av abort på grund av vårdvägran har vården omorganiserats genom att remisstvånget avskaffats; liksom i Sverige och Danmark kan kvinnor söka sig direkt till en abortmottagning. När det gäller assisterad befruktning ska personal ha möjlighet till vårdvägran, med inte i form av lagreglerad rätt. I stället råder hälso- och omsorgsdepartementen vårdgivare att organisera vården så att personal ska kunna befrias från medverkan. I Finland och Island finns ingen rätt till vårdvägran.

Sveriges reaktioner på Europarådets resolution om samvetsklausuler

Ingen statlig utredning om införande av rätt till vårdvägran har gjorts i Sverige. Europa­rådets resolution om samvetsklausuler i vården 2010 togs emot med skepsis i Sverige och riksdagen beslutade 2011 att inte införa samvetsklausuler. Beslutet grundades på hänsyn till patienters intressen, behov och säkerhet, då samvetsklausuler uppfattades som en risk för patienters tillgång till god vård, rätt till självbestämmande och integritet i vården. Sedan dess har Europeiska kommittén för sociala rättigheter avgjort ett så kallat kollektivt klagomål mot Sverige om avsaknad av samvetsklausuler i svensk abortlagstiftning 2013. Detta ärende avser den svenska barnmorska som beskrivits tidigare. Klagomålet avsåg bestämmelsen om rätten till skydd för hälsa i relation till diskrimineringsförbudet i Europarådets sociala stadga. Den klagande organisationen var Federation of Catholic Family Associations in Europe (FAFCE), som hävdade att Sverige inte uppfyllt sina åtaganden enligt artikel 11 i den sociala stadgan om skyddet för hälsa. Man hänvisade till en resolution av Europarådet, som uppmanat medlemsländer att införa nationella regler som ger vårdpersonal rätt att av samvetsskäl avstå från att medverka vid eller utföra abort; avsaknad av sådana regler innebär diskriminering av yrkesutövare som inte vill delta i sådana åtgärder av religiösa skäl. I klagomålet uttrycktes också oro över den höga abortfrekvensen bland unga kvinnor i Sverige, och åsikten att Sverige misslyckats med att begränsa antalet aborter – något som betecknades som en skyldighet när det gäller skydd för folkhälsan. Beslutet från Europeiska kommittén för sociala rättigheter uttryckte emellertid att artikel 11 inte innebär någon skyldighet för medlemsstater att införa samvetsklausuler i sin hälso- och sjukvårdslagstiftning.

Enligt Zillén var detta beslut inte förvånande eftersom FAFCE:s syfte var att ta upp frågan om svensk vårdpersonals rätt till vårdvägran, inte att uppmärksamma hälsorisker. I Sveriges svar på klagomålet framhölls att frågan om vårdvägran hör hemma inom ramen för religions- och samvetsfrihet. Sammantaget uttryckte kommitténs beslut att artikel 11 inte innebär skyldighet för stater att införa regler om vårdvägran i nationell lagstiftning, med motiveringen att vårdvägran inte får medföra att kvinnors rätt till abort inskränks. Men i stället har stater skyldighet att se till att vårdvägran bara sker i begränsad omfattning, under kontrollerade former.

Å andra sidan har den icke-statliga europeiska juristorganisationen European Center for Law and Justice (ECLJ) inlämnat ett klagomål till FN:s särskilde rapportör för religionsfrihet om att Sverige inte infört rättigheter för vårdpersonal att avstå från att delta i vård som strider mot deras övertygelse. ECLJ menar att Sverige genom detta systematiskt kränker vårdpersonalens religions- och samvetsfrihet. Skillnaden mellan dessa två klagomål är att FAFCE grundar sitt klagomål på rätten till hälsa, medan ECLJ hänvisar till rätten till religions- och samvetsfrihet. Enligt en uppgift i Zilléns avhandling har FN:s särskilde rapportör för religionsfrihet ännu inte svarat på klagomålet.

Vårdvägran – en mänsklig rättighet?

Den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen, EKMR) tillkom för att skydda invånarnas medborgerliga och politiska rättigheter, men i detta ingår inte rätten till hälsa. Där­emot har konventionsstaterna skyldighet, enligt artiklar fastlagda i EKMR, att se till att adekvat vård tillhandahålls, att patienters hälsa skyddas, och att vården baseras på patientens intressen och vårdbehov. I och med det har staten skyldighet att säkerställa tillgången till hälso- och sjukvård. I begreppet reproduktiv hälsa ingår bland annat rätt till tillgång till preventivmedel och andra metoder för att reglera barnafödandet, vilket inkluderar tillgång till säker abort. Rätten till hälsa ingår också i Europeiska unionens stadga om grundläggande rättigheter. Stater har därmed ett ansvar för att säkerställa att det finns tillräckligt med kompetent vårdpersonal som är villig att utföra den vård som patienter har rätt till.

Zillén menar emellertid att följden av att enskild vårdpersonal tillåts att följa samvetsklausuler inte nödvändigtvis behöver medföra att tillgången till vård minskar. Situationer som uppstår på grund av vårdvägran kan lösas genom att arbetsgivaren omfördelar arbetsuppgifter – förutsatt att detta går att organisera utan att tillgängligheten till vård och vårdens kvalitet försämras. Det kan emellertid finnas risk för att arbetsbelastningen för övrig personal ökar, och i värsta fall att det uppstår risker för patienters rätt till hälsa. Vårdvägran kan också skapa irritation och samarbetssvårigheter på arbetsplatsen.

Varför är vårdvägran en icke-fråga i Sverige?

Zillén hävdar att en anledning till oviljan i Sverige att införa samvetsklausuler hör ihop med en vanlig uppfattning att religion är något som bara hör hemma i den privata sfären. I religionsfrihet ingår enligt den svenska regeringsformen rätten att ordna och delta i gudstjänster, bilda religiösa grupper, och att sprida och ta del av religiös information. Religionsfrihet är den enda opinionsfrihet som är absolut, det vill säga inte får begränsas. Men förutom det som nämnts ovan tolkas denna frihet i praktiken som rätten att ensam, och utan att påverka sin omgivning, utöva sin religion, det vill säga att den enskilda religionsutövningen ska ske i hemmet. I det offentliga rummet, liksom på arbetsplatsen, är den begränsad. Motiveringen till detta är att det skulle vara svårhanterligt att befria individer från olika lagstadgade krav om de framförs som religiös vägran.

Enligt EKMR har alla rätt till tankefrihet, samvetsfrihet, och religionsfrihet. Samvetsfriheten innebär rätten att få ha en samvetsbaserad övertygelse – att utöva sin religion genom gudstjänst, undervisning, sedvänjor och ritualer, och att fritt få ändra sin religion eller tro. Däremot omfattar religionsfrihet inte en rätt att få agera utifrån sin övertygelse; denna frihet är relativ, inte absolut. Dessutom måste, enligt Europadomstolen, så kallade skyddsvärda handlingar ha ett samband med den religiösa övertygelsen. Här finns emellertid en svårighet att bedöma graden av samband. I samband med att man diskuterat skydd för arbetstagares religionsfrihet på arbetsplatsen har Europeiska kommissionen betonat arbetstagares valfrihet att ha en viss anställning, och att skyldigheten att utföra de arbetsuppgifter som ingår i anställningen inte utgör någon kränkning av religionsfriheten. Den anställde bär eget ansvar för rätten att följa sin religiösa övertygelse genom att antingen följa de arbetsvillkor som råder, eller att välja att säga upp sin anställning. En anledning till Europadomstolens ställningstagande kan vara att den inte vill skapa utrymme för något absolut skydd för individer att slippa utföra sådant som strider mot deras samvete. Avseende detta uttrycker Zillén åsikten att det är svårt att se att samvetsfrihet har någon egentlig substans om människor inte har rätt att handla i enlighet med sitt samvete.

När kan religionsfrihet begränsas?

I den svenska regeringsformen finns inget skydd för samvetsfrihet. Rätten till religionsfrihet betecknas som absolut, men detta betyder bara att den inte kan begränsas genom lag. Föreskrifter som kan verka hind­rande för somliga att utöva sin religion behöver inte utgöra någon inskränkning av religionsfriheten om föreskrifterna riktar sig mot exempelvis underlåtenhet mot förpliktelser i samhället. När det gäller begränsningar i religionsfriheten på arbetsplatser avses framför allt hänsyn till andra personers fri- och rättigheter, och andra personers rätt att inte bli diskriminerade. Ytterligare krav är att begränsningen ses som nödvändig, för att upprätthålla ett demokratiskt samhälle, och proportionerlig till det skyddade intresset. Detta är emellertid något som måste anpassas efter situationen i olika länder, det vill säga religionsfriheten kan behöva tolkas på olika sätt. Slutligen måste religionsfrihet innefatta rätten att inte ha någon religion.

Ett konkret exempel från vården är att det är patientens rätt till god och säker vård som avgör om och när personal till exempel kan gå undan för att be. Zillén anser emellertid att det bör kunna vara möjligt att finna en rimlig balans mellan religions- och samvetsfrihet och god och säker vård på lika villkor. En bedömning av om detta är möjligt måste göras för varje enskilt fall. En situation där personal företräder olika religiösa inriktningar kan också bidra till god vård genom att patienter kan uppskatta att möta personal som delar deras egen religiösa tillhörighet.

Å andra sidan är en tänkbar, negativ aspekt av att eventuellt införa rätt till vårdvägran risken att allt fler personer som arbetar i vården skulle komma att vägra utföra etiskt kontroversiella uppgifter, vilket i förlängningen skulle medföra längre väntetider. Kvinnor som söker abort skulle tvingas vänta, vilket kan medföra en psykologisk påfrestning och leda till att graviditeten fortskrider så långt att det kommer att handla om en sen abort, som kräver särskild ansökan för att få genomföras. Svårigheter skulle kunna uppstå i uppfyllandet av HSL:s mål att erbjuda vård på lika villkor för hela befolkningen när det gäller kvinnors reproduktiva hälsa. Dessutom regleras arbetstagares skyldigheter i anställnings- och kollektivavtal. Det innebär att vårdvägran kan stå i strid mot personalens arbetsskyldighet och få arbetsrättsliga konsekvenser såsom omplacering och uppsägning.

Är vårdvägran religionsutövning?

Den grundläggande frågan är nog om vårdvägran verkligen är en form av religionsutövning, och om denna i så fall kan begränsas. Om man anser att rätten till religionsutövning i praktiken endast gäller rätten att utöva sin religion utan att påverka omvärlden innebär det att religiöst grundad vårdvägran inte ligger inom skyddet för religionsfrihet. Å andra sidan specificerar den svenska regeringsformen inte vad som menas med religionsutövning, vilket skulle kunna tolkas som att vårdvägran omfattas av skyddet för religionsfrihet. Zillén sammanfattar denna komplicerade och motstridiga bakgrund som att man inte kan dra några slutsatser om huruvida vårdvägran omfattas av regeringsformens skydd för religionsfrihet eller inte. Skillnaderna mellan länder i synen på hela detta problemkomplex är bakgrunden till att Europadomstolen inte heller uttalar sig om rätt till vårdvägran. I stället betonar den att de länder som medger vårdvägran måste kunna säkerställa befolkningens tillgång till hälso- och sjukvård.

Innebär avsaknad av rätt till vårdvägran diskriminering?

Ett svårhanterligt problem är att EKMR inte har definierat diskriminering, utan endast utgår från praxis enligt specifika fall som den behandlat. Dessutom kan det ibland vara svårt att avgöra om diskriminerande handlingar utgår från religion, etnisk tillhörighet eller kultur. Zillén menar att i ett fall som barnmorskefallet som beskrivits ovan är det generellt legitimt för arbetsgivaren att kräva att den anställda är villig att utföra alla relaterade vårdhandlingar. Men hon lyfter också fram en annan möjlighet: att göra en intresseavvägning i det enskilda fallet, förutsatt att detta inte medför någon negativ inverkan på patienters tillgång till god vård. En sådan avvägning ska göras utifrån proportionalitet: i vilken mån det är ansträngande – eller inte – för arbetsgivaren att organisera arbetet så att den anställda slipper vissa arbetsuppgifter, samtidigt som vårdens kvalitet upprätthålls. Hon bedömer detta som ”en mer ändamålsenlig lösning”.

Enligt diskrimineringslagen ska arbetsgivare genomföra åtgärder för att arbetsförhållanden ska passa alla arbetstagare, oavsett bland annat religion. Detta gäller både den fysiska och psykosociala arbetsmiljön. Enligt arbetsmiljölagen är arbetsgivare skyldiga att förebygga ohälsa. Personal som upplever att de tvingas göra sådant som strider mot deras samvete kan uppleva samvetsstress, något som kan ha negativa effekter på deras arbetsförmåga, möjlighet att påverka sin arbetssituation och att slippa sådant i deras arbete som är ”onödigt psykiskt påfrestande”. Detta betyder inte att personalen fritt kan bestämma vilka arbetsuppgifter som de är villiga att utföra, utan att arbetsförhållandena bör anpassas så långt som möjligt till arbetstagarens behov för att motverka ohälsa. Möjligheten att omfördela arbetsuppgifter beror naturligtvis på arbetsplatsens storlek och tillgången på personal. Det finns inte heller någon skyldighet för arbetsgivaren att omfördela arbetsuppgifter efter de anställdas religiöst grundade önskemål.

Tänkbara framtida scenarier

Zillén menar att arbetsgivare i vissa situationer borde ha en skyldighet att undersöka möjligheten att tillgodose arbetstagares religiöst grundade önskemål, men i dag är det inte så. Om det ställs krav på samtliga anställda att utföra alla arbetsuppgifter som förekommer, oavsett om det innebär att de måste handla emot sin övertygelse, så blir det i praktiken svårare för anhängare av vissa religiösa samfund att välja utbildning till vissa vårdyrken och att arbeta på vissa arbetsplatser. Därmed skulle de inte få samma möjligheter som majoriteten av befolkningen. Ett sådant exempel är katolska gynekologer och barnmorskor som delar den katols­ka kyrkans uppfattning i medicinsk-etiska frågor. I stället bör målet vara att skapa optimala förutsättningar för alla anställda att vara delaktiga i verksamheten, oavsett religiös tillhörighet.

En fråga som inte tas upp i avhandlingen är i vilken mån det ökade inflödet i Sverige av människor med olika religioner, framför allt muslimer, kan komma att ändra den vanliga svenska uppfattningen att synliga uttryck för religiös övertygelse bara hör hemma i den privata sfären och i gudstjänstlokaler. Det är inte omöjligt att ökad acceptans för sådant som den muslimska slöjan och tillgång till bönerum också kommer att leda till ökad acceptans bland personalen för konkreta etiska ställningstaganden som skiljer sig från de uppfattningar som är styrande inom vården i dag. Men det är än så länge en öppen fråga.

Kerstin Hedberg Nyqvist är leg. sjuksköterska, med. dr och docent vid Uppsala universitet.