Surrogatmödraskap – en mänsklig rättighet eller oetiskt?

av KERSTIN HEDBERG NYQVIST

Runt om i världen ökar antalet barn som fötts genom surrogatmödraskap, och det finns även barn i Sverige som fötts av en surrogatmamma. Detta innebär ett rättsligt problem, då den svenska föräldrabalken, 1:a kapitlet § 7, definierar ett barns mamma som den kvinna som föder barnet. På grund av detta har riksdagens socialutskott gett regeringen i uppdrag att tillsätta en utredning som ska påbörjas under året. Frågor som behöver klarläggas är juridiska aspekter på barnets relation till mottagande föräldrar och om surrogatmödraskap ska tillåtas i Sverige. Men det finns många andra viktiga aspekter som också behöver tas in i en bedömning av surrogatmödraskap.

Ett fenomen som ökat i omfattning på senare tid är surrogatmödraskap, alltså att en kvinna åtar sig att föda barn åt ett par/en person. Surrogatgraviditet kan ske på olika sätt. Surrogatmamman kan vara barnets biologiska och genetiska mamma (bärare och äggdonator), eller så är hon bärare (ägg och spermie kommer från kvinnan och mannen som senare ska bli förälder), eller så är både ägg och spermier donerade. Mottagande föräldrar kan alltså samtidigt vara de biologiska och genetiska föräldrarna, eller så är en av dem det, eller ingen av dem.

I vårt land har föräldraskap blivit ett debatterat begrepp som bland annat inneburit förändringar inom vården. Den ursprungliga definitionen av ofrivillig barnlöshet var att en kvinna och en man inte kan få barn tillsammans av medicinska skäl, och åtgärder syftade till att hjälpa dem till ett gemensamt biologiskt barn. Över tiden har insemination av kvinnan med en annan mans sperma införlivats som en bland flera åtgärder för att åstadkomma en graviditet. På det följde tillägget av sociala skäl, det vill säga barnlösheten beror på att paret utgörs av två kvinnor. Insemination av den ena kvinnan i ett par är nu införlivat i regelverket för behandling av barnlöshet. Ett nästa, för närvarande debatterat steg i den processen, är om ensamstående kvinnor ska få rätt till insemination. Ett argument för detta är att relationer mellan människor förändrats och ser annorlunda ut i dag mot förr – gränsen mellan ensamhet och tvåsamhet är inte längre skarp. Huvudsaken är att någon önskar ett barn.

En vanlig uppfattning som växt fram under denna process är att vuxna personer ska ha rätt att bli föräldrar. Adoption finns visserligen som ett alternativ men tilltalar inte alla barnlösa. Åtgärder för att assistera den som längtar efter barn ses inte längre som en medicinsk fråga utan som undanröjande av en orättvisa. ”Varför kan inte jag få barn när andra får barn?” Visst, för många är längtan efter barn djupt rotad, rent av en drift. Men att en kvinna genomgår en graviditet och föder barn för att lämna över det till andra är ingen ”neutral” hjälpsam handling, utan det aktualiserar en rad svåra medicinska, sociala och etiska frågor, som alltför sällan syns i debatten. Kanske onödigt att tillägga, men rätt till barn ingår inte i FN:s konventioner om de mänskliga rättigheterna.

Oväntade svåra situationer under graviditeten och vid förlossningen

I dag går nästan alla gravida kvinnor igenom fosterdiagnostik. Att få se en ultraljudsbild av fostret några månader in i graviditeten upplevs av de flesta som självklart. Alla tänker kanske inte så mycket på att syftet med detta är att upptäcka avvikelser. Utöver ultraljud erbjuds nu också metoder för att identifiera morbus Down (mongolism), medfödda missbildningar, och genetiska och metaboliska avvikelser. En fråga som man måste ta ställning till vid surrogatmödraskap är vem som ska besluta om fosterdiagnostik. Vid ultraljudet kan man vanligen se om det är tvillingar (eller fler än två). Vad händer om beställande föräldrar bara vill ha ett barn? Och om en avvikelse upptäcks, vem beslutar om eventuell abort? Beställarna eller surrogatmamman? Kan detta ske mot surrogatmammans önskan?

Barnet kan födas prematur (efter mindre än 37 graviditetsveckor). Gränsen för vilka barn som kan räddas till livet efter för tidig födelse är nu nere vid 23 graviditetsveckor (av 40 plus eller minus 2 veckor). Ju tidigare födelse, desto längre tid behöver barnet vara kvar på sjukhus innan det kan komma hem. Den stora majoriteten av barn som föds för tidigt blir friska och utvecklas normalt, men en del kräver varierande tid med intensivvård, och en del av dem får bestående följder av sin prematuritet. Är de beställande föräldrarna beredda att ta hand om ett barn med speciella behov? Avvikelser kan också upptäckas först vid födelsen, och det nyfödda barnet kan ha eller få sjukdomar med inverkan på dess fortsatta liv, med fortsatt sjuklighet och handikapp. Hur ställer sig de beställande föräldrarna till detta?

Men det kan också hända annat som påverkar planen att ta emot ett barn. Vad händer om de tilltänkta föräldrarna separerar under graviditeten? Vad händer om bara en av dem önskar behålla barnet, eller om ingen av dem längre vill ha det? Och om inte heller surrogatmamman vill ha det?

Oväntade följder för surrogatmamman

Det går inte att utesluta möjligheten att en surrogatmamma ändrar sig under graviditeten, och hellre skulle vilja behålla barnet. Eller så kan hon ändra sin inställning till graviditeten och begära att avbryta den. Kan hon tvingas fullfölja den i en miljö där hon har lagstadgad rätt till abort?

Något annat som måste tas med i bedömningen av svårigheter med surrogatmödraskap är att det inte är ofarligt att bli gravid. Sjukdom som surrogatmamman redan har kan förvärras. Händelser kan inträffa som får konsekvenser för kvinnans hälsa och arbetsförmåga. Komplikationer vid graviditeten kan tillstöta, som i värsta fall kan bli livshotande. Också i Sverige dör kvinnor i samband med förlossning. En speciell medicinsk risk har uppmärksammats då en kvinna bär ett foster från annan världsdel (till exempel en indisk surrogatmamma bär ett foster med föräldrar från Sverige). När en småväxt kvinna ska föda ett stort barn ökar risken för att man måste tillgripa kejsarsnitt, som inte alls är något riskfritt medicinskt ingrepp – varken för mamman eller för barnet. Vem bär ansvar för vårdkostnader, utebliven inkomst under/efter graviditeten, och lägre pension på grund av kortare livsarbetstid?

Surrogatmödraskap, en klassfråga

Ser vi ut över världen så finner vi, att de flesta surrogatmödrar är fattiga kvinnor i tredje världen. De väljer, eller snarare tvingas till, surrogatmödraskap för att bidra ekonomiskt till familjen. Att man i ett rikt land väljer att juridiskt erkänna dessa barn betyder i praktiken samtycke till fortsatt exploatering av redan utsatta kvinnor. I Indien uppskattas antalet fertilitetskliniker (baby farms) för barnlösa till över 6 000. Organisatörer ordnar paketresor för beställande föräldrar från utlandet, där allt ingår. Den sorgliga sidan i den industrin är hur den drabbar kvinnor. Forskaren Amrita Pande, själv från Indien, har beskrivit dessa kvinnors perspektiv i en etnografisk avhandling. De ställde upp på surrogatmödraskap av ekonomiska skäl. Många övertalades, det vill säga tvingades av sina män, och upplevde det som skamligt. Trots att de inte hade någon sexuell relation med mannen som bidrog med sperma, så kunde detta missförstås av andra. Många gav uttryck för skammen genom att hålla sin tillvaro under graviditeten hemlig för föräldrar och grannar. De lämnade inte kliniken, där de inte hade något att sysselsätta sig med. Surrogatmamman förväntades följa kontraktet med beställarna utan att ifrågasätta, att vara osjälvisk, och därför inte förhandla om betalningen.

Beställarna, å andra sidan, förminskade de ekonomiska aspekterna genom idéer om ”gåva”, ”systerskap”, ”insats”. Men kvinnorna såg inte ens surrogatmödraskapet som ett jobb och definitivt inte som ett uttryck för ”systerskap” med en rik person i ett avlägset land som var olycklig på grund av barnlöshet. Detta var enbart något som hon måste göra för att överleva. Jämfört med hur verksamheten beskrivs av försäljare av reproduktiv turism, och av beställare, så tydliggjorde kvinnornas beskrivning klara ojämlikheter i kön, klass, ras och nationalitet. Ur det perspektivet kan surrogatmödraskap ses som sexualiserat vårdarbete.

Men inte blir det väl sådana problem i Sverige?

För att undvika tvister mellan surrogatmamman och beställarna behövs något slags kontrakt. Detta kan klarlägga sådant som surrogatmammans livsföring under graviditeten och hennes kontakt med barnet efter födelsen. Finns det verkligen ingen risk att kvinnor i vår del av världen utnyttjas? Vanliga argument för surrogatmödraskap i västvärlden är att här sker det altruistiskt, det vill säga kvinnor erbjuder sig som surrogatmamma bara mot ersättning för utebliven inkomst; dessutom sker det ofta inom familjen. Men just detta kan innebära ett problem, då det kan göra det ännu svårare att säga nej; det är omöjligt att säkerställa frivilligheten. Det är inte heller säkert att relationen surrogatmamma/barn efteråt inte kan bli problematisk.

Men inte kan detta vara en klassfråga i Sverige? Man kan i alla fall undra vilka som kommer att erbjuda sig, i denna tid med ökande arbetslöshet. Dessutom är företeelsen på sätt och vis svårförenlig med vårt samhälles syn på att sälja sin kropp. Sexköp, att någon utnyttjar en person som säljer sin kropp mot ersättning, är förbjudet. Man kan jämföra med donation av blod och organ, där bara en symbolisk ersättning ges, eftersom detta anses vara något som görs altruistiskt. Ett annat, mer extremt synsätt har föreslagits av medicinska etiker, det vill säga att surrgatmödraskap kan ses som ett yrke. Att detta redan förekommer i viss omfattning i andra länder har visats i dokumentärprogram på tv.

Man har glömt att det handlar om människor

Att bli gravid och föda barn beskrivs av de flesta kvinnor som det mest omtumlande de varit med om i livet. Forskning har visat att det inte bara är kroppen som förändras, utan kvinnan genomgår också en psykologisk omställningsprocess, en mental graviditet. Allt eftersom graviditeten fortskrider blir kvinnan mer medveten om fostret och skapar sig en bild av det. Detta blir mer påträngande under den 4:e graviditetsmånaden i och med starkare känslor av fosterrörelser och (ofta) en ultraljudsbild. I fantasin ser kvinnan barnet som en söt liten varelse, eller som missbildad, kanske utvecklingsstörd. Processen för det som kallas för bindning, det vill säga mammans känsla av att höra ihop med barnet, känna en drift att ta hand om det, inte vilja lämna det ifrån sig, börjar och växer under graviditeten. Man kan se detta som en process som inte enbart styrs av förnuftet utan kommer inifrån, sitter i generna, för att säkerställa människosläktets överlevnad. Kan en surrogatmamma stänga av detta helt? Det varierar antagligen.

Nu vill jag beskriva en situation, visad i en dokumentärfilm som skildrade en surrogatmamma (andra gången hon burit och fött barn åt andra) då hon lämnade det nyfödda barnet åt beställande föräldrar: direkt efter det att de lämnat rummet brast hon ut i förtvivlad gråt … Vad hände? – Vid födelsen ersätts fantasin av verkligheten. Trots sin bekräftelse tidigare att detta var ett rent praktiskt/ekonomiskt arrangemang verkade hon överraskad av sina känslor för barnet efter födelsen. Antagligen blev situationen djupt upprörande, hon kan ha upplevt separationsångest och sorg. Vad kommer hon att tänka om detta längre fram?

Drastiskt avklippta band mellan surrogatmamman och barnet

Förespråkare för surrogatmödraskap menar att nyfödda spädbarn plötsligt har blivit separerade från sina mammor i alla tider. Men då har det funnits anledningar som gjorde detta nödvändigt. Att planerat separera barnet från mamman är något helt annat. Barnets relation till mamman, det som kallas för anknytning – att uppleva mamman/föräldern som sin trygga bas och säkra hamn, som alltid finns till hands när barnet behöver det – börjar tidigt under graviditeten. Nyfödda barn är inga oskrivna blad, som man trodde tills helt nyligen. Tvärtom, så har fostret gott minne. Vid födelsen är det väl förberett på att möta mamman. I livmodern har det lärt sig känna igen henne och hennes dagliga miljö genom ljud; det känner igen hennes och andra närståendes röster och språk, och den musik hon har omkring sig. Det känner också igen henne genom doft och smak av hennes kost som når fostret genom smaker/lukter i fostervattnet. Direkt efter födelsen visar det nyfödda barnet tydligt att det känner mamman (vänder sig mot henne, riktar blicken mot hennes ansikte, lyssnar på henne). Placerat på mammans överkropp direkt efter födelsen kryper det självmant så att det kan gapa och fatta tag om ett bröst och börjar suga. Om det tas om hand av en okänd person, försöker det i stället vrida sig undan, vill inte möta blicken, och visar flera uttryck för oro.

Spädbarn kan naturligtvis knyta an till andra personer, förutsatt att de vårdas konsekvent av samma individer på ett lyhört sätt. Men när barn som blivit till genom surrogatmödraskap blir äldre kan medvetenhet om detta ta sig uttryck som identitetsproblem. Vid deras tillkomst i världen fanns ytterligare en kvinna, för dem oftast okänd. Studier av barn som blivit till genom donation antyder att det går sämst för dem som kommit till genom embryodonation. Detta kallas på engelska för snow flake donation eftersom dessa embryon blivit över efter assisterad befruktning och förvarats nedfrysta. Överlåtande av dessa för behandling av andra kvinnor än de som ursprungligen ägde dem har nyligen tillkommit som ett alternativ inom reproduktionsindustrin.

Att veta vem man är

Alla tänker nog ibland på sitt ursprung. Vem är jag lik? Till utseendet, sättet, det jag är bra eller dålig på? I dag, med den kunskap som epigenetik tillfört, är det klarlagt att inte bara utseende utan också beteenden med mera förs över från föräldrar till barn, och det har blivit ännu mer meningsfullt att se sig själv i det perspektivet. Från ett antropologiskt perspektiv har det hävdats att utvecklingen av bindning mellan en gravid kvinna och fostret/det ofödda barnet, som beskrivits och studerats ingående under många år av forskare med psykosocial inriktning, är en rent kulturell konstruktion som möjligen kan finnas som en individuell företeelse hos vissa kvinnor. Självfallet är psykologiska företeelser individuella och ser olika ut hos olika individer. Men steget därifrån till att helt förneka denna psykologiska process är alltför långt.

Det som bekymrar mig, i egenskap av sjuksköterska/forskare och specialiserad på vård av barn och ungdomar, är att barnperspektivet inte framhålls i den omfattning det förtjänar. En central fråga är om surrogatmödraskap kan ha någon negativ inverkan på barnens självbild. Forskning i Sverige har visat en högre förekomst bland adopterade barn och ungdomar, jämfört med andra ungdomar, av psykosociala problem som leder till omhändertagande på ungdomshem. Det kan förstås delvis förklaras med deras bakgrund av att ha blivit lämnade av sina föräldrar och kanske ha ett annat utseende än sina kamrater. Nu har emellertid jämförelser mellan donatorbarn (oavsett typ av donation) och adopterade barn visat att de förra visat sig må sämre, vara mer förvirrade, känna sig mer isolerade från sina familjer, och visa högre förekomst av depression, missbruk och brottslighet. Säkert varierar detta med kultur och individer, men en ökad risk för sådana problem är ändå ett tecken på icke önskade följder av den medicinsk-tekniska utvecklingen inom mänsklig reproduktion.

Hur ska vi då se på detta? Innerst inne har de flesta av oss en drift att försöka förstå ”vem är jag?”. Ett moment i detta hos adopterade är att söka sina biologiska föräldrar. Vi behöver bara slå på tv:n så ser vi realityprogram där adopterade unga vuxna reser tillbaka till sitt ursprungsland för att försöka hitta sina föräldrar och familjer och förstå sin bakgrund. Vad de ofta uttrycker tydligt är att detta är något de behöver för att känna sig som en hel människa.

Sammanfattningsvis verkar det som att man glömmer något i debatten om assisterad befruktning och surrogatmödraskap: att detta handlar om människor, både surrogatmamman och barnet. En människa är en unik person, för vilken välbefinnandet i livet bland annat innebär att vara trygg i sin identitet, förstå varför man är den man är, känna att man ingår i ett mänskligt sammanhang – en familj, en släkt, att ha en historia bakåt. I dag framförs det ofta att familj är något man själv skapar. En familj behöver inte alls bestå enbart av släktingar. Och visst kan det också vara så. Men inte bara …

Den katolska kyrkan kritiseras ofta för sin negativa inställning till mycket som tillkommit inom medicinsk behandling relaterat till reproduktion. Något som emellertid inte uppmärksammas är kyrkans syn på människan. Enligt kristen, katolsk tro har människan en okränkbar värdighet som person. Hon är inte bara någonting, hon är någon. Hon kan känna sig själv, vara i besittning av sig själv. Detta är värden som inte får ifrågasättas, som ska beskyddas. Föräldraskap är en ofattbar gåva. Barn får inte anses vara något slags egendom, vilket skulle kunna leda till erkännandet av en ”rätt till barn”. Former av ”produktion” av barn, som bortser från normala mänskliga relationer, är inte värdiga. Samtidigt som man måste erkänna att barnlöshet kan vara ett smärtsamt tillstånd innebär detta inte att reproduktionen ska överlåtas till medicinsk-tekniska experter och i värsta fall (och tyvärr vanligt förkommande) till företagsamhet i vinstsyfte. Enligt den katolska katekesen ”står en relation som innebär teknikens herravälde över människans ursprung i motsättning till den värdighet och jämlikhet som bör vara något gemensamt för föräldrar och barn”.

Dessutom måste förnuftet få styra hur ekonomiska medel fördelas inom vården. I en tid då det även i vårt rika land förekommer köer för behandling av sjukdomstillstånd kan det inte vara rätt att använda skattemedel för sådant som inte är ett hälsoproblem, som till exempel ”sociala” skäl till barnlöshet.

Den slutsats som kan dras av ovanstående beskrivning är att surrogatmödraskap kan leda till många olika slags problem. För att återvända till den kommande utredningen av denna företeelse, så är det antagligen omöjligt att stifta en lag som skulle täcka in alla situationer.

Referenser

Bowlby, John: En trygg bas. Kliniska tillämpningar av anknytningsteorin. Natur och kultur, 2:a utg. 2010. ISBN 978-91-27-12141-6.

Hanna JKM: ”Revisiting child-based objections to commercial surrogacy”. Bioethics 2012:24(7):341–347

Ludwig M., Diedrich K.: ”Follow-up of children born after assisted reproductive technologies”. Reproductive Biomedicine Online. 2002;5(3):317-22.

Pande A.: Commercial surrogacy in India. Nine months of labour. Dissertation. University of Massachusets – Amherst 2010. http://scholarworks.umass.edu/dissertations/AAI3409640/ Hämtat 2013-02-13.

Teman E.: ”The social construction of surrogacy research: an anthropological critique of the psychosocial scholarship on surrogate motherhood”. Social Science and Medicine. 2008;67(7):1104–1112.

van den Akker OB.: ”Psychosocial aspects of surrogate motherhood”. Human Reproduction Update. 2007:13(1):53–62.

Van Zyl L, Walker R.: ”Beyond altruistic and commercial contract motherhood: the professional model”. Bioethics 2012; Apr 16. doi: 10.1111/j.1467–8519. 2012.01962 (e-pub ahead of print).