Det mänskliga livets början

Allt sedan statens medicinsk-etiska råd bildades 1985 har dess ledamöter behandlat en lång rad ärenden som berör livets början. Det har bl.a. handlat om befruktningsprocessen, undersökningar, behandlingar och forskning på foster, abort och vård av för tidigt födda barn. Nyare frågor är t.ex. kloning, användning av embryonala stamceller, olika former av befruktning utanför kroppen. Vid rådets årliga samtalsdag om etik 1999 gavs ett antal presentationer som ansågs ha betydelse för ställningstaganden till ämnen inom rådets ansvarsområde. Dessa har nu publicerats i boken Om livets början – en debattskrift. Markeringen i bokens titel är betecknande för de ämnen den täcker. Den läsare som närmar sig boken för att få ledning vad gäller konkreta dilemman lär bli besviken. Innehållet illustrerar tydligt att det ökande antalet svåra ärenden rådet ställs inför bara väcker ännu fler frågor. I inledningen poängteras att varje författare ansvarar för sitt avsnitt. Rådet tar inte ställning till det som förs fram i form av fakta och värderingar.

Det spirande livet

Bakom de olika frågor som hör ihop med ämnet ligger en fundamental fråga: När kan man säga att det är en människa man ser framför sig? Med människa menas en individ som åtnjuter alla mänskliga rättigheter, en individ som inte får behandlas hur som helst utan har rätt att bli bemött med respekt och omsorg, på ett rättvist och konsekvent sätt. Att den frågan inte kan besvaras utifrån fördjupade kunskaper om genetik, anatomi och fysiologi, eller utvecklingspsykologi framstår direkt i det första kapitlet ”Livets inledning”. Ägg och spermie bär med sig möjligheten att bilda en ny individ, vilket sker när de förenas. Implantationen i livmodern är sedan förutsättningen för en fortsatt utveckling. C:a 2 veckor efter befruktningen börjar utvecklingen av nervsystem och hjärna och några dagar senare ses anlagen till hjärnans olika delar. Detta tidsschema för utvecklingen av nervsystemet är orsaken till att Sverige, bland flera andra länder, satt gränsen för forskning med befruktade ägg och embryon till 14 dagar efter ägglossningen. Författaren, en obstetriker, frågar a) om och hur länge man ska fortsätta forskning och användning av befruktade ägg och embryon, och b) om man kan skilja på nya mänskliga varelser och nödvändig forskning på system som får medicinsk användning (recensentens kursivering). Bakom frågorna döljer sig värderingen att det spirande livet kan betraktas som ett slags material – eller system – som övergår till ett annat slags material i och med att den nedärvda grundritningen börjar framträda synligt i organismen. Men när blir det en människa?

Temat utvecklas av en neonatolog i avsnittet ”Från foster till människa”. Kan man t.ex. avgöra om en organism kvalificerar att betecknas som en människa utifrån utseendet? I så fall blir svaret att man kan särskilja omogna människor från andra djurarter under 8:e veckan efter befruktningen. Eller är det livsdugligheten? Debatten om när och om den gränsen kan dras har rasat – och är inte avslutad. Så den frågan får inget klart svar. Eller är det medvetandet om det egna jaget, förmågan att uttrycka sin vilja, som gör en organism till människa? Ett strikt svar på den frågan blir ”fram emot 2 års ålder”. Där avslutar författaren sitt kapitel. Vem skulle godta det svaret? Frågan om livsduglighet och skilda attityder och behandlingsprinciper inom neonatal intensivvård diskuteras av en annan neonatolog, bl.a. i form av fallbeskrivningar med förslag på alternativ till handläggning. En matris för bedömning av effekter på olika ”aktörer” vid olika handlingsalternativ presenteras, följt av frågorna om man kan avstå från eller avbryta intensivvård av sociala eller ekonomiska skäl, och om man kan definiera en viss grad av livskvalitet (eller snarare förväntad livskvalitet – eftersom den inte är känd när beslutet tas) som gräns för fortsatt behandling. Här presenteras ”lösningen” i form av den arbetsmodell, som tagits fram av Göran Hermerén, professor i medicinsk etik vid Lunds universitet. Modellen innebär att berörda personer deltar i handläggningen för att nå något slags konsensus. Det handlar om att nå ett samförstånd, som formuleras utifrån effekter på de aktörer som medverkar eller är berörda. Frågan om en grundläggande värdering av människoblivandet och vad som är rätt eller fel blir då närmast överflödig.

Livets början behandlas också i olika juridiska sammanhang. Varken Europakonventionen (1950) eller FN-konventionen om barns rättigheter (1989) ger emellertid någon ledning om grundfrågan, antagligen eftersom den är för kontroversiell. I Sverige finns ett antal specialregler som reglerar olika former av assisterad befruktning, nedfrysning av befruktade ägg, användning av vävnad från aborterade foster m.m. En problematisk bestämmelse är den som gäller folkbokföringens definition av barn, i de fall då barnet är dödfött. Barnet betraktas då officiellt som barn först efter 28 fulla graviditetsveckor. (Observera att för tidigt födda barn kan överleva idag efter omkring 23 graviditetsveckor.) Begravningsförordningen anger att särskilt intyg behövs för begravning om barnet är fött före utgången av 28:e graviditetsveckan. Foster som avlider efter 12:e veckan tas alltid om hand i särskild ordning. Författaren som presenterar dessa juridiska aspekter räknar avslutningsvis upp ett antal tvister om frågor som få hade tänkt sig kunde vara möjliga för bara några år sedan – om äganderätten till nedfrysta befruktade ägg, om underhåll till barn som föds efter misslyckad abort, och om ersättning på grund av handikapp hos barn som föds efter misslyckad fosterreduktion, dvs. avlägsnande av ”övertaligt” foster i samband med assisterad befruktning. (Mellan raderna läser man viss frustration över dessa tänkbara nya arbetsuppgifter.)

Fakta och värderingar

Dessa hittills refererade kapitel genomsyras på sätt och vis av ett (outtalat) synsätt, som enkelt uttryckt betyder att har man bara tillräckligt med fakta, detaljerad medicinsk eller juridisk sakkunskap, så ska det ändå inte vara omöjligt att dra upp gränser, riktlinjer, lagar och bestämmelser, som gör verkligheten hanterlig. Men när det handlar om en så personlig fråga som ”när blev jag något som kan kallas människa, när började jag ha ett värde” – då handlar det inte längre bara om fakta. Det handlar lika mycket om upplevelser, känslor, trosuppfattningar, relationer och medmänsklighet. Den attityden lyser fram hos den författare, med bakgrund som barnmorska, som beskriver föräldrars erfarenheter av att få ett dödfött barn. Något som framhålls som mycket viktigt är att barnet och föräldrarna bemöts och behandlas med omtanke och respekt. I detta ligger att barnet verkligen betraktas som ett barn, även om det föds tidigt under graviditeten, och att sjukhuspersonal och andra bekräftar föräldrarnas sorg över barnet. En annan synvinkel är hur frågor om livets början uppfattas i andra kulturer. Med ett exempel från turkiska invandrare ger en socialantropolog en inblick i hur människor från en viss kultur och religion uppfattar graviditet, barns födelse, neonatalvård, barns död m.m. Denna författare poängterar att relationen vetenskap – annan kunskap är mångfacetterad. En etiker förtydligar detta i sammanfattningar av hur dessa frågor betraktas inom judendom, kristendom, islam och buddism. Kristendomen presenteras i form av katolsk, luthersk och ortodox uppfattning. Att katolska kyrkan konsekvent håller fast vid att det individuella livet börjar vid konceptionen ger viss ledning också åt olika följdfrågor runt livets början. Däremot konstaterar författaren att det saknas samsyn inom luthersk tradition. Inte heller de ortodoxa kyrkorna har formulerat sina ståndpunkter i klara teologiska dokument, utan behandlar dessa frågor mer ur själavårdssynpunkt.

Vem är person?

I det sista avsnittet, ”Etiska perspektiv” får professor Göran Hermerén och adjungerade professorn vid Karolinska institutet i Stockholm, jesuitpater Erwin Bischofberger, ge sina uppfattningar. Hermerén gör en indelning av problem i terminologiska, empiriska, normativa (eller värdefrågor). Han analyserar påståendena ”1. varje mänsklig varelse har rätt till skydd och rätt till liv, 2. ett mänskligt embryo är en mänsklig varelse, och 3. därför har det mänskliga embryot rätt till liv” och drar slutsatserna att embryot inte är en mänsklig varelse, utan bara under vissa förutsättningar. Samma sak sker med kriterier för att man ska ta moralisk hänsyn till embryot/fostret: biologiska kriterier (människoblivandet framträder under den biologiska utvecklingen), personkriterier (fostret har egenskaper som karaktäriserar personer), och möjlighetskriterier (fostret har möjlighet att utvecklas till människa). Slutsatsen blir att man kan välja det man anser värdefullt för sin egen skull. Tanken att det kan finnas moraliska åsikter som är ”sanna”, dvs. bestående över tiden, eller att man kan göra nya moraliska upptäckter, avfärdas med att Hermerén själv inte blir övertygad. Han förespråkar i stället konsekvens. Med hans språkbruk betyder detta att man undersöker olika handlingsalternativs konsekvenser och att förespråkare för olika alternativ sedan försöker närma sig varandra (till något slags kompromiss). Denna kompromisslösning ska sedan följas konsekvent. Han exemplifierar detta med tre olika positioner i frågan om det befruktade ägget ska betraktas som en person: 1. från befruktningen, 2. från implantationen i livmodern eller några veckor senare, eller 3. först någon tid efter födelsen – eller när mer tydliga personkriterier är fyllda. Hermeréns val är nummer 2. Skäl? – Att det gör det möjligt att godta abort, provrörsbefruktning, behandlingar som utvecklats från forskning på befruktade ägg. Dessa företeelser anser han nödvändiga med tanke på människors välfärd i termer av hälsa och livskvalitet. Återigen, det handlar inte om att klarlägga synen på när en människa kan betraktas som människa, utan om nyttan av att inte anse att spirande människoliv har obetingad rätt till liv. Det har ett pris, men det får man anse att det är värt.

Erwin Bischofberger går direkt till kärnfrågan med sitt ställningstagande att det inte går att säga att det finns någon gräns för övergång från embryo eller foster till människa, något som redan bekräftats i den biologiska forskningen. Han poängterar att den som inte är fackman kan vilseledas av att man använder olika benämningar på det spirande människolivet, utifrån var det står i utvecklingen. Namnen zygot, preembryo, embryo osv. betyder inte att det finns tydliga avgränsningar i utvecklingen, och säger ingenting om varelsens rättsliga status. Den genetiska koden ger grundritningen till den blivande människan. Dessutom vet man nu att människans första historia utformas i dialog med modern genom upplevelser och skeenden inne i livmodern. Människan blir till en person under en utveckling som sker kontinuerligt, före födelsen och efteråt. Det är den första grundpelaren för Bischofbergers val att sätta tidpunkten för personblivandet vid den avslutade befruktningen. Den andra grundpelaren ligger i den långa tradition som finns för att betrakta alla människor som personer, även de som ännu inte har självmedvetande och självbestämmande, eller har haft men inte längre har det (ofödda barn, förvirrade, dementa, medvetslösa). Den tredje grundpelaren är det godtyckliga i att sätta en gräns för personblivandet till längre fram under graviditeten. Han uppfattar detta både som biologiskt och intellektuellt otillfredsställande.

Den uppmärksamme läsaren har lagt märke till att dessa teman, som är grundpelare för Bischofberger, inte alls har samma dignitet för Hermerén. Debattbokens sista fråga – formulerad av recensenten – blir då: Ska man välja rena nyttoaspekter, när man talar om det spirande människolivet, eller ska man kräva intellektuell klarhet när man sätter gränser för vad som kan betraktas som moraliskt-etiska ställningstaganden, och värna om skydd för sårbara människor, oavsett var de står i sin livshistoria? Många föredrar nog det senare alternativet, oavsett vilken livsåskådning man bekänner sig till.