Samvetsstress – att möta det moraliska ansvarets röst

Vi har alla mött dem på ställen där de minst av allt är väntade; som uttröttade, uttråkade, kanske lättirriterade och på gränsen till cyniska. Inom vård, skola, omsorg, frivilligorganisationer och samfund, hos polis och på andra ställen med verksamhet som riktas till medmänniskor. Redan att någon sökt sig till en sådan verksamhet borde tyda på ett konstruktivt intresse för människor och relationer, kanske på ungdomlig idealitet och patos. Men på vägen gick det snett. Kan det bero på stress? Varför blev det så? Eller är samvetsstress ytterligare ett nyord som maskerar något annat?

Vad är samvetsstress?

Ett flertal personalgrupper löper risk att behöva hantera svåra moraliska överväganden efter det att beslut fattats i samband med starkt påfrestande händelser. Som exempel kan nämnas ambulans- och sjukvårdspersonal, officerare, poliser, räddningstjänstpersonal, liksom personer som präster och socialarbetare (i vetenskapliga sammanhang som grupp benämnda insatsyrken eller first responders).

Dessa personer kan se på sitt samvete som en auktoritet, en varningssignal, en känslighet som också uppfattas som en styrka som ger ett speciellt ansvar. Men samvetet kan också ses som en krävande tillgång och en börda. Till de negativa sidorna hör att det sällan anses lämpligt att ens yppa denna svaghet. Men till sist ger även en ensam tryckkokare ifrån sig signaler om att allt inte är som det ska, och så kan det bli för en first responder som kan drivas in i en nedåtgående spiral av utmattning och till sist utbrändhet och depression. Därmed får också organisationen ytterligare ett problem att hantera.

På ett mer psykologiskt plan anses detta uppstå i spänningsfältet mellan vår förmåga att visa omsorg om oss själva (ingression) och vår förmåga att känna samhörighet med livet, andra människor och/eller Gud (transcendens). Lyssnar vi på rösten blir vi också medvetna om vår känsla av skuld eller belastande tillkortakommande. När otillräckligheten blir för stor – den egna eller organisationens – kan detta leda vidare till känslor av skam. Känslan av skam och misslyckande kan förstärkas om detta ses som en svaghet, om det finns ett dolt förakt för att söka hjälp, eller om det ses som ett tecken på att en personlig tro sviktar.

Vårdarnas samvete inom till exempel sjukvården kan utmanas av yttre krav som lagstiftning, etiska riktlinjer och prioriteringar, krav från patienter, klienter och anhöriga, krav från medarbetare och organisation. Men också av inre krav från egna ideal och förväntningar. Det egna samvetet kan alltså både vara konstruktivt och destruktivt, och vi kan behöva tröst när vi inte lyckas göra det goda vi vill göra.

I olika vetenskapliga sammanhang har man studerat sambandet mellan den växande psykiska ohälsan i insatsyrken där samvetsstress blivit ett samlande begrepp för hur det dåliga samvetet kan ge upphov till utbrändhet (utmattningssyndrom) och depression. Även rent organisatorisk och ledarskapsmässigt är det viktigt att vara medveten om skyddsmekanismerna men också att tidigt känna igen varningssignalerna samt inse att tröst är en bland många hanteringsstrategier som kan hjälpa att lindra samvetsstress och (upplevt) dåligt samvete, och kanske avlasta skuld- och skamkänslor.

Den syn som en hjälpare har på samvetet påverkar sannolikt upplevelsen av det egna samvetet, hur stressade de blir av det dåliga samvetet, liksom vilka mekanismer de har utvecklat för att trots allt gå vidare med ett dåligt samvete.

Olika sätt att se på samvetet

De flesta filosofer, teologer, psykologer och sociologer skulle använda helt olika termer för att beskriva detta, men vara överens om att utan människors samvete skulle samhället inte fungera. Utvecklingspsykologiskt anses för övrigt redan barn i 3–4-årsåldern kunna känna empati, ånger och behov av att bli förlåtna, vilket skarpt kontrasterar exempelvis mot den grymhet som barnsoldater i krig kan ge uttryck för.

Samvetet brukar anses som en förutsättning för en fungerande mänsklig gemenskap. Man kan se det som den mogna människans medvetenhet om det onda hon kan ha gjort mot en medmänniska, och den känslomässiga smärta som det orsakar. I den bemärkelsen kan man spåra begreppet till det grekiska filosofiska uttrycket synteresis, som ett medvetande om grundläggande moraliska principer. I latinet kom conscientia att få en liknande innebörd (con = med, scio = jag vet). I Nya testamentet kom Paulus att återkomma till samvetet i sina brev. Enligt Tomas av Aquino är samvetet inskrivet av Gud i människans hjärta, vilket bygger vidare på både de grekiska och de latinska traditionerna. Detta kom i ett katolskt sammanhang att utvecklas till föreställningen om samvetets betydelse för ett ständigt sökande efter sanning i ljuset av Guds kärlek och förlåtelse. Den förre påven Benedictus XVI har, precis som exempelvis redan Thomas av Aquino, framhållit att samvetet också kan ta fel och att det därför är nödvändigt att granska och upplysa samvetet.

Mycket av detta återfinns redan i naturrätten, som dock kom att omvärderas under upplysningstiden. Inom svensk filosofi under 1700-talets senare del tog betoningen på plikten och förnuftets roll över (Kant). En viss opposition kom dock att uttryckas mot tesen att det finns ett samband mellan Gud och samvetet, och det sågs till och med som ett uttryck för den slavmentalitet som prästerna påståtts ha tvingat på människorna (Nietzsche). Därför kan man se de senaste årens uppvaknande inför samvetets roll som en möjlig källa till moralisk mognad och som en återupptäckt och omvärdering som något gott och konstruktivt.

Samvetet i sjukvården

Historiskt har samvetet djupa rötter inom omvårdnaden. Florence Nightingale, den moderna sjuksköterskans förebild, ska ha betonat ”samvetsgrannheten”, det vill säga att vara lyhörd för samvetes röst, att vara mån om att handla rätt i moraliskt avseende, strävan efter att handla i överensstämmelse med samvetets bud. Inom omvårdnadsforskningen finns ett betydande antal studier gjorda om samvetsstress och utbrändhet.

De som inte var utbrända i dessa studier av sjukvårdspersonal hade lägre samvetsstressnivå, de såg samvetet som en tillgång och tyckte att de fick stöd: de kunde prata med någon som de visste kunde hjälpa dem. Typiskt var att de här personerna hade en annan livssyn: ”Det är så här, ibland är det jobbigt och ibland inte jobbigt, det hör till.” De kunde släppa oförrätter. De gick inte omkring och ältade saker. De kunde till och med förstå att arbetsledaren nog inte hade för avsikt att vara orättvis, men att ”det blev så här”. De kunde också ta hand om sig själva med gott samvete. Man kan använda ett gammalt bortglömt uttryck om dem: de var fördragsamma.

Samvetsstress

En pressande situation kan uppkomma när man vet vad som är rätt, men institutionella hinder omöjliggör den rätta handlingen. Problemen kan vara orsakade av tidsbrist, ledningens motstånd, maktstrukturer, hänsyn till juridiska omständigheter eller en rådande samstämmighet (konsensus) kring en viss värdegrund. Att till exempel ett stort antal sjukvårdare är sjukskrivna för stressrelaterad ohälsa kan vara resultatet av att etikrelaterad stress har ökat eller inte respekteras.

Forskningen om samvetsstress inriktar sig på det dåliga samvetet och den stress som det dåliga samvetet orsakar, oavsett om det är organisationen, den egna oförmågan eller samvetets motstridiga budskap som leder till det dåliga samvetet. Denna stress anses kunna leda till en känsla av vanmakt och utmattning, när man inte kan ge den vård som man egentligen vill ge. Situationen kan då i stället leda till känslor av skuld, ovärdighet, orenhet och frustration. Skuld i detta sammanhang anses knuten till att göra fel, medan skam mer handlar om känslan av att vara fel. Allt detta kan leda till en låg självkänsla, depression och ångest. Ännu svårare blir det i en organisation som genom sina värderingar inte tillåter att sådana reaktioner blir synliga. Fromheten kan lägga sig som en våt filt över detta och den subjektiva känslan av skuld kan helt missförstås som skuld i moralisk eller teologisk bemärkelse.

En av skyddsmekanismerna mot det dåliga samvetet har trösten ansetts vara. Redan hur Gamla testamentets Job tacklar sitt lidande utgör ett exempel. Men man har menat att tröst förutsätter öppenhet och tillit. Speciellt i religiösa sammanhang återkommer detta som en så kallad coping-mekanism, men även som en inre och mer sekulär och filosofisk monolog. Men risken är att trösten övergår till att bli en falsk tröst (jämför Freud).

Invändningar

Nya ord bör mötas med en sund skepsis och ifrågasättande. ”Samvetsstress” skulle kunna vara ett högst självklart fenomen, ett resultat av att man är en reflekterande människa. Varken samvete eller moralisk känslighet är någon garanti för att en vårdare också handlar moraliskt. Och synen på vad som är moraliskt rätt skiftar mellan individer. Inom detta fält döljs troligen också företeelser som inte alls har med det reflekterande samvetet att göra och som kan bli en förevändning för att underlåta att göra det man borde veta och rimligen borde göra.

Det finns dessutom förrädiska glidningar mot ett annat näraliggande begrepp, nämligen ”moralisk stress”. Detta begrepp används dock oftare vid analysen av en organisation eller som stöd i ledarskapsutveckling. Samvetsstress tycks däremot oftare ses som den enskilda individens börda. Därför har även andra områden än sjukvården intresserat sig för det. Inom Försvarshögskolan bedrivs till exempel en studie vars övergripande syfte är att bidra med fördjupad kunskap om arbetsorganisatoriska betingelser, särskilt ledarskap, och deras betydelse för hanteringen av akuta stressepisoder som innehåller moraliska dilemman av yrkespåförd, långvarigt ansamlad stress i insatsyrken. Inte minst organisatoriska aspekter, beredskapen för individuella reaktioner som har med samvete och moral att göra, samt ledarskapets roll för en gynnsam respektive ogynnsam psykologisk och funktionsmässig utveckling, uppmärksammas.

Nya studier har pekat på att etisk och moralisk stress sällan diskuteras inom psykiatrin där det dock ofta utgör en del av arbetet, eftersom psykiatrins medarbetare i vissa lägen utövar tvångsvård. Särskilt när patienten inte samtycker till olika åtgärder kan åtgärder användas som innebär medveten övertalning eller ren manipulation, fysiskt tvång, tvångsinjektioner och fysisk kvarhållning. Dessa åtgärder anses förstås göra intrång på patientens personliga integritet och självbestämmande, men också påverka den som utövar dem. Här finns mycket stora möjliga källor till konflikter och olika tolkningar, med sina spänningar mellan olika personalgrupper, mellan patient och juridik, mellan vårdare/terapeut och patient/konfident/klient. Detta samtidigt som alla åtgärder även på sikt måste främja en tillitsfull fortsatt kontakt mellan alla parter, vilket inte minst gäller den sjuke. Ur personalgruppens perspektiv kan dessa situationer ses som the problem of dirty hands – ”någon måste göra jobbet”. Liknande lägen kan uppstå inom socialtjänstens myndighetsutövning som också kan omfatta tvångsåtgärder. Samma problem skulle av etikern kanske benämnas som cooperation in evil.

Internationella humanitära hjälp- och räddningsinsatser är ett annat område där problematiken med den oändliga ansamlingen av lidande kan vara oerhört stressande för en aningslös och dåligt förberedd hjälparbetare som vill väl och tror gott. Det gäller att stå ut med att man själv gör oerhört svåra val, till exempel vem som kan överleva och vem som inte kan det och att man ibland väljer fel. Därför kan urvalsprocessen på vägen dit också ses som en positiv omtanke och ett skydd både för den det gäller och för organisationen som utövar hjälparbetet. Liknande urvalskriterier finns inom polisväsendets rekrytering, där man särskilt fokuserar aspiranternas mentala beredskap, då individuella reaktionsmönster kan bli ett stöd men också en börda. Här kan det röra sig om att acceptera att man faktiskt är den som utvisar den papperslöse 8-åringen utan anhöriga till en oviss framtid.

Moralisk stress kan alltså bero på en av individen eller gruppen upplevd otillräcklighet, maktlöshet, meningslöshet och frustration, men inte nödvändigtvis ha med samvetet att göra. Konsekvenserna av dessa former av stress är dock helt beroende av organisationens återhämtningsmiljö och av egenskaperna hos dem som leder den, inte minst av deras förmåga att ge utrymme åt förutsättningslös och tillitsfull reflektion och känslomässig avlastning.

När man reflekterar över dessa frågor måste man skilja på äpplen och päron, mellan samvete och moral. Man kan inte heller bara utgå från att all utbrändhet är resultatet av samvetsstress eller moralisk stress.

Ingen enkel försoning

Samvetsstress har särskilt studerats med vetenskapliga metoder inom sjukvården, särskilt inom omvårdnadsforskningen, men också mer allmänt inom stressforskningen. Man kan se denna kunskapsutveckling som en förklaring till de inledande intervjuer som frivilligorganisationer numera ofta utsätter intresserade möjliga volontärer för innan ett åtagande förverkligas. Organisationen vill veta om vederbörande har ”rätt” egenskaper att hantera även de svåra medmänskliga behov som inte kan tillgodoses, att drivkraften för engagemanget är sund, realistisk och hållbar. Med tanke på att det är viktigt att hushålla med volontärer är det viktigt att problematiken med samvetsstress uppmärksammas. Den känsliga intervjun och urvalet kan ses som en omtanke både om den möjliga volontären, om organisationen och dess brukare. Det är centralt att organisationen ger ”hjälp till hjälparna” när situationen kräver det, men ingen organisation har i längden råd med utbrända medarbetare. Ett urval måste accepteras och kanske till och med ses som en omtanke. Det gäller för en organisation att också inför de egna medarbetarna leva upp till sin värdegrund. Ingen av organisationernas brukare vill träffa en utbränd och cynisk volontär.

För att hushålla med de egna resurserna är det viktigt att också tillåta sig känna att det auktoritära samvetet representerar värden som vi människor tar för givna. Försoningen av de två motpolerna kan i bästa fall leda till en försoning mellan den egna mänskliga otillräckligheten och organisationens otillräcklighet och behöver inte nödvändigtvis leda till utbrändhet.

Litteraturtips

Astrid Norberg, ”Att känna sig otillräcklig – om samvetsstress hos vårdpersonal” i Depressioner – vanligare än vi vill tro hos sjukvårdspersonal. Umeå 2011.

Lars Kjellin och medarbetare: ”Etisk och moralisk stress diskuteras sällan inom psykiatrin” i Läkartidningen 2013:4, s. 110, 150–153.

Kjell Kallenberg och Gerry Larsson: Människans hälsa: livsåskådning & personlighet. Natur och kultur 2004.

Bengt Säfsten är med.dr, överläkare, specialist i invärtesmedicin och gastroenterologi, Ersta diakoni, Stockholm.