Abortlagens problematiska tillämpning

Den 12 mars i år skickade socialstyrelsen ett cirkulär till landets vårdinstitutioner med nya anvisningar om tillämpningen av abortlagen. Skrivelsen behandlar frågan huruvida sjukvårdspersonalen är skyldig att medverka vid abort.

Den nya situationen

Socialstyrelsen slår fast att även inom sjukvården – liksom inom arbetslivet i övrigt – hänsyn bör tas till de anställdas intressen. Abortverksamheten skall därför organiseras så, att inte sådan personal tas i anspråk ”som finner det oförenligt med sin etiska eller religiösa uppfattning att medverka vid aborter. Socialstyrelsen förutsätter sålunda att den som under åberopande av sådana betänkligheter förklarar sig önska erhålla befrielse från att medverka i abortverksamheten, skall slippa deltaga däri”. Befrielse får dock inte ges, ”då situationen är sådan att fara föreligger för moderns liv eller hälsa”.

Konflikten

Socialstyrelsens uttalande är resultatet av en lång och invecklad reflexionsprocess, som utlöstes redan innan den nya abortlagen trädde i kraft den 1 jan. 1975. Vi ska i korta drag teckna händelseförloppet för att belysa både den metod och de argument som ledde till de ändrade bestämmelserna rörande abortlagens tillämpning.

Diskussionen fick fart sedan de två narkosläkarna L. Winroth och E.W. Burke på Piteå lasarett anhöll om befrielse från deltagande i abortverksamheten. Den 12 dec. 1974 fick de avslag av sin arbetsgivare, Norrbottens läns landstings sjukvårdsstyrelse. Piteåfallet blev en principfråga.

Det kom en snabb reaktion från läkarförbundet som hårt kritiserade sjukvårdsstyrelsens negativa ställningstagande till läkarnas begäran. I ett uttalande den 24 jan. 1975 krävde förbundets centralstyrelse ”att ingen läkare får tvingas utföra eller medverka vid abortingrepp om han av etiska skäl hyser samvetsbetänkligheter häremot”.

I sitt beslut följde emellertid sjukvårdsstyrelsen endast socialstyrelsens tillämpningsdirektiv utfärdade i samband med den nya abortlagen. I dessa anvisningar konstateras att man ”så långt det är möjligt (bör) ta hänsyn till (sjukvårdspersonalens) intressen och förutsättningar”. Denna ståndpunkt hade redan departementschefen givit uttryck för i sitt anförande i propositionen med förslag till abortlag.

Socialutskottet

Missnöjda över sjukvårdsstyrelsens beslut drog Winroth och Burke sitt fall inför regeringsrätten. De hänvisade till riksdagens socialutskott, som i sitt betänkande (1974:21) ”förutsätter . . . att läkare och annan sjukvårdspersonal som av etiska eller religiösa skäl har svårt att acceptera abortingrepp, skall slippa delta i verksamheten härmed, varför någon författningsmässig reglering av frågan inte är påkallad” (samtidigt förutsätter utskottet att sjukvårdspersonalen ”inte skall vägra medverka då fråga är om abortingrepp som är nödvändiga för att undvika fara för moderns liv eller hälsa”; detta är en självklar förutsättning som läkarna delar). Riksdagen antog utan erinran utskottets hemställan.

Regeringsrätten lämnade besvären utan bifall med hänvisning till att det inte föreligger någon lagregel, som ger sjukvårdspersonal rätt att erhålla befrielse från abortverksamhet. Regeringsrätten hänvisade också till sjukvårdskungörelsen (1972:676) enligt vilken ansvaret för fördelningen av sjukvårdspersonalens arbete i första hand vilar på klinikchefen och inte på sjukvårdsstyrelsen. Enligt denna tolkning kunde klinikchefen frita någon från att delta i abortverksamheten. Men han måste då räkna med att handla mot socialstyrelsens direktiv. Det var ett orimligt förhållande att en klinikchef skulle behöva råka i motsättning till både sjukvårdsstyrelsen och ytterst till socialstyrelsen, i synnerhet som socialstyrelsens direktiv gjort en ensidig för att inte säga felaktig utvärdering av frågan.

Tolkningskollision

I den givna beskrivningen av händelseförloppet skymtar två olika tolkningsprinciper, som tydligen råkar i konflikt med varandra. Å ena sidan hävdar socialutskottet och läkarförbundet personalens rätt att få slippa delta i abortverksamhet med undantag av medicinskt indicerade aborter. Å andra sidan betonar departementschefen och framhöll socialstyrelsen patienternas rätt att få en begärd abort utförd. Jämkandet av dessa krav vilar på klinikchefen. Vilken princip får vika och vilken får företräde, när personalintresset och patientintresset är på kollisionskurs med varandra?

Den svåra tolkningsfrågan ledde till ett ingripande av justitieombudsmannen Bertil Wennergren. Han bad socialstyrelsen att förklara varför den i sina anvisningar förbigått socialutskottets uttalande och i stället endast använt sig av departementschefens ord i den proposition som föregick riksdagens beslut.

Socialstyrelsen contra JO

Från socialstyrelsen kom det klara besked. Styrelsen hyste uppfattningen ”att stämningen kring handläggningen av abortärendena bör avdramatiseras”, eftersom dessa bör ”betraktas som vilket annat medicinskt behandlingsärende som helst”. Denna premiss kunde bara leda till en slutsats, nämligen att det ”föreligger principiell skyldighet för sjukvårdspersonalen att även medverka i abortverksamheten, om vederbörande sjukvårdshuvudman så bestämt”. I en konfliktsituation måste ”personalintresset rimligen vika för patientintresset”.

Detta uttalande får dock inte täckning av socialutskottets uppfattning, som på nytt framfördes i ett betänkande, där socialstyrelsen ombeddes att ompröva sin ståndpunkt. JO ansluter sig otvetydigt till socialutskottets hållning. I en skrivelse den 19 jan. 1976 säger han själv att frågan bör hänvisas till lagstiftning om inte socialstyrelsen anser sig kunna ändra sitt uttalande så, att det överensstämmer med utskottets ståndpunkt (den 9 dec. 1975 hade riksdagen med stor majoritet – 211 röster mot 79 – avslagit motionen om lagstadgad rätt för personal att slippa delta i abortingrepp. Man ansåg att detta inte var något stort problem, då det ju bara inträffat 1 fall, vilket tillrättalades. Behovet att reglera detta i lagstiftning fanns således inte.)

Värderingspluralism

Nu har alltså socialstyrelsen i sitt nya cirkulär som citerades i inledningen tagit hänsyn till den häftiga kritik som riktats mot dess tidigare ståndpunkt. Enligt styrelsens ideologer tilläts åsiktsbrytningar och moralisk mångfald bara förekomma på patientsidan. På personalsidan var kontroversiella etiska värderingar tabu. Det möjligtvis kritiska förbehållet mot abortingrepp skulle kvävas av en ”avdramatiserad” vårdopinion för att ge sken av att vara enhällig. Hur kunde i ett sådant läge en läkare som vågade hävda en etisk ståndpunkt i abortfrågan slippa etiketteras som priviligierad lyxläkare? Lyxsköterska i stället för sjuksköterska?

Till yttermera visso försvårades vårdpersonalens dubiösa, dvs från socialstyrelsen avvikande moraliska, uppfattning av det faktum att samvetsfriheten i Sverige inte är grundlagsskyddad och att – som JO i sitt uttalande konstaterar – den grundlagsskyddade religionsfriheten inte kan åberopas vid vägran att medverka till abort.

Ett bättre vårdklimat

Genom sina ändrade anvisningar har socialstyrelsen onekligen skapat förutsättningar för ett bättre vårdklimat. Visserligen är kollisionsmöjligheterna inte undanröjda, men att inte kamouflera problemen och att inte okritiskt ge ena intressegruppen företräde måste uppfattas som ett framsteg.

I sina nya och förhoppningsvis definitiva direktiv förefaller socialstyrelsen ta fasta på abortlagens starkt splittrade värderingsmönster och pluralistiska innebörd. Enligt lagen kan kvinnans krav på abort tillgodoses endast då det finns läkare som är villiga att utföra den. Kvinnans rätt till abort är lika okränkbar som läkarens rätt i vissa fall att vägra. Hennes rätt att i praktiken få en abort utförd är alltså relativ, liksom läkarens rätt att vägra är begränsad, då det nämligen är fara för moderns liv.

Konsekvenser för vårdpersonalen

Även efter de ändrade praktiska direktiven kan man knappast kräva eller vänta sig en förändring av socialstyrelsens principiella syn på abortfrågan. Enligt denna syn skall en abort jämföras med annan operativ verksamhet och betraktas ”som vilket annat medicinskt behandlingsärende som helst”. I sina praktiska anvisningar accepterar emellertid socialstyrelsen, att en del av vårdpersonalen avviker från dess milt sagt starkt förenklade åsikt. Eftersom det inte finns något vetenskapligt vederhäftigt bevis mot antagandet att ett foster fr.o.m. konceptionen bör anses vara personligt mänskligt liv, måste man vid varje abortingrepp räkna med att förgripa sig på just mänskligt liv. Frågan är då den: kan den personal, som håller sig till denna uppfattning, räkna med att kunna dra personliga konsekvenser utan rädsla för diskriminering eller uppsägning? Vad har dessa personer för möjligheter att hävda sig i karriären, t.ex. läkare att få specialistutbildningstjänst i gynekologi-obstetrik? Har klinikchefen rätt att bortse från professionella meriter och i stället se till respektive persons etiska inställning? Dessa och liknande frågor blir nu aktuella efter de nya bestämmelsernas tillkomst.

Tidigare betraktade sig många som utestängda från specialiteten obstetrikgynekologi just på grund av den rådande abortsituationen. I en föredömlig beskrivning och värdering av abortsituationen framhävde docent Lars Jacobsson redan före socialstyrelsens slutreplik: ”En klart angiven rätt att slippa delta i abortverksamhet skulle också göra det lättare för personer som gärna skulle vilja arbeta inom obstetrikens och gynekologins områden, men som nu tvekar på grund av den oklarhet som råder i abortfrågan, att ändå välja denna yrkesinriktning därför att man vet att det finns utrymme för ens arbetsinsatser ändå” (Läkartidningen 1976:6, 368 f). Nu är det inte längre befogat att tveka, och man hoppas att’ mete andra kommer att utestänga dessa från specialiteten.

Det som är så lovande med dessa nya bestämmelser är, att den värderingspluralism som man tydligen vill eftersträva i det svenska samhället på denna punkt har fått stöd på papperet. Men det är nu man börjar ana problemen och svårigheterna.

Framtiden

Innan den nya abortlagen kom till hade läkare och patient samma mål: patientens bästa. I abortfrågan kan patientens bästa vara olika för läkare och patient. Denna egendomliga situation måste man acceptera och i detta läge arbeta för att läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal med en något obekväm etisk inställning ändå vill gå in i detta arbete. Värderingspluralismen innebär bl.a. att patienterna liksom personalen måste mogna i denna situation, vilket inte sker när man avskärmar en viss etisk inställning från sjukvården. Det är dags att den kritiska inställningen håller intåg i institutionerna och där får en självklar plats. Har vi svårt att acceptera detta i längden måste problemet lösas på annat sätt – t.ex. genom att man inför speciella abortavdelningar på kvinnoklinikerna – än genom att utestänga vissa läkare och annan vårdpersonal från specialiteten obstetrik-gynekologi. Detta skulle vara desto mera förvånansvärt då det råder läkarbrist inom denna specialitet.

Det stora problemet kvarstår dock: hur skall vi lyckas nedbringa antalet aborter?