Det ofödda barnets kompetens

Frågan om när människan blir människa har debatterats i alla tider. Är det vid konceptionen, när spermie och ägg förenas? Är det vid äggets implantation i livmoderslemhinnan? Är det när fostret kan betraktas som livsdugligt? Men vad menar man då med livsdugligt – är inte gränsen för det beroende av den ständiga medicinsk-tekniska utvecklingen. Lagstiftning om aborter, omhändertagandet av kvarlevorna efter aborterade foster och missfall, och principer för vården av mycket för tidigt födda barn är exempel på etiska problemområden, som hör ihop med frågan om människoblivandet.

Graviditetens längd är 40 veckor, utifrån en beräkning som utgår från första dagen från senaste menstruation. Barnet är fullgånget, dvs moget att klara livet utanför livmodern med nödvändiga funktioner som andning, näringsintag och kroppstemperatur m m, då det uppnått 37 fulla graviditetsveckor. Föds barnet tidigare under graviditeten betraktas det som för tidigt fött, eller underburet. För underburna barn föredrar man att utgå från den datering av graviditeten som görs vid ultraljudsundersökningen i graviditetsvecka 16–18, då den anses ge säkrare uppgift om graviditetens längd. Risken för en veckas feldatering före 20:e veckan beräknas till 5 %, och för två veckors feldatering till 0,5 %. Den lägsta mognadsgraden hos barn som räddats till livet med neonatal intensivvård är ca 22 veckor. Mot bakgrund av den osäkerhet som kan gälla om graviditetens längd, är det inte alltid självklart vilka medicinska insatser som ska göras när ett barn föds mycket underburet. Sedan 1975 har det årliga antalet aborter i Sverige varit ca 30 000. Enligt gällande svensk lag får abort göras på kvinnans begäran före utgången av 18.e veckan. Därefter kan abort beviljas med tillstånd av Socialstyrelsen om synnerliga skäl föreligger, men endast om fostret inte kan anses livsdugligt. Osäkerhet om graviditetens längd och den neonatal intensivvårdens landvinningar har gjort att det uppstått en ”gråzon” vad gäller när foster kan anses som livsdugligt. Detta gör det än mer nödvändigt att reflektera över synen på när ett foster blir en människa. Resonemang som utgår från etiska principer är naturligtvis nödvändiga. Dessa kan dock kompletteras med en annan ansats, som utgår från aktuell kunskap om det ofödda barnet under dess utveckling mot fullgångenhet.

Det nyfödda barnets kompetens

Synen på det nyfödda barnet har ändrats dramatiskt på senare tid. Den vanliga uppfattningen för några tiotal år sedan var att barnet inte uppfattade mycket av vad det upplevde, såg och hörde. Fortfarande på 80-talet var det inte ovanligt att nyfödda barn opererades enbart med muskelavslappnande medel, utan smärtlindring. Man uppfattade reaktioner som gråt och avvärjande rörelser mer som reflexartad respons än som verklig smärta. Det ansågs inte nödvändigt för barnet att föräldrarna var hos det på sjukhuset, utan det räckte att de kom på kortare besök. Att det nyfödda barnet skildes från sina föräldrar för vård på barnklinik var något man knappast reflekterade över. Sedan dess har synen skiftat till beundran inför den kompetens barnet har förvärvat innan födelsen. Exempel på vad vi nu vet är att barnet genast efter födelsen kan känna igen sina föräldrars röster, skilja mellan deras språk och andra språk, och komma ihåg berättelser och musik det hört i livmodern. När det nyfödda barnet läggs på moderns kropp så snart det är framfött, kan det själv orientera sig mot moderns bröst, fatta tag och suga. Det föredrar söt smak framför andra. Det söker och fokuserar moderns (och andra personers) ansikte med blicken, och efter en kort stunds erfarenhet av detta kan det imitera ansiktsuttryck. Efter att ha bekantat sig med föräldrarnas ansikten, visar det på olika sätt att det föredrar dessa framför andra. Barnet vänder sig mot röster och rör sig i takt med dem, med gester som är samordnade med rytmen i det talade språket. Om vissa störande ljud upprepas ofta, kommer barnet snart att stänga ute dessa intryck, och inte reagera, utan fortsätta att sova eller vara oberörd av det som händer om det sker när barnet är vaket. Barnet känner smärta, och om det utsätts för upprepade smärtsamma upplevelser vid t ex blodprovstagning i hälen, så lär det sig snart att försöka dra till sig foten, och försöka sparka undan handen som håller den. Med andra ord visar det nyfödda barnet att det föds som en social varelse, med minne och preferenser. Det är medvetet om andra människor, känner igen känslor hos andra, och kan påverka känslouttryck hos andra.

Ny kunskap om det för tidigt födda barnet

När utvecklas då dessa färdigheter, som visar att barnet är en verklig människa redan när det föds? Studier av för tidigt födda barn och deras beteende har bidragit till kunskapen om detta. När ny teknik gjorde det möjligt att ge nyfödda sjuka barn och för tidigt födda barn kvalificerad vård med särskilt anpassade respiratorer, infusionspumpar för näringslösning etc, började man inrätta särskilda nyföddhetsavdelningar. Miljön på dessa avdelningar hade vuxenintensivvården som förebild. Barnen låg i stora salar, utrustade med kuvöser, respiratorer och övervakningsutrustning, där ett stort antal patienter kunde övervakas effektivt av personalen. Barnen låg oftast på rygg, eftersom detta gjorde dem mer åtkomligt för vårdhandlingar. Vårdhandlingar, liksom sociala upplevelser, planerades utifrån personalens krav på effektivitet och regelbundenhet, oberoende av om barnet sov eller var vaket. Aktiviteter pågick ständigt i rummet med ljud av larm från apparatur och samtal. Lysrör gav barnen starkt ljus i ögonen dygnet runt.

Så småningom lade man märke till att barnen verkade reagera på sin miljö och sina upplevelser. Ju mer för tidigt fött barnet var, desto kraftigare reagerade det. I olika beskrivande studier registrerades vad som verkade störa barnen, och hur de visade detta. Man fann då att underburna barn fick längre perioder med sömn och djupare sömn, ju mer man dämpade belysningen. Barnen reagerade på ljud med att få mer oregelbunden andning och syresätta sig sämre; de rörde sig oroligt och hade svårt att få stopp på sina reaktioner. De hade begränsad förmåga att stänga ute upprepade störande intryck. De reagerade på ”vanlig” beröring, som vid vändning, blöjbyte och tvättning, både med ett spektrum av oroliga rörelser och sämre andning och puls, och med stressreaktioner som högre halter av cortisol, och med kraftiga svängningar i blodtrycket i hjärnan. Samma reaktioner kunde iakttas vid social beröring som när de smektes eller klappades. Samtidigt konstaterade man att även ett mycket underburet barn kunde orientera sig mot ett ansikte och fokusera och vara intresserat av att lyssna på ljudet av lugna röster. Studier av barns beteendemässiga och fysiologiska smärtreaktioner visade att de hade fullt utvecklad smärtkänsel, också när de fötts för tidigt.

Ny kunskap om det ofödda barnet

Synen på underburna barns kompetens har kompletterats av forskning om fosters beteende. Ett underburet barn är ju egentligen ett foster på fel plats (eng. displaced fetus). Kroppsställning, rörelser, hjärtverksamhet och andning hos foster har beskrivits ingående i studier gjorda med ultraljud. Utveckling av nervsystemet och relaterade funktioner har skett med andra metoder. Sammantaget har forskningen givit underlag för en tydligare bild av barnets utveckling från konceptionen fram till fullgången tid, från en liten samling av ett fåtal celler som fäster vid livmoderslemhinnan, till en medveten, kännande individ. Utvecklingen av nervsystemet är nyckeln till vad barnet gör. Nybildningen av nervceller i hjärnan sker framför allt i början av graviditeten, mest intensivt mellan vecka 10–20, och fortsätter sedan fram till beräknad födelse. Nervcellerna vandrar ut från det ställe i hjärnan de bildas till sina målområden i hjärnbarken. Organisationen av hjärnan vad gäller kontakter mellan celler och centra vidtar från omkring 8:e veckan. Huvuddelen av denna utveckling sker fram till ca vecka 28, även om den fortsätter efteråt. Ledningshastigheten i nervimpulserna ökar så småningom, och förbättras ända upp i vuxen ålder.

I den följande sammanfattningen används endast ordet barn, då utvecklingen sker kontinuerligt, oavsett om barnet är i eller utanför livmodern. Vid en graviditetslängd på 8 veckor har barnet börjat röra på sig. Det sträcker och böjer hela kroppen, kryper och kravlar. Det förflyttar sig genom att trycka huvud och fötter mot livmoderväggen. Det kan också böja och sträcka enbart armar och ben, föra handen till munnen och böja huvudet åt olika håll, öppna munnen, gäspa, hicka, och göra andningsrörelser. Perioderna med aktivitet är korta till en början, några sekunder eller minuter, men blir snart längre. Rörelserna visar en viss rytm och är ofta mer uttalade runt midnatt. Fostervattnet gör att barnet har inte tyngdlagen emot sig, utan kan rör sig med lugna, flytande rörelser, och kan kontrollera sin kroppsställning. Barnet har tidigt känsel. Sensoriska nervändar finns runt munnen i den 7:e veckan och på hela kroppen vid den 20.e veckan. Studier av barn, födda efter 25 graviditetsveckor, visar att dessa barn inte bara har smärtsinne, utan snarare är mer smärtkänsliga än mognare barn. Fostret reagerar tidigt på smärtsamma upplevelser med att grimasera och dra undan den kroppsdel som påverkas.

Vid 10–12 veckor har barnet fått mer kraft i rörelserna, och ändrar läge genom att göra kullerbytta bakåt eller rotera i sidled. Vissa barn har redan favoritställningar. Barnet använder sina händer till att hålla i sin andra hand och navelsträngen, undersöka sin kropp och omgivningen, hålla handen mot ansiktet och munnen, och suga på fingrarna. Nu syns det om barnet är höger- eller vänsterhänt. Det räcker ut tungan, letar efter något att suga på genom att röra på läpparna, suger och sväljer fostervatten.

De följande veckorna, fram till vecka 20, ökar perioderna med stillhet, och barnet har en tydligare dygnsrytm (som inte sammanfaller med klockan). Aktivitetsperioderna inträffar så småningom i intervall av 40–90 minuter. Barnet ligger ofta med händerna nära ansiktet. Vid en mognad på 20 veckor för barnet handen till ansiktet mycket ofta. (Man har räknat upp till 90 gånger i timmen.) Det visar mer avgränsade rörelser i huvud, armar och ben, och gör mer sällan rörelser som involverar hela kroppen. Livmodern, som blir allt trängre ju mer barnet växer till, hjälper barnet tillbaka till fosterställningen som viloläge (med höfter, knän och fotleder böjda och med armarna böjda och sammanförda framför kroppen). Vid mitten av graviditeten är hörseln utvecklad, även om barnet har högre trösklar för vad det uppfattar, och mammans kropp dämpar ljud utifrån. Barnet svarar på starka ljud med att röra sig och få högre puls. Däremot blir pulsen lugnare vid ljudet av tal och lugn musik. Barnet har en uppfattning om var det har sina olika kroppsdelar och om sitt läge i rummet. Smak- och luktsinnena är utvecklade. Ögonen har varit täckta av ögonlocken sedan den 10:e veckan. Ögonrörelser, tecken på vakenhet eller aktiv sömn till skillnad från djup sömn, uppträder från omkring vecka 16. Synen utvecklas i livmoderns mörker. Barn som föds för tidigt öppnar ögonen senast i 26: veckan, blinkar vid ljus och fokuserar vid ca 28 veckor. Den minnesfunktion man förknippar med förmågan att stänga ute vissa ofta förekommande stimuli har iakttagits hos barn vrån 24 veckor.

Kontinuiteten i ofödda barns utveckling

Barnet som föds underburet berövas för tidigt det stöd som livmodern ger: syre och näring, utsöndring, värme, och en mörk flexibel omgivning som stöder fosterställningen, den normala viloställningen, och ger lämpliga upplevelser av behaglig beröring och anpassade ljud. Man kan frestas att uppfatta ett litet barn utanför livmodern som en liten stackare, som bara ligger passiv och utsätts för upplevelser det inte kan påverka. Observationer av underburna barn visar dock motsatsen. En teori som försöker beskriva kontinuiteten i ofödda barns och underburna barns utveckling är den synaktiva teorin. Denna utvecklingsteori formulerades av psykologen Heidelise Als (1982), verksam vid Children’s Hospital i Boston, utifrån omfattande observationer av underburna barns reaktioner på vård, social kontakt och miljö. Teorin beskriver barnets beteenden på olika plan. Efter konceptionen börjar barnets funktioner på ett fysiologiskt plan. Ganska snart uppträder motoriska beteenden med kroppställningar och rörelser. Man kan också tidigt särskilja ett mönster av aktivitet och vila, som sedan kommer att kunna definieras som olika stadier av sömn och vakenhet. Dessutom kan man observera hur barnet reagerar på intryck från den yttre miljön, som beröring, ljud, ljus, och olika uttryck för social kontakt, och barnet visar beteende som är relaterade till uppmärksamhet och interaktion med omgivningen. När barnet upplever något kan det antingen visa att upplevelsen är av rätt sort och inträffar när det passar barnet. Då visar barnet tecken på ”närmande”, dvs det söker sig mot upplevelsen och visar att det mår bra av den. Ett exempel: Om det mycket underburna barnet är i mammas famn, denna håller det med stilla händer i ett ihopkrupet läge (fosterställning), hud mot hud intill sin kropp, är tyst och bara ser på barnet, det är tyst i rummet och belysningen dämpad, kan det lilla barnet öppna ögonen och se upp mot sin mammas ansikte.

I sin naturliga miljö, livmodern, har barnet kontroll över sin tillvaro. Om graviditeten fortskrider normalt, övergår barnet från livet inuti moderns kropp till livet nära hennes kropp efter födelsen, tillsammans med sin familj. Det är först när barnet blivit flera månader gammalt, som det är moget att klara sig helt skild från sina föräldrar. Vad det underburna barnet upplever är just att hamna för tidigt i en tillvaro, åtskild från sin mamma. Det har inte längre kontroll över sin tillvaro. Upplevelserna skiljer sig från dem som barnet skulle ha haft i livmodern. Barnet visar då tecken på ”undvikande”. Det försöker stänga ute störande intryck och dra sig undan dem, och visar tecken på stress eller känslighet. Barnet som ligger i kuvösen utan stöd för ett ihopkrupet läge, i en sal där det är mycket aktivitet och ljud, spritter till gång på gång, gör ålande rörelser med hela kroppen, sträcker ut armar och ben och blir sedan liggande med dem utsträckta. Det andas mycket oregelbundet med långa pauser mellan andetagen, och syresätter sig sämre. Barnet försöker böja armar och ben, få upp en hand mot ansiktet, gripa tag i något, och ta spjärn med fötterna mot bäddningen. Men barnets låga muskelkraft, tyngdlagen och det platta underlaget hindrar det från att lyckas. Barnet gör alltså aktiva försök – visar olika strategier – att få kontroll över sin situation. Det letar efter sådant som hjälper det att återfå känslan av hur det var i livmodern. Försöken är bara mindre tydliga och effektiva, ju mer omoget barnet är.

Ett barn som föds efter en graviditetslängd på t ex 23–24 veckor reagerar framför allt med fysiologiska signaler på att upplevelserna inte är de rätta. När sköterskan tar i barnet för att vända på det, andas barnet mer oregelbundet och spritter till. Men det gör också aktiva rörelser för att försöka komma i balans: skruvar på sig, böjer huvudet bakåt, visar diskreta försök att böja armar och ben, gör griprörelser med händerna och visar sugrörelser. Detta är bakgrunden till teorins namn, ”den synaktiva modellen”. Als menar att barnet inte ska ses som en passiv organism, utan som en aktiv individ som hela tiden medverkar i det som händer, genom att kommunicera vad det behöver hjälp med och vad det uppskattar. Förmågan till medverkan beror på mognadsgrad och medicinskt tillstånd.

Vad betyder då detta i praktiken, för personal som kommer i kontakt med underburna barn i sitt arbete, för barnens föräldrar, och för dem som kommer i kontakt med ofödda barn? Iakttagelser av vad det enskilda barnet kommunicerar ger personal på neonatalavdelningar vägledning i hur de ska handskas med barnet, och hur den fysiska miljön på salen och barnets närmiljö kan modifieras. Man ändrar sitt arbetssätt efter principer som kallas ”utvecklingsstödjande neonatalvård”. Från att ha uppfattat sin yrkesfunktion som uppgiftsbaserad, växer en medvetenhet fram om den egna professionella rollen som relationsbaserad. Vårdarbetet utvidgas till en dialog med barnet, där sköterskan/läkaren lär sig att ”lyssna till” barnets signaler och svara på ett lyhört sätt. Experimentella studier har visat att denna vårdmodell bidrar till snabbare tillfrisknande, kortare vårdtider, och bättre utveckling hos barnet vad gäller perception och beteende.

En viktig komponent i vårdarbetet är att vägleda barnets föräldrar i igenkännandet av barnets signaler på närmande och undvikande. Därigenom vinner de snabbare tillit till sin förmåga att umgås med och sköta om sitt lilla barn, även under den period då barnet kräver intensivvård. Personal som tillägnat sig detta arbetssätt har berättat att de uppfattar tecken på temperament och personlighet, även hos mycket omogna barn.

Denna artikel har inte till syfte att besvara de etiska svåra frågor som ställdes i början. Däremot kan man tolka den kunskap vi har idag om det ofödda barnet som att det är omöjligt att dra en exakt gräns för när barnet blir en människa, om man med detta menar förmågan till perception av olika sinnesintryck, aktiva meningsfulla rörelser och ett visst minne. När en kvinna börjar misstänka att hon är gravid är hon definitionsmässigt i graviditetsvecka 4–5. Om hon har haft en s k implantationsblödning börjar hon kanske inte fundera över ev. graviditet förrän flera veckor senare. Fosterrörelser känner hon inte förrän i 20:e veckan, eller omkring den 18:e veckan om det inte är första barnet. Kanske är det bl a avsaknaden av en bild av det lilla växande barnet under denna första tid i livmodern som gör det möjligt att tala om det i termer av ”utrymma graviditeten”, som om det är ett abstrakt begrepp och inte en levande varelse. Denna artikel vill inte ifrågasätta kvinnors upplevelse av utsatthet i vissa situationer och oförmåga att ta hand om ett barn, och den vånda de flesta säkert känner inför att ta ett beslut om detta. Samtidigt ger förhållandet att så många graviditeter i Sverige fortfarande avslutas med abort anledning till oro. Skulle det vara möjligt att påverka unga människors syn på sina sexuella relationer och handlingar och respekt inför sin förmåga att skapa nytt liv, om kunskapen om vem – inte vad – det ofödda barnet är blev mer spridd? Argument mot abort, som enbart bygger på filosofiskt-etiska resonemang kan ha svårare att vinna gehör, än tidig undervisning om vad man vet om det ofödda barnet. Det är lättare att ta ställning till en fråga som rör en liten person, än till ett abstrakt begrepp.

Referenser

Als H. Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and support of infant individuality. Infant Mental Health Journal 1982;3(4):229–243

Kleberg A, Hedberg Nyqvist K, Stjernqvist K, Westrup B. Utvecklingsanpassad neonatalvård. Klemed HB. Falun 1992

Lagercrantz H. Den ofödda människan. Om fostrets utveckling och omställning vid födelsen. Norstedts Förlag, Stockholm 1989