Den 22 september i år dömde Solna tingsrätt en 50-årig man till villkorligt straff för dråp i ett dödshjälpsmål. Han hade julaftonen 1987 kvävt sin medvetslösa fästmö i en säng på Karolinska sjukhuset. Hon hade en månad dessförinnan – efter många års svåra plågor till följd av en muskelsjukdom – försökt ta livet av sig. Mannen fann henne då medvetslös och tillkallade ambulans eftersom han själv inte hade släppt tron på att hon skulle tillfriskna. Vid ankomsten till sjukhuset hade hon drabbats av andnings- och hjärtstillestånd. Man återupplivade henne och vårdade henne i respirator.
Mannens beslut att beröva sin fästmö livet mognade fram när han genom samtal med personalen fick klart för sig att prognosen för hennes hälsa var hopplös oavsett vilken behandling hon fick. Sedan han hade underrättat några anhöriga till kvinnan om sina planer och fått stöd av dem drog han ur syrgasslangen som var inopererad i hennes strupe och kvävde henne.
Från rättslig till etisk prövning
Tingsrätten i Solna bedömde handlingen som dråp och inte som medhjälp till självmord vilket den åtalade yrkade. Därmed slog tingsrätten fast att mannen inte bara fullföljt kvinnans påbörjade suicidförsök utan direkt och avsiktligt förorsakat hennes död. Det förelåg emellertid förmildrande omständigheter. Han utförde handlingen utan ont uppsåt, i samförstånd med kvinnans anhöriga och i överensstämmelse med hennes egen önskan. Hon hade på ett kassettband som den åtalade fann efter hennes död redogjort för sina plågor och sin längtan att dö. Hon sade att om hennes fästman hjälpte henne att dö så skulle han utföra en stor kärleksgärning som rätten inte skulle bestraffa utan i stället respektera. Dessa omständigheter bidrog till att tingsrätten utdömde villkorlig dom för dråp.
Många inom läkarkåren och bland allmänheten har uppfattat straffpåföljden i det aktuella dödshjälpsmålet som mild i förhållande till brottsrubriceringen. Man erinrar sig Hedeby-målet för snart tio år sedan, då Stockholms tingsrätt dömde Berit Hedeby för dråp till åtta månaders fängelse och Svea hovrätt efter överklagande höjde straffet till ett år vilket fastställdes av Högsta domstolen.
Det är inte vår uppgift att undersöka, om rättssamhället håller på att acceptera aktiv dödshjälp. Den aktuella domen tvingar oss knappast att dra denna slutsats. Tingsrättens dom var fällande. Det som motiverat tingsrätten att döma till villkorlig dom var de speciella omständigheterna i det enskilda fallet. Man kan därför inte ta domslutet till intäkt för att någon förändring av påföljdspraxis har inträffat (jfr Läkartidningen 88 nr 40 s 3231 och 3297 f). Denna uppfattning delas dock inte av Elizabeth Gustafsson, ordförande i De handikappades riksförbunds ungdomsförbund. Hon menar att den villkorliga domen skapar otrygghet och rädsla hos människor med obotliga sjukdomar. Påtryckningar på enskilda personer med funktionshinder att de själva skall be om dödshjälp kan försvaga deras beredskap att acceptera sitt tillstånd (DN 88-09-23). Många torde hålla med henne om att man borde uppfatta domen som en väckarklocka som påminner det glömska samhället om det skadade livets omistliga människovärde.
Patienten som övervärdens offer
Hur man än bedömer det rättsliga läget återstår frågan, varför en människa med hopplös prognos vill be om aktiv dödshjälp. Man undrar om livet alltid måste förlängas till varje pris. Att utsättas för övervård medför risk att både patienter, anhöriga och en del av vårdpersonalen ser aktiv dödshjälp som den bästa utvägen. Att i stället trappa ner livsuppehållande behandling till medmänsklig omvårdnad kan mycket väl minska detta hot. När vårdgivaren klamrar sig fast vid maximalt upptrappade behandlingsformer väcks patientens rädsla att bli fjättrad i en meningslös tillvaro.
Den svårt sjuka patienten och/eller anhöriga kan i detta läge överväga aktiv dödshjälp som enda sättet att bryta behandlingstvånget.
Vid rättegången i Solna vittnade en neurolog om att kvinnan efter ett andnings- och hjärtstillestånd på tre till fyra minuter vid intagningen och en månadslång medvetslöshet hade en utomordentligt dålig prognos. Sannolikt skulle hon ha avlidit inom sex månader. Hon skulle aldrig mer bli kontaktbar. Visserligen var kvinnan inte hjärndöd men hon led inte heller. Helt bortsett från ett bortglömt brev i vilket kvinnan strax före sitt suicidförsök vädjar till ”läkaren” att se till att hon var ”ordentligt död” är det helt obegripligt varför inte de vårdansvariga sökt de närmast anhörigas samtycke att avbryta en fortsatt livsuppehållande behandling som hade blivit meningslös. Nu fick i stället mannen skrida till verket. Sjukvården hade för hans fästmö gillrat en fålla som han trodde han bara genom aktiv dödshjälp kunde befria henne från.
Det finns nog anledning att fundera över om man inte bör se över en vårdideologi som betraktar maximalt upptrappad behandling av patienter med utsiktslös prognos som nödvändig. Detta kan leda till eller förstärka önskan om aktiv dödshjälp. Men eftersom sjukvården fortfarande ofta inte kan tillåta en nedtrappad behandling förvandlas önskan till en vädjan om hjälp att få dö. Om alternativet till övervården dvs. till fortsatt livsförlängande behandling inte får vara aktiv dödshjälp då måste de vårdansvariga mer konsekvent än hittills ta fram de kriterier som berättigar dem att avbryta en behandling som inte längre gagnar patienten. Dessa kriterier finns men man tvekar (av rädslan för vad?) att använda dem.
Smärta och skuldkänslor
Det finns tveklöst många andra skäl som får en svårt plågad människa att önska sig döden. Många
patienter med kronisk smärta vill dö för att slippa bära bördan av sin ofta obotliga och icke-behandlingsbara sjukdom. Inte ens landets alltför få smärtläkare kan alltid ge effektiv medicinsk behandling. Man kan oftast lindra men långtifrån stilla all fysisk smärta, helt bortsett från psykisk smärta som kanske inte sällan är mer outhärdlig än fysisk smärta.
För många smärtpatienter är det inte de outhärdliga smärtorna i sig som väcker önskan att dö. Orsaken är i stället snarare sociokulturell än medicinsk: många har svårt att stå ut med den ångest och det inre avståndstagande som deras tillstånd kan väcka hos personer i deras omgivning. De önskar dö för att slippa belasta anhöriga och vänner med dåligt samvete och skuldkänslor för deras skull. De önskar dö för att slippa sprida panik och vanmakt från sin sjukhussäng eller sin undanskymda ensamhet. Kan man inte ofta tolka vädjan om hjälp att dö som vädjan om närhet och om hjälp att stå ut att leva?
Kvinnan i Solna-målet klandrar (på bandupptagningar hon lämnat efter sig) samhället för bristande stöd. Hon säger sig vara mycket deprimerad och vill hellre dö än leva ett ovärdigt och meningslöst liv. Vem definierar livets mening respektive meningslöshet? Det är nog svårt att leva i ett socialt och kulturellt sammanhang som helst vill gömma undan människor som drabbats av lidande och utseendemässig förändring. Om döendet trots nertrappad behandling drar ut på tiden skall man ingripa aktivt, givetvis med barmhärtighet som motiv och moralisk täckmantel. En sådan inställning är ohållbar och ovärdig vår människosyn och värdetradition som hävdar varje persons omistliga värde. Bakom påståendet att bistå människor som bär på ett ”meningslöst lidande” med aktiv dödshjälp motiverad av barmhärtighet ligger ofta en i själva verket obarmhärtig och cynisk människosyn på lur som inte tål hela verkligheten. Man vill förtränga eller dölja människans fysiska och psykiska nedbrytning.
I stället är det först insikten om vår gemensamma begränsning, vår sårbarhet och dödlighet, som låter oss framstå som medmänskliga mot varandra.