Fosterliv – fakta och värderingar

Det är en allmänt vedertagen uppfattning att rätten till liv och personlig integritet hör till människans okränkbara rättigheter. Övertygelsen om varje människas värde och värdighet oberoende av hennes intellektuella duglighet och prestationsförmåga är grundläggande för den västerländska kulturen. Det är knappast någon som ifrågasätter eller anfäktar den principiella grundvärderingen att rätten till liv tillkommer människan under hela tiden för hennes individuella utveckling. Det är inte grundvärderingen som är problematisk, utan faktafrågan när den individuella mänskliga existensen tar sin början.

Frågeställningen har under senare tid på nytt aktualiserats genom snabba framsteg och en ökad aktivitet inom den kliniska genetiken. Det har blivit möjligt att genom prenatal diagnostik spåra en rad allvarliga genetiska missbildningar relativt tidigt under fosterlivet. Den här artikelns målsättning är dels att belysa faktafrågan och lägga fram aktuella biologiska och embryologiska landvinningar, dels att mot bakgrunden av faktamaterialet ta upp värderingsfrågan dvs. den etiska bedömningen av ingrepp i fostrets liv.

1. Konception och mänskligt liv

Det är knappast någon som i dag längre tvivlar på att det föreligger artspecifikt mänskligt liv från första början av konceptionen. Artspecifikt mänskligt liv innebär att ett nytt mänskligt liv tänds. En ännu inte utvecklad men obestridligen mänsklig varelse tar sin början: Den nya varelsen har själv en mänsklig natur, den tillhör människosläktet. Den befruktade äggcellen (zygoten) skiljer sig från de ursprungliga spermie- och äggcellerna. Föreningen av faderns och moderns arvsanlag skapar det genetiska program som konstituerar det nya livet med alla de särskilda förutsättningar som är dess egna och ej tillkommer något annat liv. På så sätt är själva befruktningen fundamentet för tillkomsten av en ny människa.

I zygotens genetiska information ligger ramarna för hela den fortsatta biologiska utvecklingen. Genom sin specifika arvsutrustning har cellen en genetiskt säregen prägel från början. Zygotens kromosomuppsättning är en gång för alla fastlagd med hänsyn till både antalet, utformningen och de biokemiska verkningarna. Det finns biologiskt sett inget för-mänskligt stadium.

Historisk kontrovers

Den senaste tiden har frågan dykt upp, om alla artspecifika egenskaper som konstituerar det individuella livet är givna i och med det genetiska informationsmaterialet. Behöver de från början givna egenskaperna bara utvecklas, eller uppstår individen – och därmed det grundläggande kriteriet för personblivandet – genom en omvandlingsprocess som inte är given vid konceptionen?

I själva verket är diskussionen om förhållandet mellan zygotens ursprungliga anlag och den fortsatta embryonala utvecklingen nästan lika gammal som den västerländska kulturen. Aristoteles företrädde uppfattningen att det manliga embryot får sin själ (dvs. den andliga princip som informerar det biologiska substratet och konstituerar människan som person) först 40 dagar efter befruktningen, medan kvinnliga embryon får vänta 80-90 dagar förrän de tar steget till mänsklig existens.

Under medeltiden stod striden mellan Albertus Magnus som ansåg att embryot besjälas i och med uppkomsten av sitt eget liv dvs. vid befruktningen (animatio simultanea) och hans elev Thomas av Aquino, som framhöll att den embryonala utvecklingsprocessen rymmer tre faser, nämligen den vegetativa, sensitiva och rationala (animatio successiva). Processen leder i och med den sista fasen under graviditetens andra månad till det spirande livets personblivande. Faserna följer på varandra. Den senare fasen övertar den förras funktion. Positionerna förfäktades inte på biologiska eller medicinska utan på filosofiska grunder och har fördenskull närmast historiskt intresse.

Dagens forskningsläge

Diskussionen i vår egen tid förs inte i första hand på filosofiska eller teologiska premisser, utan snarare på grundval av nya biologiska och embryologiska insikter. Frågan uppstår om embryot och fostret bara kan genomföra det program som de genetiska egenskaperna medger. Är embryot låst i ett oföränderligt förlopp?

Faktum är att den genetiska programmeringen inte betingar en blind fortsatt utveckling. Beroende på t.ex. den livsmiljö som påverkar fostret både innanför och utanför livmoderväggen tillåter den genetiska grundstrukturen flera möjligheter till en individs biologiska differentiering (t.ex. förgreningen av nervutskott i hjärnan hos en individ såsom resultatet av ett samspel mellan genetisk förutsättning och biologiska miljöfaktorer). Ju längre individens historia fortskrider desto mer avgränsar och preciserar den det ursprungligen ”pluriforma” genetiska informationsmönstret. Det påbörjade livet rymmer ramar för biologisk variation där även tysta och dolda regioner i anlagen kan utbildas. Embryots och fostrets utveckling sker inom gränserna för det genetiska programmet men med tilltagande konkretisering och individuation.

Individualitet är – som biologerna uttrycker sig (Hinrichsen 224 f.) – en förknippning av preformation dvs. det givna genetiska programmet med epigenes dvs. den fortsatta organformation som medför det ursprungliga programmets omvandlingsprocess i individualiserande syfte.

Utvecklingen som sker från konceptionen till nidationen (dvs. från befruktningen till embryots sammanväxande med livmoderväggen) har inom ramen för vår frågeställning bara teoretiskt intresse (däremot är den självfallet relevant för diskussionen kring nidationshämmande spiraler). Några få dagar efter nidationen börjar utformningen av huvudansatsen. Tre veckor därefter är hjärnan till huvudbeståndsdelar utvecklad i sin grundstruktur som sedan åtföljs av en ”pålagring av hjärnbarkens olika lager och inbördes kontrollsystem. (Denna) utveckling avslutas inte förrän långt efter födelsen” (Löfström 119). De flesta av kroppens övriga organ är till sina huvuddelar utvecklade två månader efter befruktningen då övergången från embryo till foster äger rum.

Genom flera utvecklingssteg förmår således ”zygoten på grundval av det genetiska programmet, i samspel med sin livsmiljö, förverkliga sina anlag till ett komplext och enhetligt system med tilltagande mångfald” (Hinrichsen 229). Sammanflätningen av preformerat program och epigenetisk öppenhet är utmärkande för det spirande livets individuella prägel.

Den biologiska forskningen får delvis – kanske något oväntat – stöd av den senaste tidens framsteg inom den kliniska genetiken. I och med möjligheten att fastställa och förhoppningsvis även behandla sjukdomar hos foster i framtiden kan den prenatala diagnostiken komma att påverka den allmänna opinionen i den riktningen, att fostret redan i mycket tidiga utvecklingsfaser måste anses äga självständigt individuellt liv.

Individualitet och personalitet

En detaljerad diskussion av personbegreppet skulle spränga gränserna för den här artikelns målsättning. Frågan kan endast beröras. Ordet person är närmast en filosofisk term och avser individens egentliga eller ”sanna” väsen som är en enhet mellan kropp, ande och själ (och möjligtvis fler element eller skikt), som tillsammans utgör den mänskliga personens komplexitet. Enligt Thomas av Aquino är människan en ”sammansatt substans”, hon är ”ande i kroppen”, eller – för att säga samma sak med andra ord – hon är ett system av process- och energimönster, ordnade kring och styrda av ett centrum, en andlig kärna.

Biologins och embryologins landvinningar berikar och hjälper till att precisera filosofins traditionella personbegrepp. Personbegreppet är visserligen inte givet i och med den biologiska beskrivningen av empiriska fakta. Men filosofins personbegrepp bygger på biologins insikter och förutsätter m.a.o. individualitet.

Som vi redan konstaterat innebär individualitet enligt biologiskt synsätt ett samspel mellan den preformerade genetiska ”grundplåten” och den epigenetiska utvecklingen. Om man under nämnda premisser vågade sig på en översättning av biologernas uttryckssätt till ett filosofiskt språkmönster, skulle man i analogi med biologins beskrivning av individualitet kunna säga att människan är person från början och mer och mer blir person. Som person är hon just en kombination av given upprinnelse och fortsatt tillblivelse, av tillkomst och framsteg, av programmering och utveckling, av ingress och process. Människan är mer än en kromosomuppsättning i funktion, hon är mer än programmerad natur. Inom västerlandets kulturtradition har detta ”mer” tolkats som gränsöverskridande eller transcendental förmåga. Personbegreppet rymmer både bundenheten till biologiska lagar och gränslös öppenhet. Här öppnar sig ett stort fält för en fördjupad tvärvetenskaplig dialog.

2. Etiska synpunkter

Det framlagda biologiska faktamaterialet utgör grundvalen för den etiska bedömningen. Som individ är människan från början av konceptionen och under hela den fortsatta utvecklingsprocessen ett rättssubjekt som bör skyddas. Som rättssubjekt äger hon en okränkbar rätt till liv. I själva verket är människans liv det mest fundamentala värdet i varje kultursamhälle (ett värde som givetvis i sin tur inte kan existera utan den tillhörande natur- och livsmiljön).

Som okränkbart rättssubjekt äger människan samma värde före och efter födelsen. Den avsiktligt framkallade förintelsen innebär en etiskt ohållbar kränkning av ett oantastligt rättssubjekt och bör därför avvisas. Denna allmänna pliktetiska norm möter emellertid både en teoretisk invändning och en konkret inskränkning.

Invändningen

En invändning har rests från såväl embryologiskt (Ruff) som etiskt (Boeckle 190) håll. Den formuleras så, att människan som rättssubjekt måste vara urskiljbar och därför individuell, och att denna definitiva individualitet först är säkrad vid nidationen då tvillingbildning inte längre är möjlig. Dessutom betonas det från samma håll att uppskattningsvis hälften av alla zygoter stöts bort genom spontan abort under dess ca tio första dagar mellan konception och nidation.

Svaret är att zygotens epigenetiska aktivitet visserligen ännu är återhållsam och knappast märkbar under de första dagarna. Men det preformerade artspecifika mänskliga livet existerar från början och är redan som sådant ett oantastligt rättssubjekt. Zygotens hypotetiska delbarhet till två eller fler mänskliga individer utgör knappast en tillräcklig bedömningsgrund som är ägnad att rubba den allmänna rättsskyddsnormen. Zygoten har oanfäktbart mänskligt liv och är som sådan individualitet i vardande. Den har på sin vandring till implanationen i livmodersslemhinnan lika oantastlig rätt till liv som den fastvuxna definitiva individen.

De många spontana ”naturliga” aborterna under graviditetens första fas kan knappast tjäna som stöd för uppfattningen att individuellt mänskligt liv då ännu inte föreligger, och att nidationshämmande ingrepp därför skulle vara etiskt legitima. Detta skulle i klartext betyda att människan är moraliskt berättigad att göra det som naturen gör – en grotesk slutsats med tanke på helt andra former för förintelse på naturlig väg. Redan antydan om en analys visar att denna argumentationstyp är ohållbar. Nidationen är ett biologiskt faktum som inte erbjuder någon etisk legitimationsbas för ingrepp.

Det finns svårligen hållbara argument mot denna bedömning. Självfallet är individualitet konstitutiv för personbegreppet, men konstitutivt för båda begrepp är att det rör sig om mänskligt liv. Och det är det som skall skyddas. Boeckle själv medger att konceptionen konstituerar det nya mänskliga livet som rättssubjekt (men han hävdar – vilket vi inte skall ta ställning till här – att användandet av nidationshämmande spiraler är etiskt mindre anfäktbart än provocerad abort).

Inskränkningen

Den framlagda pliktetiska normen möter en allvarlig inskränkning som med större intresse och möda än vad hittills skett borde diskuteras i den pågående debatten. Som vi konstaterat är människolivet det mest fundamentala värde som samhället skall slå vakt om. Det är emellertid inte ett absolut värde eller det absolut högsta värdet. Man kan nämligen inte påstå att det individuella livets värde bevisligen aldrig kan konkurrera med ett ännu viktigare eller minst lika viktigt värde. I vårt sammanhang rör det sig konkret om den gränssituation som föreligger när fostrets liv konkurrerar med moderns liv och hälsa. Här möter vi ett moraliskt dilemma och därmed ett etiskt problem.

För att förtydliga frågeställningen kan vi anföra parallella eller analoga etiska modellfall där mänskliga liv råkar på kollisionskurs med varandra.

Får man döda en angripare om det står fast, att han ämnar döda själv och om man på inget annat sätt än genom att döda honom kan hindra honom från att utföra sina planer? Vilket liv har företräde, angriparens eller den angripnes liv? Eller: Skall en mor som upptäcker att hennes son begått landsförräderi avslöja honom för polisen? Väger föräldrakärleken tyngre än kärleken till det egna landet? Vidare är prioriteringsproblemen inom sjukvården väl kända. Inom sjukvården föreligger ofta ställningstaganden av typen ”två patienter, men bara en dialysapparat: den ena patienten är en ung flerbarnsmor, den andre är en cancersjuk änkling”. Vilket värde har företräde?

Erfarenheten visar att många människor står i valet och kvalet mellan att ta emot ett nytt mänskligt liv och att avvisa det. Gällande abortlagstiftning ”underlättar” valet resp. försvårar ett genomtänkt ställningstagande genom att den avlägsnat möjliga moraliska spärrar och betänkligheter mot abort. Det som rättsligt är legitimt har en tendens att åsidosätta och avväpna det moraliska motståndet.

Man skall dock medge att de flesta som står i abortsituationen antagligen inte söker utföra abort av ren bekvämlighet. Även om de inte i en allvarlig etisk reflektion prövar och om möjligt omprövar prioriteterna så står de i en värdekonflikt: av någon anledning är barnet inte önskat. Förmodligen anser de flesta som gör abort att de därmed säkerställer ett i förhållande till fostrets liv viktigare värde när dessa båda värden kolliderar med varandra.

Abort brukar vara resultatet av en värdeprioritering och inte en handling som styrs av ”lägre” och moraliskt förkastliga motiv såsom hat, skadeglädje eller svartsjuka. Visserligen är prioriteringen oftast ytlig och felaktig (även om man skall medge att man oftast inte känner till människornas innersta subjektiva motiv), men den kan bara i extrema fall sättas i linje med mord. Detta måste betonas med tanke på aborter på grundval av den medicinskt-psykiatriska indikationen.

Samtidigt innebär abort utsläckande av mänskligt liv och är som sådant etiskt oacceptabelt. En sanering av situationen är inte att vänta av lagstiftningen. Det är en oumbärlig uppgift för den etiska reflexionen att i samarbete med vårdinstanserna väga liv mot liv. Självfallet föreligger då en gränssituation. I vanliga fall står presumtionen för livet, vilket är liktydigt med att det råder en primafacie skyldighet att bevara och utveckla det spirande livet. Skyldigheten är dock villkorlig, beroende nämligen på förenligheten mellan moderns och fostrets liv.

För att ringa in den springande punkten bör i en gränssituation – då liv står mot liv – moderns liv vägas mot fostrets liv. Barnets rätt till liv kolliderar då med moderns rätt till liv. I ett sådant nödfall bör moderns säkrare liv ha företräde framför fostrets mindre säkra liv. En abort på grundval av den medicinska indikationen kan vara både motiverad och i vissa fall påkallad.

3. Den psykiatriska indikationen

Det förefaller att gränssituationen som är i behov av en väl grundad värdeprioritering är särskilt akut när det är frågan om genetiskt skadade foster. Inom detta specifikt begränsade område ökar sannolikt kollisionsfrekvensen. Vi antar att en gravid kvinna som gått igenom någon form av prenatal diagnostik får besked om att barnet hon väntar är missbildat. Därmed kan ett moraliskt akut läge uppstå.

Akut värdekonflikt

Man bör inte utesluta möjligheten att kollisionskriteriet spränger ramen för den strikt medicinskt-somatiska indikationen, dvs. indikationen på grundval av moderns fysiska insufficiens. Snarare bör det utvidgas till och omfatta även den medicinskt-psykiatriska indikationen i vissa särskilt betungande fall. Sådana konfliktsituationer uppstår när t.ex. klara symtom på moderns psykiska insufficiens föreligger.

Frågan är inte, om fostret skall avlivas för att bespara det en trist tillvaro i framtiden. Det går nämligen knappast att inse, varför ett genetiskt skadat barn för sin egen framtids skull skall få berövas livet före men inte efter födelsen. En moraliskt allvarlig konflikt uppstår först när påfrestningen blir övermäktig: fostrets rätt till liv strider mot moderns rätt till fysisk och psykisk hälsa, dvs. i de fall då modern är oförmögen att mänskligt bära och uthärda konflikten. I så fall står inte liv mot liv i den traditionella bemärkelsen, utan fostrets (principiellt skyddsvärda) liv mot moderns avsevärt nedsatta fysiska och psykiska förmåga att ta emot det skadade barnet (vi bortser här från psykiska följdverkningar efter en provocerad abort, jfr Bischofberger-Fagerberg 86 f.).

Som framgår av resonemanget råder det ett särskilt förhållande mellan (den blivande) modern och fostret. Man kan emellertid inte utesluta fall av grav psykisk insufficiens hos fostrets fader resp. den drabbade familjen. Även dessa konfliktfall bör ingå i värdeprioriteringen.

Bedömningsinstansen

Det är ofta ytterst svårt att bedöma när moderns/familjens bristande mottagningsförmåga slår om till klar psykisk insufficiens som etiskt legitimerar ett ingrepp.

Det är uppenbart att den somatiska indikationen är lättare att diagnostisera än den psykiatriska. All tillgänglig statistik visar dessutom att aborter som utförs på psykiatrisk indikation snabbt ökar i förhållande till somatiskt indicerade aborter (Krischek). I ett samhälle med fri abort (där psykiatrisk expertis inte behöver anlitas) torde en etisk prövning och avvägning bli ännu svårare. Att grunda avgörandet på helt säkra kriterier låter sig knappast göras i alla fall.

Enligt gällande svensk lagstiftning är det kvinnan ensam som träffar avgörandet. Men även om man får räkna med hjälp och stöd från kvalificerad genetisk rådgivning – som ju inte har till uppgift att frånhända kvinnan ett eget personligt ställningstagande – återstår frågan, om den mänskliga gemenskapens mest fundamentala värde får göras till föremål för en enda människas avgörande.

Den gravida kvinnan som gör avvägningen måste sätta värnandet om fostrets rätt till liv framför sin rätt till självbestämmande. Hennes frihet är redan från början beskuren av andra omständigheter, relationer och ansvarsområden. Ur frihetsbegreppet kan man inte härleda rätten att misshandla barn. Lika litet legitimerar frihetsbegreppet ingrepp mot ofödda barn.

I tvivelsfall har alltid livet, även det genetiskt skadade, företräde. Motsatsen bör etiskt legitimeras i en beslutsprocess med flera personer inblandade. Att konstatera kollisionskriteriet får inte överlämnas åt ett möjligtvis godtyckligt råd resp. beslut av en enda person.

Självfallet är ofta spontana impulser och psykologiska motiv med i spelet. De får inte viftas bort. Men en plausibel etisk argumentation kan inte sträcka sig längre än till den framlagda medicinska indikationen. Bara på det viset garanteras den rätt till liv som varje människa får göra anspråk på.

I den framförda värdeprioriteringen borde oftare än vad som sker adoptionsmöjligheten ingå. Varför nämns så sällan den möjliga utvägen att föda och sedan adoptera bort barnet som en chans att lösa både moderns psykisktsociala dilemma och barnets rätt till liv? Utan denna möjlighet skulle en etiskt motiverad abortrestriktion verka upprörande hjärtlös mot såväl barnet som mot mången ensam och psykiskt utslagen mor. Orsaken till att det är så svårt att av psykologiska och andra skäl adoptera bort ett oönskat barn är väl känd: modern måste skyddas från möjligheten av att bli känslomässigt bunden till ett barn som hon känner sig tvingad att lämna ifrån sig vid födelsen. Men om hon då trots allt bestämmer sig för att behålla barnet och får hjälp därtill? Denna möjlighet måste diskuteras som ett humant alternativ till en abortlagstiftning som ignorerar personlighetens djupa ambivalens mellan hat och kärlek inför det ofödda barnet som upplevs som en potentiell inkräktare.

4. En slutreflektion

Under senare tid har många människor som befarar att deras barn är genetiskt skadat börjat vända stora förhoppningar till den kliniska genetiken. De påminns alltmer om att de lever i ett samhälle som i många avseenden är byggt på styrning och kontroll. Denna typ av samhälle har en outtalad men märkbar tendens att uppamma en människosyn och ett värderingsmönster där skadade eller avvikande människor har svårt att finna sig tillrätta. Enligt gällande normsystem är dessa människor en felkonstruktion som skall revideras och korrigeras.

Framsteg inom vetenskaplig verksamhet och praktisk sjukvård väcker höga förväntningar som går ut på att befrielsen från ”det onda” dvs. från skador och sjukdomar ligger inom vetenskapens räckhåll; sjuka människor kan botas – eller rationaliseras bort. Vetenskapliga framsteg väntas av många skapa ett hälsans och välmåendets samhälle, bara det finns tillräckligt mycket pengar, experter och laboratorier.

Det skulle vara en befängd reaktion om man på grundval av nämnda risker förkastade den prenatala diagnostiken, som primärt bevisligen står i livets tjänst. Men då bör man samtidigt komma ihåg att man inte kan skaffa grundmodellen av den skadade och sårbara människan ur världen. Sjukdomar och lidande utövar en väsentlig funktion i livet. Tekniska problemlösningar är inte adekvata svar på icke-tekniska problem. Motståndarna mot samhällets genetiska kontroll framhåller på goda grunder att den genetiska variationsbredden – som alltid också rymmer läderat genetiskt material med risk till missbildningar – utgör en förutsättning för utveckling och framsteg (genetic variability represents evolutionary capability, Lappe 354).

Litteratur:

K. Hinrichsen, Embryologische Aspekte eines Schwangerschaftsabbruchs, i Theol. prakt. Quartalschrift. Linz 1972.

A. Löfström, Människovärde, ESP och hjärnans utveckling, Signum, 1979 s. 119 f.

F. Boeckle, Die Schutzpflicht gegenäber dem menschlichen Leben, i D. Hofmann (utg.), Schwangerschaftsunderbrechung, Frankfurt am Main 1974.

M. Lappe, Moral Obligations and the Fallacies of Genetic Control, i A. Shannon, Bioethics, New York 1976.