Smer synliggör abortens etiska konflikt

I augusti 2017 sätter en barnläkare, efter att ha blivit ditkallad av en barnmorska, in livräddande åtgärder för ett barn som visar tydliga livstecken efter en sen abort. Händelsen väcker såväl positiva som negativa reaktioner både i massmedier och i medicinska debatter. Den leder också till att Statens medicinsk-etiska råd (Smer) inleder en utredning.

Utredningen handlar inte om den så kal­lade aborträtten i sig, som man vill bevara oförändrad, utan om praxis vid sen abort (graviditetsvecka 18–21) och framför allt när abortgränsen tangerar den gräns där ett foster bedöms som livsdugligt med tillgängliga medicinska och tekniska hjälpmedel. Gränsen för livsduglighet hamnar allt tidigare i graviditeten, eftersom vården av för tidigt födda barn ständigt förbättras. Vid en sen abort kan mamman föda fram ett oförväntat livsdugligt barn, vars människovärde och rätt till liv bedöms på helt andra grunder än ett önskat barn som föds i samma graviditetsvecka.

Sena aborter och för tidigt födda barn

Av 36 000–38 000 årliga aborter i Sverige är 350–450 sena aborter. Sena aborter kräver särskilt tillstånd från Rättsliga rådet som är knutet till Socialstyrelsen. Ansökningar om sen abort ska kunna styrka att det föreligger synnerligen allvarliga skäl såsom allvarlig fosterskada, allvarlig kroppslig eller psykisk sjukdom hos mamman alternativt betydande sociala skäl.

Enligt abortlagen får inte livsdugliga foster aborteras, men det är en osäker bedömning i varje enskilt fall. Det förekommer att aborterade foster bedöms som livsdugliga efter framfödandet. Ett foster som framföds levande och livsdugligt betecknas som ett barn och innehar därmed samma rättigheter som alla andra barn, däribland rätt till liv. Men ett barn som framföds levande och livsdugligt efter en abort ger upphov till en moralisk konflikt mellan olika intressen – barnets intresse av att leva och mammans intresse att av olika skäl inte låta barnet leva.

Hantering av den moraliska konflikten

Smer har i sin utredning identifierat tre olika åtgärder som skulle leda till undvikande av den moraliska konflikt som uppstår vid abort av ett oförväntat livsdugligt barn: undvik sena aborter genom tidig foster­diagnostik, se över livsduglighetsbegreppet i abortlagen samt att inför feticid vid sena aborter, vilket förekommer i ett flertal länder. Feticid innebär att döda fostret inuti livmodern med hjälp av kaliumklorid eller lidokain injicerat i hjärtat eller navelsträngen alternativt digoxin i fostret eller i fostervattnet. Dessa åtgärder leder till ett hjärtstillestånd hos fostret.

Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) har propagerat för två parallella ”spår” i kvinnosjukvården – ett för de fall då kvinnan vill föda ett barn och låta det leva, ett då kvinnan inte vill att barnet som föds och eventuellt visar klara livstecken ska få fortsätta leva. Fokus har lagts på kvinnans självbestämmande, och detta skulle på så sätt alltid väga över barnets skyddsvärde. SFOG har velat undvika att kalla ett barn som framföds genom abort ”barn”, just för att psykologiskt undvika den moraliska konflikten (även om den finns där). När barnet föds fram levande av en mamma som vill ha barnet kallas barnet för ett barn. När barnet föds fram levande av en mamma som inte vill ha barnet och inte vill att det ska överleva, betraktar man det som ett aborterat foster, även om fostret bedöms som livsdugligt vid födseln och därmed i såväl etisk som juridisk mening är ett barn.

Människovärdesprincipen och barnens rättigheter

Smer ser en problematik i ”dubbelspårprocessen”, eftersom det ur människovärdessynpunkt inte finns någon skillnad mellan ett ”foster” som visar livstecken efter en sen abort och ett extremt för tidigt fött barn. I det ena fallet är praxis att man låter fostret/barnet dö efter insättande av ”god palliativ vård” (dvs. symtomlindrande behandling för att göra döendet smärtfritt i medicinsk mening), i det andra är praxis att man efter bedömning av barnets livsduglighet insätter livsuppehållande behandling.

Denna åtskillnad är moraliskt oacceptabel, eftersom den innebär att man tummar på människovärdesprincipen och principen att lika ska behandlas lika – alla levande framfödda barn har samma människovärde och därmed samma grundläggande rätt till liv. Om vi bortser från denna princip, så hamnar vi i ett moraliskt träsk, där enskilda personers subjektiva värderingar får styra om ett barn ska få överleva eller lämnas att dö. Enligt den vanligaste tolkningen av den rätt till liv som formuleras i Barnkonventionen kan denna bara överträdas om man bedömer att det inte ligger i barnets eget intresse att överleva, kanske på grund av kort återstående livstid förknippad med stort lidande. Samma resonemang ser vi även för vuxna patienter, där kort överlevnad på grund av multipla sjukdomar och brist på chanser till varaktig förbättring kan utgöra en grund för att avstå från eller avbryta livsuppehållande behandling.

Vid en sen abort där fostret bedöms vara livsdugligt skulle man alltså enligt denna princip bortse från mammans självbestämmande och bara se till barnets intresse. Om man bedömer att det ligger i barnets intresse att få livsuppehållande behandling, så bör man sätta in den. Föräldrarna får då, i likhet med andra behandlingssituationer, vara ställföreträdande beslutsfattare som endast beslutar i enlighet med barnets bästa.

Vem avgör barnets intresse?

Men vad ligger då i barnets intresse? Det finns stora skillnader mellan extremt för tidigt födda respektive aborterade barn. I det första fallet förbereder man för förlossningen med hjälp av läkemedel som ska förhindra komplikationer på kort och lång sikt. Det finns också en beredskap när det gäller insättande av livsuppehållande behandling direkt efter födseln. När det gäller aborterade barn sker ibland aborten på grund av fosterskada, men därutöver ger man potentiellt skadliga läkemedel som provocerar aborten, och det finns ingen beredskap för direkt påbörjande av livsuppehållande åtgärder. I ”abortspåret” skulle barnets fortsatta liv hänga på att de närvarande – barnmorska samt eventuellt obstetriker – kallar på en barnläkare som får bedöma om man bör inleda respektive avstå från livsuppehållande åtgärder. Man har även vägt in aspekter såsom att barnets överlevnad beror på hur önskat det är, vilket man då lägger i den vågskål som avgör att barnet borde (få) dö. Man glömmer att barnets så kallade ”intresse” att få dö (på grund av skador vid aborten samt att det inte är önskat av föräldrarna) egentligen helt avgörs av andras beslut och intressen. Det är som att anse att det ligger i offrets eget intresse att få dö efter ett misslyckat mordförsök, där offret har skadats svårt och där det finns personer som inte önskar att offret överlever. Detta framstår som tydligast i de fall då det inte förelåg någon fosterskada före aborten som skulle föranleda lägre överlevnad eller uttalat lidande för barnet.

Förslaget om feticid

Grundtanken hos Smer är enkel: den praxis med två parallella spår som förespråkas av SFOG utgör en stor risk för att människovärdesprincipen sätts ur spel. Det innebär att man i praktiken förnekar att ett levande framfött barn verkligen är ett barn och inte ett foster, när mamman inte vill låta det leva. Om man inte vill göra inskränkningar i aborträtten genom en sänkt gräns för laglig abort och dessutom vill undvika den moraliska och psykologiska konfliktsituation som beskrivs ovan, så finns det ett annat alternativ som också framförs av Smer: se till att det inte framföds levande barn vid abort. Feticid har alltså beskrivits som ett sätt att undkomma den intressekonflikt som uppstår om ett barn framföds levande vid en abort. Den slutliga konsekvensen av feticid och abort blir densamma – fostret/barnet dör. Även om handlingen i sig rent praktiskt ser annorlunda ut, så är ändå avsikten densamma – att fostret/barnet ska dö. Antingen dödar man fostret avsiktligt redan i livmodern eller så ger man läkemedel som leder till att fostret föds fram för tidigt vilket också leder till fostrets/barnets död, om man inte sätter in livsuppehållande behandling. Det senare fallet kan psykologiskt uppfattas som mer passivt och naturligt, eftersom man låter barnet dö i stället för att döda det. Men man glömmer då att hela aborten har som syfte och direkt konsekvens att barnet faktiskt dör. Att låta ett barn dö efter en abort kan vara förknippat med lidande för barnet, trots att palliativ behandling sätts in. Det är också förknippat med moralisk stress för vårdpersonalen. Ett hjärtstillestånd i livmodern skulle förmodligen vara mer skonsamt ur denna synvinkel. Ser man rent konsekvensetiskt på de två handlingsalternativen och bortser från möjligheten att rädda barnet, så skulle feticid innebära mindre negativa konsekvenser än att barnet föds fram levande och lämnas att dö.

Den egentliga etiska konflikten

Förslaget om feticid, som har upprört vårdpersonal och befolkningen i stort, är egentligen bara en logisk följd av att man betraktar människovärdet olika hos barn med liknande överlevnadschans, på grund av andras intressen än barnets. Ett barn som är önskat får leva, ibland trots stor risk för komplikationer om det är extremt för tidigt fött. Ett barn som inte är önskat får inte leva, trots att komplikationerna och funktionsnivån på sikt kan vara mer eller mindre desamma. Feticid och abort har samma konsekvenser och utförs med samma avsikt, men av två onda ting skulle feticid möjligen vara det minst onda, trots det psykologiska och pseudomoraliska motstånd som det ger upphov till. Man skulle till och med kunna ta vara på detta psykologiska motstånd för att göra tydligt var den etiska konflikten egentligen ligger – mellan ett livsdugligt barns människovärde och rätt till liv kontra mammans rätt till självbestämmande men också bestämmande över en annan individs överlevnad. Den så kallade aborträtten vill säkra den senare. Vad har vi för rättslig princip som skyddar barnet i ett läge där det oväntat (och oönskat) kan födas fram ett livsdugligt barn vid en abort?

Referens

Statens medicinsk-etiska råd, rapport 2019:1. Livstecken efter sen abort.

Jenny Lindberg är med.dr, överläkare i njurmedicin vid Skånes universitetssjukhus. Medlem av Respekts råd.