Två år med Ädelreformen

Äldre- och handikappomsorgen är en omfattande verksamhet i Sverige. Den berör närmare 250 000 personer, 65 år och äldre, som far vård och omsorg i sina hem, och 120 000 som bor i särskilt boende på sjukhem, ålderdomshem, i grupp- eller servicebostad. Ungefär 200 000 personer arbetar som vård och hemtjänstpersonal. År 1992 var det 40 procent av alla 80 år gamla och äldre som fick hemhjälp. Många av dessa är ensamboende. Närmare en femtedel av alla som har hemhjälp får också sjukvård i hemmet. Till bilden hör att det varje år under 1990talet tillkommer ytterligare 10 000 personer som uppnår 80 års ålder. År 2000 kommer nästan var tredje pensionär att vara 80 år eller äldre.

För att säkerställa de äldres behov av omvårdnad och trygghet har landets kommuner efter ett riksdagsbeslut fått huvudmannaskapet för äldreomsorgen. Denna mycket genomgripande reform som bär namnet Ädelreformen (av utredningsnamnet Äldredelegationen) trädde i kraft den 1 januari 1992. Den innebär att kommunerna har det samlade ansvaret för vård och omsorg om äldre och handikappade. Visserligen har landstinget kvar ansvaret för akutsjukvård och läkarinsatser, men kommunerna har det lagstiftade betalningsansvaret för de patienter som har blivit medicinskt fårdigbehandlade på landstingets sjukhus.

Medicinskt färdigbehandlad

Vad betyder då det flitigt använda och något kryptiska begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” som också används i lagen om Ädelreformen? Det innebär att patienten inte längre bedöms vara i behov av sådan vård som ges på ett sjukhus. I vanliga fall har äldre patienter behandlats på en medicin- eller ortopedklinik eller en långvårdsavdelning. Hälften av samtliga vårddagar på akutsjukhusen gäller patienter över 65 år. Enligt lagen skall frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgöras av läkare. Problemet är att en medicinskt färdigbehandlad patient fortfarande kan vara i stort behov av medicinska eller rehabiliterande insatser. Konkret går det till så här: när en patient blivit förklarad för medicinskt färdigbehandlad på ett sjukhus far kommunen fem dagar på sig att förbereda ett omhändertagande av patienten i kommunen. Då kan patienten föras över till sitt eget hem eller till särskilda boendeformer, exempelvis på sjukhem, ålderdomshem eller i gruppboende för dementa. Från sjätte dagen får kommunerna börja betala landstinget för patientens vård. För en plats på en medicinklinik respektive geriatrisk klinik i Stockholms län får en kommun betala 2 016 kronor respektive 14 55 kronor per dygn.

År 1992 betalade landets kommuner cirka 600 miljoner kronor för medicinskt färdigbehandlade patienter till landstingen. För ungefär hälften av kostnaden för ett dygn på sjukhus far man vanligen bättre omvårdnad exempelvis på sjukhem, ålderdomshem eller i särskilt gruppboende för dementa.

För närvarande finns det i landet ca 1 500 färdigbehandlade patienter som väntar på en plats inom äldreomsorgen (DN 11/3 1994). Fortsatt akutsjukvård innebär oftast en dålig lösning för både den äldre och kommunen. För de äldre skulle ett väl fungerande omhändertagande i särskilda boendeformer vara tryggare och bättre än att ligga på en överbelagd medicinklinik. Och för kommunen skulle den ekonomiska bördan lätta avsevärt.

Detta är illa nog men tyvärr långt ifrån hela sanningen. Förutom det nämnda återstår åtminstone två problem. För det första har sedan 1985 landstingens sparkrav medfört en minskning av vårdplatserna i akutsjukvården med 6 000, i långvården med cirka 7 000. Drygt 30 000 personer av vårdpersonalen har sagts upp de senaste åren. Den enda möjligheten att få ekvationen att gå ihop är att skicka hem patienterna tidigare. ”Det är precis det vi gör” säger professor Gösta Gahrton, chef vid medicinkliniken på Huddinge sjukhus. Han påpekar att medelvårdtiden per patient på hans klinik har minskat från 7,1 dagar år 1989 till 4,4 dagar 1993. Hälften av vårddagarna upptas av patienter som är 65 år eller äldre (Läkartidningen 1993 nr 51–52).

En ond cirkel

Det andra olösta problemet hänger ihop med det första. Samtidigt som vårdtiden för att bli medicinskt färdigbehandlad har krympt – och trots detta ligger många medicinskt färdigbehandlade kvar på sjukhussalar och -korridorer – så råder det bristande medicinsk kompetens på lokala sjukhem. När vårdtiden på våra sjukhus har minskat så kraftigt kommer många gamla att skrivas ut trots att de behöver fortsatt medicinsk tillsyn och rehabilitering. Med Ädelreformen har många svårt sjuka överförts till vård i hemmet eller till servicehus med hjälp av kommunens hemtjänst.

Därmed har många gamla kommit i kläm. Det har uppenbarligen skett en förflyttning av svårt vårdkrävande patienter till sjukhem och ålderdomshem.

Hur ser då sjukvården ut i de äldres hem och särskilda boendeformer? Landstinget tillhandahåller läkarvård i den utsträckning den efterfrågas – och det är den boende som styr efterfrågan. Numera skall det nämligen inte finnas läkare fast knutna till sjukhemmen. Läkaren skall tillkallas vid behov. Det är alltså den boende, om han klarar det, eller personalen eller anhöriga som skall tillkalla en läkare. Denna tingens ordning har fått en bekräftelse genom husläkarreformen. Men även sjukgymnaster och arbetsterapeuter har minskat eller försvunnit helt. Många boende far inte möjlighet till den rehabilitering som skulle kunna öka deras livskvalitet.

Till yttermera visso skall patienterna i sina hem och i särskilt boende själva betala för sig eftersom ett sjukhem snarare är tänkt att likna det egna hemmet där man betalar husläkare än ett sjukhus där man inte behöver betala. Läkare skall alltså inte ha någon bunden tid per vecka på sjukhemmet. De skall kallas när de behövs. Patienterna skall få betala 100 eller 150 kronor varje gång en läkare gör ett besök. Det kan vara fråga om svårt sjuka patienter, om Parkinsonpatienter eller senildementa i sista stadiet, eller patienter med kroniska andningsbesvär. Att den boende själv får betala läkarkonsultationen kan göra det mindre angeläget att anlita läkare.

Uppenbarligen brister det i äldrevårdskedjan. Man har minskat vårdtiden för medicinskt färdigbehandlade patienter som emellertid inte kan skrivas ut eftersom många kommuner inte finner någon plats åt dem. Och när man hittar en plats på ett sjukhem eller ålderdomshem är vård och rehabilitering ofta undermåliga vilket lätt leder till att man på nytt hamnar på ett akutsjukhus. Om äldreomsorgen i kommunerna sviktar ökar trycket på akutsjukvården. En ond cirkel är i gång. Sparivern i både landsting och kommuner visar sig vara kontraproduktiv.

Reform av reformen

Mot slutet av förra året presenterade Socialstyrelsen sin Årsrapport om Ädelreformen (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1993:8). Landets högsta tillsynsmyndighet i vårdfrågor framhåller att det allmänna omdömet om Ädelreformen är positivt och genomförandet av reformen betydligt mindre problematiskt än befarat. Men ”den samlade bilden är motsägelsefull”. Kritiken i rapporten gäller främst brister i ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner samt samordningsproblem inom hemsjukvården.

Man kan hålla med Socialstyrelsen om att Ädelreformen har många positiva inslag, exempelvis hemtjänstens och sjukhemspersonalens arbete som ofta fungerar utmärkt, framför allt i mindre städer och på landsbygden där distriktssköterskan och annan personal känner sitt folk. Man kan också hålla med om att det tar tid med en så omfattande reform som i och för sig är bra eftersom ansvaret ligger närmare dem det gäller. Men bristerna skall påtalas, och de kan avhjälpas.

En av de etiska kärnpunkterna i Ädelreformen är kontinuiteten i omsorg och vård av de äldre. Den bristande medicinska beredskapen och kompetensen på kommunens sjukhem och andra boendeformer svarar inte mot reformens krav. För närvarande kan en läkare inte oombedd göra undersökningar på personer i eget eller särskilt boende och utfärda ordinationer till dem. Men det är just detta som ofta skulle behövas. Hur skall det finnas tillgång till medicinsk kompetens i framtiden?

När Socialstyrelsen funderar över detta skall man ta hänsyn till den känsla av beroende och rädsla som finns hos många äldre personer som inte vill uppfatta sig själva som en belastning för samhället och därför inte begär läkarhjälp även när de behöver den. Man vill inte vara till besvär för någon. De äldres bristande självuppfattning kan inte längre fungera som sköld för deras integritet. De har behov av medicinska insatser men ingen förmåga att efterfråga dem. Det är därför som samhället skall ta initiativ och erbjuda den läkarhjälp och den medicinska vård som många boende på sjukhem inte längre själva är i stånd att begära.

För att avhjälpa dessa brister skall ett sjukhem eller ålderdomshem fungera som en förlängning av ett sjukhus, åtminstone i tre avseenden: (1) en eller fler läkare skall knytas till sjukhem som (2) skall vara tillgängligt för dessa läkare, och (3) läkarbesök skall vara kostnadsfria. Närvaron av medicinsk kompetens på sjukhem och liknande boendeformer kan bryta den onda cirkeln. Den kan effektivt motverka de absurda situationerna där äldreomsorgen ideligen tvingas anlita akutsjukhusen. Den medicinska kompetensen kan komplettera de anhörigas och den övriga personalens sociala uppgift och deras omvårdnadsinsatser. Tillsammans kan de avvärja hotet om ett nytt glömt folk i Sverige.