Tveksam teknologi i livets början

Den parlamentariska utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården har i sin rapport Vårdens svåra val (SOU 1993:93, jfr Signum 1993:9-10) bland annat tagit ställning till frågan om rutinmässiga hälsoundersökningar av stora befolkningsgrupper. Dessa undersökningar som sjukvården gör i preventivt syfte – exempelvis med inriktning på en tidig diagnos av cancer – riktar sig till många där endast ett fåtal blir hjälpta. Nyttan av sjukvårdens preventiva insatser är svårare att utvärdera än nyttan av kurativ vård. Och nackdelarna med prevention är inte alltid kartlagda och utvärderade.

Till sjukvårdens rutinmässiga förebyggande insatser hör också ultraljudsundersökning av gravida kvinnor respektive deras ofödda barn. Mot slutet av 1970-talet började man introducera denna nya fosterundersökande teknologi i Sverige. På några få år har rutinmässigt ultraljud etablerat sig inom mödra och förlossningsvården. Idag undersöks i Sverige nästan alla gravida kvinnor med ultraljud som innebär att ljudvågor sänds in mot fostret, studsar tillbaka och sedan omvandlas till en bild på en skärm.

Invändningar

Det märkliga är att knappt hade man tagit tekniken i bruk så kom de första rapporterna som ifrågasatte dess värde. Världshälsoorganisationen (WHO) har vid flera tillfällen uppmanat medlemsländerna att upphöra med dessa rutinmässiga undersökningar. De är nämligen otillräckligt utvärderade, och upprepade undersökningar kan direkt skada fostret. Visserligen visar forskningen undersökningsmetodens värde vid vissa komplicerade graviditeter, men gårdagens och dagens kunskap motiverar inte rutinmässig användning. Och när sådana hjälpmedel som var avsedda för riskfall och komplikationer sprider sig till alla, när graviditeten betraktas som ett sjukdomsförlopp och kvinnans självtillit övergår i experttillit, måste man reagera.

Det är denna bristande kunskap och ”medikaliseringen” av en naturlig livsprocess som har väckt en ny diskussion om den ultraljudsbaserade fosterdiagnostiken. Den initierades av barnmorskan och docenten i omvårdnadsvetenskap Ulla Waldenström i en uppmärksammad debattartikel (DN-Debatt 940220). Hon är projektledare för ABC-kliniken på Södersjukhuset i Stockholm. ABC står för Alternative Birth Care och innebär att kvinnan-familjen tar emot barnet med ett minimum av läkemedel och teknisk apparatur, och att man undviker ingrepp av alla slag under förlossningen. Barnet skall om möjligt inte födas till en operations- utan till en hemmiljö.

Det är knappast någon tvekan om att ultraljud kan befrämja moderns och än mer det ofödda barnets hälsa. Dessutom tillåter den erfarenhet man hittills har samlat slutsatsen, att riskerna för allvarliga skador på barnet är mycket små, eftersom den energimängd ultraljudet alstrar är relativt liten. Men man kan inte utesluta risken för mindre skador. Den långt viktigare frågan är emellertid risker på lång sikt, exempelvis påverkan på arvsanlagen. Den frågan kan inte studeras idag eftersom den ultraljudundersökta generationen inte har börjat föda barn än.

En barnmorskas erfarenhet

Ultraljudstekniken är alltså en stor landvinning inom sjukvården. Som knappast någon annan teknik har den påverkat förlossningsvården. Som Ulla Waldenström skriver var fostret tidigare oåtkomligt för direkt kontroll. Nu kan det studeras i detalj, exempelvis dess storlek, tillväxt, eventuella missbildningar, moderkakans läge och till och med fostrets beteende. Frågan är om verkligen alla behöver den tekniken. I en mot Ulla Waldenström riktad kritisk artikel under titeln ”Ultraljud under graviditet ofarligt” (DN 940305) försvarar nio företrädare för Svensk förening för obstetrik och gynekologi den ultraljudbaserade fosterdiagnostiken. De menar att den säkrare än andra metoder kan bestämma graviditetens längd. Räcker detta och liknande argument för att sätta detta uppbåd av teknologi i system för alla kvinnor och ofödda barn?

Den mest allvarliga invändningen mot ultraljudsscreening kommer emellertid från ett annat håll. Som Ulla Waldenström påpekar störs den normala mentala bearbetningen och beredskapen att ta emot det icke-besiktigade och på förhand godkända barnet utan teknologisk inspektion. Förväntningar utan kunskap, måttlig oro utan visshet är en naturlig del av graviditeten, ”och viktigt bränsle för fantasin”. Hon framhåller att kvinnan under en ostörd graviditet lyssnar inåt, till signaler från sin egen inre värld. ”Ultraljudsundersökningen vänder hennes blick utåt, mot bildskärmen och apparatskötaren. Den inre fantasibilden av barnet skiljer sig från videobilden” vilken snarare är en summa av funktioner än en person.

En etisk kärnpunkt i samband med all fosterdiagnostik är sjukvårdens – i vanliga fall barnmorskans – information till gravida kvinnor. Enligt Ulla Waldenströms erfarenhet är kvinnornas tilltro till sjukvårdens auktoriteter i stort sett obegränsad. Screening under graviditet presenteras ofta som rutin, i praktiken utan valfrihet. En sådan skulle finnas endast om man också informerade om risker och om allt man inte vet och inte kan veta med dagens teknik. Att informera tar tid och kan skapa oro, men att inte informera är att nonchalera de sökandes förmåga att fatta beslut själva.

Teknologi och människans behov

Diskussionen om fosterdiagnostiken får inte tystna. Många av Ulla Waldenströms synpunkter är väl grundade. I den fortsatta diskussionen bör följande beaktas:

1. Rutinmässiga ultraljudsundersökningar är ett paradexempel på en snedvriden utveckling av förhållandet mellan teknologins möjligheter och människans verkliga behov. Fosterdiagnostikens tillskyndare håller med om att det inte var behovet av att övervaka graviditeten som har framkallat denna nya teknologi. Det är i stället teknologin som har skapat nya behov.

2. Ultraljud åskådliggör sjukvårdens inte helt bemästrade benägenhet att utan tillräcklig vetenskaplig

utvärdering, alltså alltför snabbt, ta en ny teknologi i bruk. Man har gått för snabbt från klinisk forskning till rutinsjukvård. Det hör till spelets regler att det är mycket lättare att introducera en ny teknologi – som dessutom alstrar tidigare inte kända behov – än att ta den ur bruk. Det är också därför som sjukvården respektive samhället har ett speciellt ansvar då man vill introducera allmän screening. Det bör vara ställt utom allt tvivel att fördelarna överväger nackdelarna ur både medicinsk och ekonomisk synpunkt. Värdet måste vara så högt att det är värt priset. Detta tycks inte vara fallet i fråga om fosterundersökningar med ultraljud.

3. Fosterdiagnostiken är ett belysande belägg för att människan lätt lockas, och inte sällan luras, av en löftesrik teknologi som avlastar människans egna ansträngningar och som ger skenbar trygghet och osäkra vinster. Vi har inga fosterdiagnostiska metoder som kan garantera ett friskt barn. Att förlita sig på tekniken i livets början kan vara bedrägligt. När skärmen ger grönt ljus för fortsatt graviditet innebär det ingalunda en garanti för att det väntade barnet är friskt. Man låter sig bländas av teknologins (ofta kortsiktiga) vinster och blundar för dess (inte sällan långsiktiga) förluster.

4. Den forskning förtjänar stöd som försöker att skilja mellan riskgraviditeter där fostret skall undersökas – det kan vara risk för missbildningar, blodgruppstillhörighet, dålig tillväxt, en svår diabetes hos den blivande modern osv. Det är i dessa fall som (även genetiskt baserad) fosterdiagnostik kan vara välmotiverad, givetvis inte i syfte att sortera ut skadade barn utan i syfte att om möjligt ge dem stöd och behandling.

Dåligt utvärderade metoder med tveksamma fördelar för hälsan måste i ett prioriteringsperspektiv stå tillbaka för nödvändig vård såsom akuta insatser och behandling av kroniska sjukdomar. Är det acceptabelt att samhället bekostar en ur vetenskaplig synpunkt tveksam verksamhet och samtidigt låter gamla människor som verkligen behöver vård ligga i proppfulla salar och sjukhuskorridorer? Det är kanske av sådana skäl som utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården med rätta inte har gett preventiva insatser hög prioritet inom sjukvården.