av TOMAS BRYTTING
”I korridoren lämnade den stora städmaskinens roterande borste regelbundet en triangelformad oborstad golvyta i hörnen, med skräp, damm och pappersbitar. Alla såg det.”
Med tanke på bokens tema ligger det nära till hands att läsa stycket symboliskt, som en beskrivning av den svenska sjukvården. En tekniskt avancerad och stor (!) apparat löser effektivt de flesta av sina uppgifter men detaljerna, de så oerhört viktiga detaljerna dessutom, lämnas därhän. Där i hörnen finns de diffusa, sällsynta sjukdomstillstånden som bara lång erfarenhet kan se, de oroliga patienterna som bäst behandlas med en röntgenundersökning även om den medicinskt sett är onödig, där förs de livsavgörande samtalen frikopplade från både diagnoser och tidsplanering, och så vidare. Kort sagt, ”apparaten” missar de situationer där personalens klokhet, omdöme och människokärlek behövs som mest. Så ser det ut om vi får tro Magnus Lind, överläkare med en lång och framgångsrik karriär inom öron-, näsa- hals- och cancersjukvård. Hans bok Sjukvård är humanism – men marknadstänkandet har tagit över är en exposé över den svenska sjukvårdens utveckling på gott och ont, under de senaste 40 åren.
I själva verket är det två röster som talar i boken. Den ena är självbiografisk, och berättar om Linds professionella gärning. Även om innebörden i vissa fackuttryck går mig som lekman förbi, är det fascinerande och mycket läsvärt. Jag fylls av beundran för läkekonstens utveckling och för Linds skicklighet som läkare, hans många kloka kommentarer och tydliga människokärlek. Utan tvekan har han mycket att lära ut till alla de läkare som befinner sig i början av sina karriärer. Den här delen av boken förklarar övertygande att bokens titel verkligen uttrycker en sanning, att (bra) sjukvård är praktiserad humanism.
Ändå är det den andra rösten, den mer polemiska, som väcker mitt intresse, den som påstår att ”marknaden” har tagit över. Här får läsaren ta del av författarens frustration över ofta lönlösa försök att rå på en oförstående, för att inte säga okunnig och maktkorrumperad, administrativ och politisk apparat med tondöva styrambitioner, blind för det sårbara och just därför dubbelt värdefulla, för ”skräpet” i hörnen, det mänskliga som alla andra ser men som går ledningen förbi. Linds version av sjukvårdsapparaten påminner om den ”järnbur” Max Weber talade om, en byråkratisk ordning där sökandet efter högre värden och livsmening dött ut till förmån för ett målrationellt sökande efter effektivitet, det Weber beskriver som ”en mekanisk förstening, garnerad med ett slags krampaktig självuppskattning”. Praktisk visdom möter uppblåst dumhet. Humanism möter ekonomistisk administration. Men är det verkligen samma sak som ett möte med marknaden?
Det råder ingen tvekan om var författaren står och vad han kämpat för hela sitt liv. Lind berättar hur han vid ett tillfälle anklagas offentligt av sjukhusdirektören. Han kallas illojal efter att ha skrivit en kritisk debattartikel om utvecklingen. Men han reser sig upp och svarar, med stolthet i rösten får man anta: ”Lojaliteten mot patienterna går alltid före lojaliteten mot organisationen, i enlighet med internationell läkaretik, som stipulerar att en läkare aldrig får avvika från patientens bästa, med hänvisning till administrativa eller politiska beslut”. Hans kollegor applåderar – förstås.
Boken är en partsinlaga, ett försvar för patientens bästa. Vi får den ena sidans – läkarnas – perspektiv presenterat. Att motståndarens tillkortakommanden blir övertydligt exponerade är begripligt och kanske ofrånkomligt men en sådan kommentar är ingalunda menat som kritik. Balans är nämligen inte författarens syfte, tvärtom. Författarens text deltar i en debatt och kampviljan gör boken intressant. Just därigenom tydliggörs den specifika värdegrund, eller etos, som Lind gör sig till talesman för: läkaretiken. Bota och lindra sjukdom, där ligger kärnan, och utifrån det perspektivet argumenterar Lind för att ekonomisk effektivitet som värde måste vara underordnat och ibland till och med behandlas som en fiende. Med patientens väl i fokus tydliggörs dessutom ytterligare en kontrasterande värdegrund, nämligen den ”vetenskapliga karriärhunger” som ibland drabbar forskarna.
Därmed är sjukvårdens komplicerade organisationsetiska slagfält uppritat: Läkare, forskare och administrativa chefer, alla är inblandade i ett värderingsmässigt trefrontskrig. Det är alla mot alla, dessutom är företrädarna ibland iklädda dubbla roller och över alltihop svävar en lätt uppgiven pragmatism: ”Går det bra har man rätt och går det fel har man fel.” Lind är tydlig med hur styrkeförhållandena borde vara: ”Forskningens önskemål och produktivitetstänkandet har felaktigt fått dominera över utbildningens och sjukvårdens behov.” Och, på ett annat ställe, målen att nå ekonomisk effektivitet respektive att bota och lindra sjukdom ”måste hållas åtskilda”.
På flera ställen i boken återkommer detta önskemål om åtskillnad. Olika parter styrs av olika värdesystem, men kan vi bara hålla dem isär och låta var och en vägledas av sitt eget professionella ansvar, då kan vi få det hela att fungera. Men är det verkligen möjligt? Det hade varit spännande att läsa Linds analys av läget utifrån ledningens perspektiv. När det gäller medicinska dilemman resonerar Lind påfallande klokt, känsligt och eftertänksamt. Han visar även upp en god portion lyhördhet och tolerans för andra bedömningar än sina egna. Det är föredömligt. Men det är svårare att se denna tolerans i resonemangen som gäller de dilemman som sjukhusledningen rimligen befinner sig i, klämda som de är mellan politiker, ekonomer, läkare och forskare. Lind sörjer med all rätt frånvaron av tillit mellan sjukvårdens olika nivåer och aktörer, men intrycket är att det är sjukhusledningens och politikernas bristande tillit till läkarkåren som är problemet. Vad händer om vi vänder på problemformuleringen? Men återigen, jag förstår att detta inte är Linds avsikt med boken och det hindrar inte att boken är högst läsvärd och förtjänar spridning.
Mot slutet av min läsning slås jag av en oroande tanke. Är jag en av dessa Handelshögskolestöpta konsulter som Lind syftar på när han beskriver hur näringslivslogik mer eller mindre med våld pressades in i sjukvården? När Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus skulle slås samman, var jag nämligen själv inblandad som ledare för en serie seminarier dit samtliga högre chefer (kanske även Lind?) var beordrade (!) att delta. Målet var att diskutera skillnader och likheter i sjukhusens organisationskulturer. Den fientliga atmosfären gick att ta på. Det var sannerligen inte lätt att bjuda upp läkarkåren till dans den gången. I pauserna hörde jag deltagare som öppet diskuterade hur sammanslagningen skulle motarbetas. Svaret från den högsta ledningen, som jag fick ta del av i enrum, var förstås en direkt motreaktion, framväxt ur ett helt annat perspektiv: ”Leder man en grupp divor då gäller det att vara den största divan!” Styrningen blev därefter, det vill säga man ökade det så kallade förändringstrycket. Inte underligt att konflikten eskalerade mellan så potenta stridstuppar.
Jag undrar slutligen över bokens undertitel. Är det verkligen marknaden som har tagit över? Det styrsystem Lind beskriver liknar snarare en planekonomi, låt vara med ekonomisk effektivitet som åtminstone uttalat mål. Internpriserna inom sjukhusen förhandlas verkligen inte fram mellan fria aktörer som representerar utbud och efterfrågan. De bestäms i stället på högsta nivå utifrån ett strategiskt styrperspektiv där såväl utbudet som efterfrågan formeras utifrån formella direktiv. Ja, ni läste rätt, även sjukvårdens efterfrågesida är i hög grad styrd, inte enbart av sjukdomarnas slumpvisa uppträde i befolkningen utan även av vårdkedjans utformning. Diagnoserna, bedömningarna, gallringarna och behandlingen av patienter följer redan formaliserade standarder, manualer och vårdprogram. Den mer anarkistiska marknaden där alla inblandade själva, fria men ensamma och under eget ansvar, förhandlar fram villkoren för ett eventuellt utbyte, den får hålla sig på avstånd. Vad som skulle hända om vi verkligen släppte lös den inom vården, det lär vi aldrig få veta och det är väl tur det.
Tomas Brytting är professor i organisationsetik vid Ersta Sköndal Bräcke högskola.
Ur Signum nr 8/2021, s. 68–71.