Den svåra samvetsfriheten

av KRISTOFFER MAURITZSON

– I brist på en sekulärt gångbar förståelse av samvetets väsen och verkan, riskerar samvetsfriheten att ständigt sammanblandas med friheten att följa sin religiösa övertygelse.

Två svenska barnmorskor har under de senaste åren stämt sina landsting, efter att ha nekats anställning på grund av en uttrycklig önskan att inte behöva medverka vid aborter. Barnmorskorna har vädjat till den samvetsfrihet för vårdpersonal som erkänns av Europarådets resolution 1763, och som efterföljs i många andra länder. Denna vädjan har inte rönt någon större välvilja bland beslutsfattare, debattörer och domstolar. Upprepade gånger har det slagits fast att barnmorskornas religionsfrihet inte ger dem rätt att vägra fullgöra sitt yrkes plikter. Många har också menat att barnmorskorna nog borde se över sitt yrkesval: ”Om ditt samvete förbjuder dig att medverka vid aborter, sök inte jobb där detta ingår. Rätten att följa sitt samvete ger inte rätten att förvägra andra den vård som lagen ger dem rätt till” (Gunnerud och Österberg, Aftonbladet, 13 oktober 2015).

De som ställt sig bakom barnmorskornas vädjan har bland annat pekat på samvetsfrihetens värde i ett liberalt samhälle präglat av mångfald. Om samhället inte är berett att på ett konkret sätt göra plats för människors skiftande övertygelser, vad är då den svenska mångfalden värd? I anslutning till denna fråga vill jag här reflektera över två springande punkter som ofta förbises i debatten.

Den första punkten gäller själva samvetsbegreppet, som rimligtvis måste ligga till grund för rätten till samvetsfrihet. Vad är det egentligen som ska skyddas? I brist på en sekulärt gångbar förståelse av samvetets väsen och verkan, riskerar samvetsfriheten att ständigt sammanblandas med friheten att följa sin religiösa övertygelse. Men samvetsfrihet är inte främst en frihet att följa religiösa påbud. Det handlar om människors moraliska övertygelser, oavsett i vilken typ av livsåskådning dessa har sin grund. Jag vill därför föreslå ett skifte av fokus, från rätten att utöva sin religion till ett mer grundläggande värde, nämligen rätten till moralisk integritet.

Den andra punkten gäller huruvida det faktiskt kan finnas goda skäl att tillåta samvetsfrihet för vårdpersonal i relation till vissa väl avgränsade behandlingar och ingrepp. Denna fråga är extra brännande mot bakgrund av vissa förändringar som sjukvården står inför. Här tänker jag särskilt på ett eventuellt införande av olika former av aktiv dödshjälp – såsom eutanasi och läkarassisterat självmord – och på de framtida läkare som inte kan tänka sig att utföra dem. Skall de mötas av samma raka besked, att ”inte söka jobb där detta ingår”?

Vad är väl ett samvete?

När nazistofficeren Adolf Eichmann ställdes till svars för sin roll i koncentrationslägrens massmord, påpekade han att han ”[…] endast skulle ha lidit samvetskval om han inte hade fullföljt sina order” (Arendt 2006:25, min övers.). Eichmann påminner oss om en närmast uppenbar sanning, nämligen att våra samveten leder oss i olika riktningar. Även en samvetsgrann männi­ska kan handla på de mest avskyvärda sätt utifrån en förvriden pliktkänsla. Vad är det då som rätten till samvetsfrihet är tänkt att skydda? En snabb genomgång av samvetets brokiga idéhistoria kan belysa de skillnader i attityd som formar dagens debatt.

Den medeltida teologen Thomas av Aquino (1225–1274) utformade en teori som än i dag ligger till grund för den katolska kyrkans samvetssyn. Enligt denna är samvetet ett omdöme av förnuftet, vilket låter oss skilja mellan rätt och fel i vårt handlande. Som sådant är samvetet långt ifrån ofelbart utan måste fostras i samklang med tro, förnuft, och erfarenhet (Katolska Kyrkans Katekes nummer 1778). Kyrkan lär vidare att varje person måste följa samvetets maningar, även när det är okunnigt eller illa fost­rat. I den enskildes liv finns ju ingen moralens väktare bortom det egna samvetet, vilket kan ge sig till känna även när ingen ser på. Den som vill handla rätt får alltså inte överge sitt samvete till förmån för grupptänkande eller nyttokalkyler. Men vi blir inte automatiskt immuna mot klander för att vi likt Eichmann följt vårt samvete.

Under reformationen introducerades en mer anspråksfull syn på samvetet som en universell, medfödd och ofelbar moralisk kompass. Martin Luther (1483–1546) ställde samvetet i centrum för den troendes kamp för frälsning. Samvetet svarade endast inför Gud och hans ord, och ledde den troende i frihet från kyrkans korrupta auktoritet. Det var som bekant samvetet som tvingade Luther att trotsa kejsaren i Worms, då han i sitt samvete var ”fången i Guds Ord” (Andrew 2012:16).

En liknande samvetssyn förfäktades ännu under upplysningstiden av fromma filosofer som Joseph Butler (1692–1792) och Immanuel Kant (1724–1804). Den senare såg i samvetet en ofelbar och efterhängsen domstol som ständigt påminner oss om det praktiska förnuftets föreskrifter: ”det följer honom likt hans egen skugga när han ämnar fly ifrån det […] han kan på sin höjd, i yttersta förfall, förmå sig själv att inte hörsamma det längre, man han kan ändå inte undgå att höra det” (Kant 1996:189, min övers.).

Denna mystifierade syn på samvetet som ett självständigt väsen verksamt i alla, nedmonterades raskt av den moderna psykologin. Freud och hans lärjungar upptäckte vilken kraft våra tidiga erfarenheter av föräldraauktoritet kan ha på vårt handlande också i vuxen ålder. Samvetet kom att ses som en irrationell avlagring av barnets rädsla för straff och förskjutning; något vi helst skall växa ifrån.

1900-talets analytiska moralfilosofi fann heller ingen väsentlig roll för samvetet. Etikern kan ju på argumentationsteknisk väg ge universella och logiskt konsekventa riktlinjer för mänskligt och samhälleligt handlande, något som samvetet aldrig kan förmå. Först med den samtida dygdeetikens framväxt har filosofer på nytt börjat intressera sig för de förutsättningar som faktiskt gäller för vårt moraliska liv, och där samvetets roll inte kan förbises. Hur folk i allmänhet tänker och känner om samvetet vore en intressant fråga för den empiriska psykologin.

Någon bred konsensus gällande samvetes metafysiska status kan vi hur som helst inte förvänta oss. Detta krävs heller inte för att samvetet skall ha ett skyddsvärde under den sekulära staten. Staten kan upprätthålla religionsfriheten genom att ställa sig agnostisk till de yttersta tingen. På liknande sätt kan den värna samvetsfriheten utan att för den skull slå fast hur den enskildes samvete förhåller sig till objektiva moraliska sanningar. Det räcker att staten tar idén om den mänskliga personens värdighet och integritet på allvar. Vad samvetet än är så spelar det nämligen en avgörande roll för upprätthållandet av en människas moraliska integritet.

Samvetet och jaget

Vi talar ofta om integritet som moraliskt ideal. Vi beundrar dem som inte låter sig påverkas till att handla utifrån andras mål och önskningar när dessa går emot den egna viljan och övertygelsen. Men moralisk integritet kan också förstås som ett allmänmänsk­ligt attribut, något som bör respekteras i likhet med den kroppsliga integriteten.

Respekt för en persons kroppsliga integritet innebär ett erkännande av personen som en förkroppsligad helhet. Personen är närvarande i alla sina lemmar, och denna närvaro manar oss till hänsyn i sättet som vi närmar oss människokroppen. På liknande sätt innebär respekt för den moraliska integriteten ett erkännande av att personen bör tillåtas att så långt möjligt förbli ”en och densamma” i sina handlingar och val. Vi kränker denna moraliska integritet när vi tvingar någon in i ett handlande som splittrar den integrerade helhet hon är som moraliskt subjekt.

Den kanadensiske filosofen Charles Taylor har lyft fram kopplingen mellan personlig moral och personlig identitet. Vi är oss själva, skriver Taylor, ”[…] endast i den mån vi rör oss i en viss rymd av spörsmål, då vi söker och finner en orientering mot det goda” (Taylor 1989:34, min övers.). När vi vill beskriva hur vårt samvete gör sig gällande använder vi ofta uttryck som: ”Jag skulle inte kunna leva med mig själv”, eller: ”Det är inte sådan jag är”. Om vi skall tillskriva samvetet en helt sekulär uppgift, bortom alla metafysiska anspråk, då är det förslagsvis att värna sammanhållningen av det egna jaget.

När vi går emot de kärnövertygelser om gott och ont som är avgörande för vår identitet, sådant som ligger oss ”närmast om hjärtat”, då blir livsuppgiften att leva med oss själva outhärdlig. Då vi vet med oss att vi har handlat orätt blir vi låsta i en inbördes konflikt, där en sida av oss förebrår den andra för det begångna sveket. Den som konsekvent väljer att fly undan sådana konflikter genom att ignorera sitt samvete, blir troligtvis alltmer oförmögen att agera moraliskt. En samvetsgrundad vägran att utföra en uppgift bör därför tolkas så att ”[…] handlingen i fråga skulle innebära en kränkning av samvetet [vilket skulle resultera] inte bara i obehagliga känslor såsom skuld och/eller skam, utan också i en fundamental förlust av integritet, helhet och harmoni i jaget” (Childress 1979:318, min övers.).

Att tvinga en person att handla i strid med sitt samvete utgör därför ett angrepp på hennes moraliska integritet, och ytterst på hennes värdighet som person. Människor som utsatts för denna typ av övergrepp, i koncentrationsläger och liknande, har vittnat om en upplevelse liknande den av fysisk misshandel (Murphy/Genuis 2013:349). Att intala människor att ansvaret för deras handlingar ligger hos någon högre upp i hierarkin, eller hos staten som helhet, är ingen bra lösning. Sådana arrangemang frikopplar individen från hennes handlingar och introducerar de lydnadsmekanismer som är karaktäristiska för totalitära regimer.

Samvetet är så att säga ansvarets inre dimension; vi kan knappast tänka oss en människa som är både samvetslös och ansvarstagande. Det ligger därför i ett demokratiskt samhälles intresse att utövandet av personligt samvete inom rimliga gränser både skyddas och uppmuntras, oavsett om de bakomliggande övertygelserna är religiösa eller inte. Men var exakt går dessa rimliga gränser för en barnmorska eller en läkare i den svenska sjukvården?

Samvetet i vården

De flesta håller nog med om att god sjukvård kräver något utöver gedigen utbildning och åtlydande av direktiv. God sjukvård, såsom den bedrivits genom seklerna, besjälas av en genuin omsorg om människor och deras hälsa. Den är därför i grund och botten ett moraliskt åtagande (Wicclair 2011:215). En läkare eller barnmorska som följer direktiv utan ett eget ansvarsfullt engagemang, kommer inte att främja sjukvården på ett effektivt sätt. Ett sådant engagemang förutsätter, som vi har sett, ett aktivt personligt samvete.

Forskning har på senare tid påvisat att upplevelsen bland vårdpersonal av att ständigt behöva agera mot sitt samvete är förknippat såväl med känslomässig utbrändhet som med en avtrubbning gentemot patienters lidande (Gustafsson 2010:512). Förändring och reform inom vårdsektorn börjar också ofta med enskilda anställdas samvetsgrundade ifrågasättande och vägran att medverka i sådant som de anser felaktigt (se till exempel den svenska Lex Sarah). Aktiva och självständiga samveten borde därför värderas högt inom vården.

Rätten till samvetsfrihet innebär emellertid inte att folk i alla lägen måste beredas plats att följa sitt samvete varthän det än leder. Vissa gränser för samvetsfriheten är nödvändiga för att främja det allmänna goda. Det är därför inte orimligt att vårdpersonal i normalfallet åläggs att fullgöra de uppgifter som ingår i deras fritt valda yrkesroll. Enligt vilka kriterier kan vi då avgöra om en behandling bör vara föremål för samvetsbaserade undantag? Ett inledande kriterium kunde vara att behandlingens plats inom sjukvården är eller har varit omstridd, på grunder som inte omedelbart kan avfärdas som fördomsfulla eller diskriminerande.

Vad gäller aborter, är de flesta i dag eniga om att även aborter på icke-medicinsk grund bör utföras av professionell vårdpersonal och inom ramen för den allmänna sjukvården. Men svensk abortlagstiftning är, liksom i de flesta länder, resultatet av utdragen debatt och kompromisslösningar. Och abort förblir ett kontroversiellt ämne, just eftersom det rör vid människolivet i dess uppkomst. På samma sätt väcker olika former av aktiv dödshjälp debatt eftersom det handlar om hur ett människoliv bör eller inte bör avslutas.

Övertygelser om hur man får handskas med människolivet som sådant är av just det slag som i regel utgör identitetsavgörande kärnvärderingar även för icke-religiösa människor. Det är också just ett av de områden där vi i dag finner att vi är oense, utan att för den skull behöva avfärda varandra som extremister. Mot denna bakgrund borde det i ett mångfaldssamhälle vara möjligt att identifiera vissa medicinska ingrepp som lämpliga kandidater för samvetsbaserade undantag. Hit kan räknas abort och läkarassisterat självmord, men även manipulation och kasserande av mänskliga embryon. Lagstiftning som undantar vårdpersonal plikten att hantera embryon återfinns bland annat i Storbritannien.

Att implementera och hitta de rätta gränserna för samvetsfriheten är naturligtvis ingen lätt sak. Hur gör vi när en patient till synes omotiverat begär att hennes livsuppehållande behandling avslutas? Skall läkare med samvetskval kunna undantas plikten att stänga av apparaturen? Och vad händer på mindre orter där samtliga barnmorskor hävdar sin samvetsfrihet? Riskerar vi inte just den godtyckliga begränsning av aborträtten som kritikerna varnar för, så att aborter blir tillgängliga endast där det råkar finnas villig personal?

En debatt om hur vårdpersonalens samvetsfrihet bör balanseras mot patientens rättigheter är nödvändig, liksom hur man bäst förebygger eventuella missbruk. Lösningarna är kanske inte alltid uppenbara, men det innebär inte att de är omöjliga att nå. Det kan mycket väl visa sig att det rent logistiskt inte alltid går att ge rum åt samvetsbaserade undantag. En viss flexibilitet i praxis kan behövas. Här har jag främst velat reflektera över frågan om ett heltäckande förnekande av samvetsfriheten, av rädsla för dess konsekvenser, verkligen är det mest lämpliga i ett samhälle som gör anspråk på liberala och pluralistiska värderingar. Samvetsfriheten må ha sitt pris, men det har också avfärdandet av den. Vilket pris är vi beredda att betala?

Litteratur

Andrew, Edward G.: Conscience and its Critics: Protestant Conscience, Enlightenment Reason, and Modern Subjectivity, Toronto 2012.

Arendt, Hannah: Eichmann in Jerusalem: A Report on the Banality of Evil, London 2006.

Childress, James F.: ”Appeals to Conscience”, Ethics (1979 89/4) 315.

Gunnerud, Sara och Österberg, Anders ”Rätten till vård bör vara rättesnöret”, Aftonbladet 31 oktober 2015.

Gustafsson, Gabriella et al., ”Burnout and Perceptions of Conscience among Health Care Personnel: A Pilot Study” Nursing Ethics (2010 17:1) 23.

Kant, Immanuel: The Metaphysics of Morals, Cambridge 1996.

Murphy, Sean och Genuis, Stephen J.: ”Freedom of Conscience in Health Care: Distinctions and Limits”, Journal of Bioethical Inquiry (2013:10) 347.

Taylor, Charles: Sources of the Self: The Making of the Modern Identity, Cambridge, Massachusetts 1989.

Wicclair, Mark R.: Conscientious Objection in Health Care: An Ethical Analysis,
Cambridge 2011.

 

Kristoffer Mauritzson är doktorand i filosofi vid University of Warwick.