av STURE GUSTAFSON
Surrogatmoder: Kvinna som bär en annan kvinnas befruktade ägg och genomgår graviditet och förlossning för att sedan lämna barnet till den genetiska modern , Statens medicinsk-etiska råd: Etiska vägmärken 10.
I Bibeln (1 Mos 16) står det att Abram och Saraj var barnlösa, det var en stor sorg för dem; vänner och bekanta tittade beklagande på dem: Varför har Gud inte gett dem en avkomma, helst en son? Har Gud övergivit dem?
När Saraj insåg att den reproduktiva perioden i hennes liv var passerad, tillgrep hon den metod som vi känner som surrogatmoderskap, låt vara mindre avancerad än vår. Förslaget var Sarajs. Hon utsåg den egyptiska slavinnan Hagar att föda sitt efterlängtade barn. Saraj hade naturligtvis ingen aning om det där med ”befruktat ägg”; att hon inte skulle bli ”genetisk moder” till det barn Hagar skulle nedkomma, med det bekymrade henne inte, inte heller att Abram skulle bli det barnets ”genetiske far”. Saraj ville helt enkelt ha barnet som Hagar skulle föda med hjälp av Abrams säd. Abram var nog inte motsträvig att hjälpa till. Och Gud verkade inte ha något emot det.
Abrams och Sarajs situation är välbekant. Ofrivillig barnlöshet är mångas situation i vår tid. I dag har vi andra möjligheter att hjälpa livet på traven än vad som stod Saraj och Abram till buds. Vi skulle kanske till och med kunna få Saraj att bli mamma trots sin höga ålder.
Men det är inte självklart att Sarajs metod skulle vara tillåten hos oss. Surrogatmoderskap har varit och är förbjudet i Sverige, men tillåtet utomlands, till exempel i Storbritannien. Nu diskuteras det på allvar att det borde bli legaliserat även hos oss, debattörer argumenterar för det. Statens medicinsketiska råd (SMER:s remissvar på SOU 2016) har föreslagit att ett så kallat ”altruistiskt surrogatmoderskap” skulle kunna hamna inom lagens råmärken. Någon, kanske släkting eller på annat sätt närstående, erbjuder sig frivilligt och utan ekonomisk ersättning att genomgå ett havandeskap och föda barn åt en kvinna som inte kan få barn.
Orsaken till barnlöshet kan finnas hos kvinnan eller hos mannen; hos kvinnor ett gynekologiskt problem, till exempel sammanvuxna äggledare, hos män att spermierna inte är brukbara. Med moderna behandlingsmetoder kan vi gripa in i det mänskliga livets tillkomst, ställa till rätta det som felar och kontrollera det späda livets tillväxt. Samtidigt är det ett manipulerande med naturens egna livsprocesser. Manipulation är ett negativt ord i vårt språkbruk men ursprungligen något neutralt: att lägga handen på något i syfte att förändra det. Det är i dess neutrala betydelse jag använder det här.
Genom befruktningsteknologi kan vi ”hjälpa livet på traven”, vilket är en manipulation. Då vi gör det ställs vi mer eller mindre i brydsamma situationer: juridiska, moraliska och allmänmänskliga. Surrogatmoderskapet liksom befruktningsteknologin i övrigt berör familjernas intima samlevnad. För Saraj verkade det vara helt i sin ordning att barnet inne i Hagar kommit till med Abrams fysiska bistånd. För Saraj var det ju i första hand ett barn hon längtade efter. Så okomplicerat är det knappast i dag. Våra känslomässiga relationer skulle svaja betänkligt om något sådant praktiserades. Få, om ens någon kvinna som längtar efter att bli mor, skulle lika storsint som Saraj, välsigna maken eller sambon om han intimt skulle införa spermier i en blivande surrogatmamma.
Andra metoder finns numera för att få en livsprocess att starta: insemination (spermier från en donator eller från maken på artificiell väg), in vitro-fertilisering (IVF, i folkmun ”provrörsbefruktning”), äggdonation (äggceller, befruktade eller obefruktade, från annan kvinna). Detta är bara några av de möjligheter som står till vårt förfogande. Både ägg och spermier kan vara donerade, det vill säga komma från kanske helt främmande personer.
De här uppräknade metoderna kan leda till komplikationer, inte minst för det blivande barnet. Vi förutsätter ofta att barnet känner till sitt ursprung.
I föräldrabalken, 1:a kapitel 7 §, står ”Om en kvinna föder ett barn som tillkommit genom att ett ägg från en annan kvinna efter befruktning utanför kroppen har förts in i hennes kropp, skall hon anses som barnets moder.” Juridiskt sett är en kvinna som föder ett barn dess mor, även en surrogatmamma. Men känslomässigt? Den ”sociala mamman”, den som barnet växer upp med, står säkert barnet närmare än surrogatmamman som fött fram det. Men surrogatmoderskap kan också resultera i att barnet har ”två mammor”, surrogatmodern och den sociala mamman. Det finns exempel på att surrogatmodern fortsätter att ha kontakt med barnet och familjen. Den biologiske fadern, spermadonatorn, kan vara okänd, medan den ”sociale fadern” (som också kan vara spermadonator) alltid är närvarande i barnets uppväxt och är någon som barnet har lätt att knyta an till.
Om surrogatmoderskap ska legaliseras innebär det att föräldrabalkens bestämmelse måste förändras. SMER:s tilltänka ”altruistiska” (oegennyttiga) surrogatmoderskap är inget undantag. Lagar kan som vi vet ändras och nya stiftas. SMER tar givetvis avstånd från surrogatmoderskap där blottställda kvinnor utnyttjas, som till exempel i Ukraina och i vissa länder i Latinamerika och Asien. Ledstjärnan i SMER:s förslag är, som sagt, ett oegennyttigt surrogatmoderskap. Det ska ske frivilligt. Det går inte att bortse från att en kvinna av egen fri vilja erbjuder sig att föda barn åt en kvinna som inte kan få egna barn och inte gör det för egen vinnings skull. Barnet blir på detta sätt ingen ”handelsvara”. De båda kvinnorna är kanske väninnor eller släkt. Motivet kan mycket väl vara medkänsla, oegennytta, det vill säga altruistiskt.
Även om avsikterna är behjärtansvärda – de ofrivilligt barnlösas önskan att få barn måste tas på allvar – kan svårigheter uppstå. Den tilltänkta barnaföderskan kanske ändrar sig, surrogatmamman önskar måhända av olika anledningar att avbryta graviditeten. Den rätten har hon enligt nu gällande abortlag och behöver heller inte ange något skäl. Det kan för henne också kännas övermäktigt att lämna ifrån sig det från barn hon burit i nio månader, och hon har full rätt att behålla barnet enligt föräldrabalken 1:a kapitel 7 §, även om barnet biologiskt inte är hennes eget eftersom det befruktade ägget, zygoten, tillhörde en annan.
Den kvinna som önskade sig ett barn känner sig besviken, till och med bestulen, ty ägget som befruktats och sedan planterats in i den tilltänkta surrogatkvinnan hade ju tagits från henne. En vårdnadstvist kan mycket väl bli följden. Och de tidigare relationerna till den ”altruistiska” kvinnan/väninnan har kanske spruckit för alltid.
Att legalisera surrogatmoderskap – även i SMER:s så kallade altruistiska form – riskerar att leda till så betydande svårigheter att det finns skäl för lagstiftaren att avstå.
Befruktningsteknologin har givit barnlösa par möjlighet att bli föräldrar men harsamtidigt bidragit till en förändrad syn på fortplantning och barn. Vi har blivit så duktiga att hjälpa livet på traven att vi tror oss vara livets härskare. Två unga ler mot oss från en annons om kondomer, myntande en slogan ”barn – javisst men när vi själva vill”. Barn som förr var en ”gåva” tycks nu vara en rättighet, något vi kan kräva och bestämma över. Nu beslutar vi oss för att få barn; beslutar oss för att ”kvalitetskontrollera” det med hjälp av prenatal diagnostik; beslutar oss för att behålla det om resultaten av diagnostiken verkar tillfredsställande.
Om livet inte tänds, om annonsens käcka slogan – ”barn när vi vill” – inte slår in blir den ofrivilliga barnlösheten påtaglig och vi söker få medicinens hjälp. Precis som Saraj i 1 Mos 16 söker vi en utväg: Kanske en surrogatmoder.
Är surrogatmoderskap etiskt försvarbart?
Etik är inte att rapa upp en samling paragrafer att reflektera över, om rätt och orätt, gott och ont. Som jag ser det är etikens uppgift att ta det allvarliga allvarligt. (Harald Ofstad ”Vi kan ändra världen” 1987). Allvarligt är det som har med liv och död att göra. Jag instämmer med Ofstad: ”Att ta det allvarligt är att engagera sig, att skaffa de kunskaper som tid och råd tillåter, och försöka handla så att världen blir mindre ond.”
Vi måste utgå från en etisk norm: Människovärdet. Det är ett axiom, obevisbart, jämförbart med axiom i matematisk-logisk mening. Människovärdet är mer än människans biologiska och ekonomiska och materiella värde. Enligt den danske teologen K E Løgstrup, ”är det lika för alla och givet från annat håll” (i ett föredrag vid seminarium om prenatal diagnostik i Helsingfors 1973). Det kan inte graderas eller reduceras.
Människan är en person, (Bischofberger bl. a i Människovärdet vid livets gränser, 1995) hon är ett subjekt, ett mål i sig och får aldrig förminskas till ett medel. Till människovärdet hör integritet och värdighet. Det vi kallar mänskliga rättigheter har sin grund just i synen på människovärdet.
Hur förhåller sig surrogatmoderskap till principen om människovärdet?
Ur de barnlösa föräldraparens synvinkel kan frågan ställas: ”Är det en mänsklig rättighet att få barn?” Och en motfråga är befogad: Kränker barnlöshet en individs – en mors och en fars – integritet och värdighet? Svaret på frågan måste få bli hängande; säkert kan de barnlösa uppleva sig orättvist behandlade och därför kränkta, inte av människor utan av ödet, omständigheterna eller Gud. Säkert en känsla som Saraj hade. Om inte direkt kränkt så i varje fall åsidosatt. I oönskade situationer söker man efter orsaker. Kanske söker man orsaken hos sig själv, vilket innebär skuld. Man kan i fråga om ofrivillig barnlöshet se det som en brist hos sin partner. Saraj beskyllde Abram för den uppkomna situationen: ”det är ditt fel”. ”Herren må döma mellan mig och dig” (1 Mos 16:5).
Med varje handling söker vi förverkliga ett positivt värde. Att hjälpa den ofrivilligt barnlösa kvinnan att förverkliga sin önskan att få barn är tveklöst ett sådant värde. Det står helt i samklang med människovärdesprincipen. Men detta gäller också synen på surrogatmodern. Också hon har en självklar rätt till integritet; hon är också en person, ett mål i sig själv, inte ett medel för någon annan eller för något annat. Hennes fria vilja måste garanteras och respekteras utifrån informerat samtycke: känna till risker och besvär en graviditet kan medföra och vara fullt införstådd med att det ofödda barnet hon bär ska överlämnas till den kvinna ur vars ägg barnet är sprunget. Endast om dessa omständigheter föreligger kan surrogatmoderskap etiskt försvaras.
Det förekommer också att ett par vill ha barn, men önskar få det genom en surrogatmoder och utan att genomgå havandeskap och förlossning. Frågan är om detta kan vara ett värde av samma dignitet som barnlöshet på grund av medicinska och biologiska orsaker.
Vi kan också betrakta surrogatmoderskapet utifrån en annan etisk teori, den så kallade kontraproduktivitetsteorin, lanserad i svensk medicinsk etik framför allt av Erwin Bischofberger SJ (se bland annat Bischofbergers bidrag i Fagerberg, red.: Medicinsk etik och människosyn, 1967). Den innebär att en handling är moraliskt rätt om den på sikt och i sin helhet inte undergräver det värde den vill åstadkomma – med andra ord: Att inte uppnå en snabb vinst till priset av en större förlust i framtiden. Därför ska en rätt handling ha ett framtidsperspektiv, det som är rätt i dag måste också vara rätt i övermorgon och senare. I sin helhet innebär detta att det goda man vill uppnå måste vara till gagn för alla involverade: En god handling är i grunden inte god och heller inte moraliskt rätt om den uppnås genom att någon annan eller några utnyttjas.
Surrogatmoderskap förutsätter ägg- och spermadonation samt befruktning utanför kroppen. Detta leder till medicinska, juridiska och etiska överväganden. En kvinna som önskar få barn på det sättet måste underkasta sig en hel del medicinska åtgärder; mogna ägg tas från kvinnan, vilket som regel föregås av hormonbehandling. Befruktningen sker i laboratoriemiljö med sperma från en make eller en donator.
Surrogatmoderskapets och bioteknologins mål är eller bör vara att hjälpa ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar. Med andra ord ”att befrämja livet”. Syftet kan på goda grunder sägas vara gott och självklart eftersträvansvärt, men är det därmed också alltid rätt?
Situationen och möjligheterna är i dag annorlunda än förr, inte bara för de barnlösa utan också barnet man hoppas få: ”Den nya personen kommer inte till genom makarnas-föräldrarnas hängivenhet och kärlek utan är produkten av en bioteknologisk intervention, skriver Bischofberger i Människovärdet vid livets gränser. ”Det skulle betyda att människan redan vid sin tillblivelse reducerades till objekt för behandling”, fortsätter Bischofberger.
När det gäller befruktning utanför kroppen blir detta mycket tydligt. Det som händer i laboratoriet då ägg och spermier möts är människoblivandet första steg. Därför har jag sökt ersätta termen implantation av ”befruktade ägg” med implantation av ”zygoter och blastem”, det vill säga befruktningens resultat.
Människoblivandet som tidigare i mänsklighetens historia skett i det fördolda sker nu för öppen ridå. Vi kan följa hur ägg och spermier möts och vi anar hur ett nytt människoliv och en unik arvsmolekyl, DNA, anläggs i en ursprunglig mänsklig organism.
Surrogatmoderskapet och konstgjord befruktning resulterar förhoppningsvis i en ny medlem av den mänskliga familjen. Dessutom öppnas nya forskningsmöjligheter, men utvecklingen väcker samtidigt nya etiska frågor. Exempelvis: Ägg tas ut i syfte att befruktas och implanteras i en kvinna, men alla kommer inte till användning. Vad händer då med de överblivna zygoterna och blastemen? De kan frysas ner för att senare användas ifall implantationen inte lyckas eller användas i forskning. I vissa fall manipuleras de i syfte att undanröja svåra ärftliga sjukdomar. Gen-etikkommittén har satt 14 dagar efter befruktningen som slutpunkt för forskning och manipulation på tidiga embryon.
”Vi måste sätta gränser, även om de hotar oss själva”, skriver Anne-Marie Thunberg (Källa 18, utgiven av Forskningsrådsnämnden). ”Det etiska dilemmat består inte minst i det motsägelsefulla hos många handlingar mellan en kortsiktig och begränsad vinst och större förlust på sikt och i sin helhet.”
Att Herren, som hade stränga principer, inte var misslynt över Sarajs försök att bota sin barnlöshet genom att utnyttja Hagar, kan knappast legitimera surrogatmoderskap och befruktning utanför kroppen.
Jag känner mig tveksam, samtidigt kluven. Det är en god gärning att hjälpa livet på traven, att ge ofrivilligt barnlösa möjlighet att bli föräldrar. Två förutsättningar måste uppfyllas för att det ska vara etiskt försvarbart: det goda får inte ske genom att någon annans människovärde kränks, och det måste ske med en vördnad för livet, för zygoter och blastem, även för ägg och sperma.
Sture Gustafson är skriftställare och tidigare sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd.
Ur Signum nr 4/2021, s. 42–46.