Att operera i etikens utkanter

För omkring fyra år sedan implanterades för första gången ett konstgjort hjärta på en människa. Operationen utfördes av hjärtkirurgen William deVries vid universitetssjukhuset i Salt Lake City. Patienten, tandläkaren Barney Clark, överlevde 112 dagar. Ett par år senare genomfördes samma operation vid Karolinska Sjukhusets (KS) thoraxkirurgiska klinik. KS var först i Europa med att använda ett konstgjort hjärta för implantation. Klinikchefen professor Bjarne Semb som opererade in det mekaniska hjärtat på Leif Stenberg – och därefter på flera andra patienter – gjorde en viktig pionjärinsats. Samtidigt väckte emellertid hans ingrepp uppmärksamhet och oro över hela landet och utlöste en diskussion om bruket av avancerad medicinsk teknologi och om verksamhetens etiska aspekter. Striden på KS har stor principiell betydelse och förtjänar en särskild etisk belysning.

Man kan gott påstå att den konflikt som för ett par månader sedan ledde till att professor Semb avsattes från sin befattning som klinikchef bottnade i bristande etisk prövning från början. Man försökte att undvika konflikten genom att kringgå den. Visserligen kontaktades inför första implantationen ordföranden i KS etiska kommitté. Denne gjorde bedömningen att en etisk granskning inte behövde ske vilket är en accepterad lösning, när det handlar om snabba avgöranden om liv och död i ett enstaka fall. Men den fortsatta händelseutvecklingen visar att denna bedömning var fel eftersom den angav en färdriktning som inte längre medgav någon kursändring. I och med att verksamheten fortsatte fick den nämligen snarare karaktären av vetenskapligt forskningsprojekt som i sin helhet borde ha underställts den etiska kommittén.

Här ligger i själva verket kärnan i konflikten. En kirurgisk metod kan i princip fritt introduceras i den svenska sjukvården under förutsättning att metoden inte betraktas som forsknings- och utvecklingsarbete. När alltså medicinska teknologier är under utveckling och även internationellt betraktas som forskningsprojekt skall de granskas och bedömas av en forskningsetisk kommitté. Att implantera ett konstgjort hjärta i en levande människa är en icke-beprövad, svårbemästrad och riskfylld medicinsk experimentverksamhet som kräver ett etiskt ställningstagande.

När striden hotade att lamslå hela det thoraxkirurgiska arbetet på KS vände sig professor Olof Norlander, narkosläkarnas chef på anestesikliniken, till Socialstyrelsen, ty transplantationsverksamheten bedrevs ”helt utan etisk reglering”. I samma skede meddelade professor Semb i en skrivelse till KS etiska kommitté att man inte hade för avsikt att inkomma med någon ansökan om forskningsetisk granskning av verksamheten med implantation av artificiella hjärtan. I slutet av januari i år framhöll Socialstyrelsen i en skrivelse, att dessa kirurgiska ingrepp inte är någon etablerad sjukvård och att godkännande av forskningsetisk kommitté måste vara ett villkor för sådana försök, och att man inom rimlig tid (2–3 veckor) bör byta ut det konstgjorda hjärtat mot ett biologiskt hjärta. Man ville på så sätt markera det mekaniska hjärtats provisoriska karaktär: man får använda det under de dagar eller veckor som det kan ta innan ett biologiskt hjärta blir tillgängligt (något som tills vidare knappast är möjligt i Sverige).

Den thoraxkirurgiska klinikledningen visade bristande vilja till information och samarbete med den etiska kommittén. Samma attityd mötte även vårdpersonalen på kliniken. Det är uppenbart att användningen av en så krävande och omfattande teknik som det mekaniska hjärtat förutsätter medverkan av ett väl informerat och samspelt vårdlag om inte patienten skall fara illa – och vem hörde i denna konflikt någon föra patienternas talan? Detta kan konstateras helt oberoende av den absurda omständigheten att intensivvårdskapaciteten är för liten i förhållande till önskvärda och faktiskt genomförda thoraxoperationer. Detta måste ytterligare öka intensivvårdslagets problemfyllda arbetssituation.

Det är djupt tragiskt att klinikledningen lät bli att redan från början, steg för steg, granska, värdera och informera hela den inblandade arbetsgruppen om en verksamhet som är nog så känslig för den mänskliga integriteten. Den bristande hänsynen bidrog till den allvarliga förtroendekrisen bland thoraxklinikens personal. De spektakulära operationer som kliniken hade blivit känd för upphörde. Man har på goda grunder beskrivit konflikten som yrkesmedvetna människors uppror mot okontrollerad sjukvårdsteknologi. Konflikten är ett paradexempel på en intressekollision mellan vårdteknologisk autonomi och etisk kontroll. Den här gången förlorade den teknologiska satsningen spelet. Förutom att klinikchefen avsattes från sin befattning har Socialstyrelsen också anordnat ett moratorium som avser användning av mekaniskt hjärta på KS thoraxkirurgiska klinik. Det finns andra sjukhus som har valt en ännu restriktivare linje. ”The lay board of trustees” vid det mycket renommerade Massachusetts General Hospital i Boston beslutade för några år sedan att tills vidare inte tillåta några hjärttransplantationer vid sjukhuset, främst med hänvisning till kostnaderna.

Även i Sverige måste frågan ställas: hur mycket får implantationer av mekaniska och transplantationer av biologiska hjärtan kosta? En dyrbar teknologi som är användbar på ett stort antal patienter skulle resultera i att stora resursvandringar måste äga rum mellan samhällets och medicinens olika områden. Hur mycket får sjukvården prioriteras i resursernas makrofördelning (samhällets resurser till sjukvården), och vilken sjukvård skall prioriteras i deras mikrofördelning (fördelningen inom sjukvården)? Vilka sjukdomar och vilka patienter skall få förtur? Bakom striden vid KS thoraxklinik skymtar denna kanske mest brisanta medicinetiska fråga.