Brister i Ädelreformen

Den bristande äldreomsorgen i Sverige har blivit ett återkommande inslag i mediernas nyhetsrapportering. Det är inga goda nyheter man läser och hör, och inga vackra bilder man ser. Dessvärre har klagomålen mot de ansvariga i vård och omsorg varit så vanliga, vanvården av hjälplösa människor så ofta förekommande, och motsvarande nyhetsinslag så många, att det knappast går att blunda för det nödläge som äldrevården har hamnat i. Det är tydligen så de äldres – eller åtminstones många äldres – vardag ser ut. De sitter och ligger hemma, får några minuters snabbesök av hemtjänsten ett par gånger om dagen och önskar mest av allt att ta avsked från tristessen och få dö. På många sjukhem har personalknapphet medfört större ensamhet, sämre omvårdnad och minskad medicinsk vård.

Det finns element i samhällets vardag som har en avtrubbande verkan. Man vill helst förtränga eller ignorera dem. Tydligen håller känslan för de äldre medborgarnas väl och ve att försvagas. Sensibiliteten hos de aktiva i samhället och beslutsfattarna minskar. De mest nedlåtande och likgiltiga attityderna till de äldre finns enligt en (ännu inte publicerad) undersökning av Henny Olsson bland människor mellan 40 och 50 år. Det torde knappast förvåna. Men det är i den åldersgruppen som många av dagens beslutsfattare finns. Desto viktigare är det att lyfta fram den dystra och för många svåra verkligheten.

En reform med goda avsikter

Det är ingen nidbild som medierna tecknar. Efter fem års uppföljning och utvärdering avlämnade Socialstyrelsen (SoS) för några månader sedan en bister slutrapport om Ädelreformen (1996:2). Genom reformen som trädde i kraft 1992 fick kommunerna det samlade ansvaret för vård, omsorg och service till hjälpbehövande äldre och handikappade. Tanken och avsikten var att primärkommunerna skulle få bättre möjligheter än landstingen att säkerställa de äldres och handikappades valfrihet och trygghet i såväl vård som omsorg. Reformen var baserad på närhetsprincipen. Man framhöll den sociala aspekten av äldrevården. Möjligheten till olika boendeformer, det sociala kontaktnätet och stödet i vardagen skulle träda i förgrunden. Något tillspetsat kan man säga att riksdagen genom denna reform avsåg att avmedikalisera och istället ”socialisera” äldreomsorgen.

Den gamla ordningen hade blivit ohållbar. Vårdplatserna på akutsjukhusen upptogs före 1992 till stor del av äldre patienter som låg kvar därför att kommunerna inte brydde sig om att hjälpa dem på annat sätt. Kommunerna tjänade pengar för varje dag som de slapp ta ansvar för en äldre person som blev beroende av hjälp men egentligen inte var i behov av vård på ett akutsjukhus. Många äldre blockerade vårdplatser för de verkligt sjuka. Detta problem har nu så gott som helt försvunnit. Med Ädelreformen måste kommunerna nämligen betala landstingen när en äldre patient ligger kvar mer än fem dygn efter avslutad behandling. Mellan 1992 och 1995 minskade antalet vårdplatser på sjukhusens medicin- och långvårdskliniker med 17 procent (6 000 vårdplatser).

I reformens kölvatten skedde en omfördelning av ansvaret med en gigantisk överföring av personella och materiella resurser. Kommunerna övertog 490 sjukhem som tidigare hade drivits av landstingen, och 55 000 anställda övergick från landstingen till kommunerna. Med hjälp av statliga stimulansbidrag har kommunerna byggt ut äldreboendet med drygt 21 000 platser där merparten har gått till gruppbostäder för dementa. Dessutom har man skapat en ny yrkeskategori, nämligen MAS (medicinsk ansvarig sjuksköterska), som fick i uppdrag att leda den medicinska verksamheten och ta ansvar för vårdkvaliteten på sjukhemmen.

Den dubbla förlusten

Något grovt uttryckt tågade läkarna ut när MAS tog över. Socialstyrelsen skriver i sin rapport, att tillkomsten av MAS visserligen har medfört ett påtagligt förstärkt medvetande i kommunerna om medicinska kvalitetskrav. Men samtidigt avskaffades distriktläkarnas medicinska ledningsansvar för patienter i särskilt boende, exempelvis sjukhem. Läkarna fick endast en konsultroll i det nya systemet. Tillgången till medicinsk kompetens minskade både i de äldres egna hem och på många sjukhem. Detta har lett till att vissa patienter åker in och ut på sjukhus. På Södersjukhuset i Stockholm finns exempel på patienter som har varit inne på akuten 38 gånger under första halvåret 1995.

Det är inte minst husläkarreformen som sannolikt avsevärt har bidragit till svårigheterna att praktiskt genomföra Ädelreformen. Husläkarreformen kan vara bra för de patienter i primärvården som är rörliga och själva kan träffa sina val. Dessa kan också själva vända sig till en vårdcentral. Reformen kan vara direkt destruktiv för dem som har svårt att själva ta initiativ eller genom någon anhörig eller personal be om ett läkarbesök som enligt husläkarreformen måste betalas. På det nya ålderdomshemmet Mälteriet på Reimersholme i Stockholm har 24 boende nio olika läkare. Ädelreformen och husläkarreformen kom till under skilda politiska mandatperioder. De förbereddes och förfäktades av två socialministrar med delvis diametralt motsatta vårdideologier.

Om det nu brister i det medicinska ansvaret för äldrevården så uppstår frågan om man kanske bättre har lyckats med ambitionen att förstärka de äldres sociala skyddsnät. Två tredjedelar av de hjälpbehövande äldre bor i sina egna hem där de vill stanna så länge som möjligt och där de också trivs tack vare de anhörigas eller någon närståendes insatser och inte sällan stora uppoffringar. Ofta lever de ensamma och i misär på grund av bristande tillsyn. På sjukhemmen har utvecklingen inte heller gått i önskad riktning. Mer än hälften av de sjukhemsboende delar fortfarande rum med en eller flera andra. Många av de sjukhemsboende har alltså ingen egen bostad, dvs de har inte något eget rum, med egna tillhörigheter, en dörr som går att stänga. För att uppleva en känsla av att bo i något som åtminstone liknar ett eget hem krävs mer av privat sfär och eget revir än många sjukhemsboende har idag.

Det är väl känt att äldre blir bättre bemötta så länge de vistas i sina egna hem. De särskilda boendeformer­na, dvs sjukhem, ålderdomshem och gruppbostäder, borde faktiskt vara de gamlas hem. Britta Rundström, kommunalråd i Helsingborg, har fått i uppdrag att utreda hur äldre bemöts inom vård och omsorg och hur deras situation kan förbättras. Hon framhåller att sjukhem har gjorts om till personalens hus där de äldre får flytta in på personalens villkor. Ofta händer det att äldre på sjukhem får gå och lägga sig klockan fem på eftermiddagen, inte för att de själva vill det utan för att personalen organiserat arbetet så. Det sociala skyddsnätet, så starkt i den politiska retoriken, brister ofta i omsorgens vardag. Tanken att kommunernas ansvar för sjukhemmen skulle ge dessa en mer social än medi­cinsk prägel har inte förverkligats. Idag är det ingen som riktigt vet, om sjukhemmen skall betraktas som en vårdform eller ett boende. Efter den medicinska nedtrappningen låter den sociala upprustningen fortfarande vänta på sig.

I sin slutrapport konstaterar Socialstyrelsen ”att Äldrevårdssektorns kompetensbehov och arbetskraftsbehov är så omfattande och kräver så stora omprövningar att en samlad nyordning behöver övervägas”. Detta är ett ovanligt tydligt språk från landets högsta tillsynsmyndighet för vård och omsorg. Vissa nödvändiga delreformer kan och bör genomföras omgående. De massmediala kommentarerna till rapporten betonade först och främst behovet av sjukvård, exempelvis adekvat smärtbehandling. Som det är idag måste många äldre åka till ett akutsjukhus för problem som lika bra kunde omhändertas på det lokala sjukhemmet om motsvarande läkarhjälp fanns till hands.

Prioriteringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5), att det finns ett stort behov av medicinska insatser på sjukhem och andra särskilda boendeformer. Utredningen föreslår därför att det i dessa boendeformer skall finnas en ansvarig läkare. Vissa kommuner har också träffat avtal med en läkare som fungerar som fast läkare för alla boende i ett sjukhem. Socialstyrelsen är inte främmande för ett sådant arrangemang. Den perfekta lösningen torde knappast finnas. Huvudsaken är en kontinui­tet i vårdansvaret som innebär större trygghet för de äldre.