Den drogade patienten

För något år sedan blev det allmänt känt genom massmedia att flera dödsfall hade inträffat i Sverige där patienter på någon vårdinstitution med hjälp av sömnmedel fick somna in i döden. Förekomsten av dessa eutanasiliknande ingrepp hamnade också på Socialstyrelsens bord för prövning. Visserligen handlar det inte om direkt och avsiktlig eutanasi. Sömnmedlet gavs inte i syfte att avsluta patientens liv. Men det ingick i valet av behandling att patienten aldrig skulle återfå medvetandet. Och där uppstår frågan om man kan betrakta detta ingrepp som en etiskt försvarbar form av smärtbehandling som oavsiktligt kan påskynda döden – eller om ingreppet ligger så nära den allmänt vedertagna uppfattningen om eutanasi att det förvandlas till ett övergrepp.

En läkares berättelse

En av dessa patienter var en kvinna född 1934. På en konferens berättade en läkare hennes (här avidentifierade) historia. Hon växte upp under trygga förhållanden på en ö i närheten av Göteborg. Hon hade en intellektuell läggning, var engagerad i en rad miljöprojekt och tyckte om att läsa böcker. I början av 60-talet gifte hon sig och fick flera barn. Enligt hennes man var hon en kvinna som var van vid att styra och ställa och som var mycket mån om sin integritet och sitt självbestämmande. Tidigt 1996 drabbades hon av en obotlig cancer i urinblåsan. Hon fick då flera behandlingar med cellgifter i palliativt (lindrande) syfte. Redan på ett tidigt stadium i sjukdomen hade makarna samtal kring vad som skulle komma. Kvinnan klargjorde tydligt att vid den tidpunkt då hon inte längre kunde sköta sig själv utan skulle bli beroende av andra för sin livsföring ville hon inte leva längre. Hon avkrävde maken ett löfte om att då få hjälp att avsluta sitt liv.

Mot hösten 1996 försämrades hennes tillstånd trots cellgiftsbehandlingen som avslutades. I november samma år drabbades hon av en inflammation i hjärtsäcken och var nära att dö. Hon transporterades med ambulanshelikopter till sjukhusets akutmottagning, där man ställde diagnosen och behandlade henne. Efter det akuta ingreppet fördes hon över till intensivvårdsavdelningen för övervakning. Genom denna behandling och vård räddades hon tillbaka till livet. Detta kunde hon aldrig förlåta sjukvården. Hon ville ju dö.

Efter denna inledning berättade läkaren vidare: när jag träffade henne första gången i december, klargjorde hon tydligt att hon ville dö och önskade hjälp med detta, en önskan som jag förklarade att jag inte kunde villfara. Under flera samtal därefter försökte jag förmå henne att inse, att med adekvat behandling och kanske psykologiskt stöd skulle livet kanske trots allt få någon mening, men hon avvisade alla mina inviter. Hon tillbringade julen hemma men försämrades successivt, och fram i januari 1997 var hon sängliggande och vägrade all slags palliativ behandling eftersom denna kunde förlänga livet. Det framstod allt klarare för mig att denna kvinna, förutom sitt fysiska lidande, hade en svår ångest som jag trots alla försök kände att jag inte kunde minska.

Som ett sista försök att lindra denna smärta erbjöd jag kvinnan att få sova resten av sin tid i livet som jag för övrigt inte bedömde som särskilt lång. Hon tackade genast ja med stor lättnad. Även maken stödde henne fullt ut i detta beslut. Efter detta flyttade patienten från sitt hem till ett sjukhem. En tisdag i slutet av januari sövdes patienten med sömnmedlet Dormicum efter att ha tagit farväl av barn och make. Under den därpå följande sömnen tillfördes hon vätska endast i den mängd som var nödvändigt för att administrera sömnmedlet. Ingen ytterligare näring tillfördes. Patienten fick all den omvårdnad som vi tillsammans med maken var i stånd att ge henne. Efter fem dygns sömn avled hon lugnt och stilla i sin cancersjukdom.

Rädda en döende till livet?

Ur etisk synpunkt rymmer patientberättelsen minst två olösta frågor. Den första frågan gäller valet av behandling när patienten fick inflammation i hjärtsäcken. När en patient kommer till akuten är det vanlig god rutin att man snabbt kommer till behandling och att hjärtsäcken töms på vätskan. Men skall patienten ”räddas tillbaka till livet” genom en utdragen intensivvård? Två argument talar mot denna behandlingslinje. Till att börja med strider den mot patientens självbestämmande. Hon hade från början vägrat livsförlängande behandling som varken kyrkans doktrin om vård vid livets slut eller statliga lagar och förordningar kräver av henne. Att handla mot hennes vilja innebär en kränkning av hennes integritet. Visserligen medför en inflammation i hjärtsäcken kraftfulla symptom, patienten har svår smärta. Men denna smärta går att lindra med en behandling i palliativt, dvs avlastande och lindrande, och inte i ”livräddande” syfte. Så snart kliniken (genom journalhandlingar) får kännedom om patientens obotliga cancer skall det operativa ingreppet göras utan åtföljande intensivvårdsbehandling.

Det andra argumentet vänder sig mot ett grovt fel i språkbruket. Uttrycket ”att räddas tillbaka till livet” är inte alls ovanligt inom dagens sjukvård men är direkt bedrägligt. Vilket liv räddas då patienten tillbaka till? Genom den obotliga cancer som är hennes grundsjukdom går livet inte längre att rädda. De ansvariga inom sjukvården söker kanske intala sig att de räddar en patient tillbaka till ett liv. Men eftersom livet på grund av kvinnans cancersjukdom inte går att rädda är allt tal om livräddande insatser en direkt vilseledande eufemism. Hon räddas på intensiven men förblir likväl döende i sitt eget hem eller på sjukhemmet.

Det framgår av den korta analysen att en patient som genom sin primära grundsjukdom redan befinner sig i livets slutskede självfallet skall få behandling när en svår och plågsam komplikation inträffar. Men denna sekundära sjukdom skall behandlas i relation till det primära tillståndet som inte kan botas. Man kan inte gärna tala om en livräddande undsättning från en komplikation när en patient är döende i den primära sjukdomen.

Söva en levande till döds?

När den medicinska komplikationen röjts undan genom sjukvården återvände kvinnan till sin vardag präglad av cancersjukdom och ångest. Som en sista hjälp erbjöd läkaren henne ett sömnmedel.

Man är frestad att anta att det inte är denna medicin i sig som orsakar döden. Att droga ner patienten till medvetslöshet syftar i stället till att stilla patientens fysiska smärtor och ångest. Läkemedlet håller patienten i ett smärtfritt tillstånd till dess att cancern utvecklar sin dödliga verkan. Man kan dessutom påstå att det inte är bristen på vätska som ledde till döden. Man hör då och då från sjukvårdens ansvariga att man alltid skall ge tillräckligt med vätska så att patienten inte dör av en plågsam vätskebrist. Som i många andra och liknande situationer blir svaret även här: det beror på. Om patienten vägrar ta emot vätska får sjukvården inte administrera den under tvång. Och om vätskan endast förlänger lidandet och döendet (vilket är fullt möjligt och även ofta sker) så motverkar den sitt eget syfte.

Man måste emellertid akta sig för att bygga upp en skenargumentation enligt vilken sömnmedlet (1) stillar smärtan, (2) tillåter cancern att göra sin slutliga verkan, (3) påskyndar döden på grund av vätskebrist. Dessutom (4) samtycker patienten till denna behandling som för sjukvårdens del skapar en föreställning om legitimitet. Ur rent medicinsk synpunkt har läkaren en rad argument för sitt val av behandling. Men det är något väsentligt som fattas och som får argumentationen att kantra. Det är i detta läge som den andra olösta frågan dyker upp. Visst tror sig läkaren göra sitt bästa för sin patient. Han vägrar att avsiktligt avsluta kvinnans liv, han begår inte direkt eutanasi. Tvärtom undviker han medvetet att göra sig skyldig till eutanasi. Efter en överdos morfin skulle patienten nämligen vara död efter tio minuter. Men för patienten har morfinsprutan och sömnmedlet samma innebörd och samma konsekvens. För henne gör det detsamma om hon somnar in efter tio minuter eller efter några dygn eftersom hon i båda fallen definitivt somnar bort från livet. I båda fallen kan hon inte återfå sitt medvetande och sin förmåga till kontakt.

Kvinnan dog i gråzonen mellan nedsövning och eutanasi, mellan avlastande smärtbehandling och den direkt dödsbringande sprutan. Gränserna är otydliga. I en social kultur som stigmatiserar döendet och döden får det inte råda osäkerhet om vilken behandling sjukvården ger. Osäkerhet kan glida över i risk för missbruk. Kvinnan i vår berättelse skall få fullgod smärtbehandling men inte droger som får henne att somna in för gott. Hon skall kunna vakna upp med vissa (korta) intervaller för att få chansen att förmedla eller ta emot ett angeläget och kanske tidigare glömt budskap. Låt hennes borttynande liv, och inte sjukvårdens ingrepp, bestämma tidpunkten för döden.