Den gåtfulla epidemin

För några veckor sedan inledde aidsdelegationen under ledning av sin ordförande statsrådet Gertrud Sigurdsen en informationskampanj som saknar motstycke i den svenska sjukvårdshistorien. Delegationen inrättades i slutet av 1984, fem år efter att man i USA hade lagt märke till en ny gåtfull immunbristsjukdom. I Sverige upptäcktes det första fallet av en ”mysteriös ny cancer” 1982, och den svenska debatten tog fart 1983. Då hade professor Luc Montagnier vid Pasteur-Institutet i Paris upptäckt det virus som skapar förvirring i människans immunförsvar och som i de flesta fall leder till dess kaos och kollaps.

Den nya epidemin har på några få år fått en snabb spridning. I USA är antalet HIV (Human Immunodeficiency Virus) smittade över en mil¬jon, i Europa hundratusentals, i Afrika otaliga, inte heller Asien är förskonat. En medicinsk forskargrupp vid universitetet i Frankfurt har hävdat att 75 procent av de smittade senast efter sju år insjuknar i aids (acquired immune deficiency syndrome). I Sverige räknade man i slutet av mars 1987 5 000 till 8 000 Hiv-smittade, 102 aids-sjuka varav 52 har avlidit. Att bli smittad med HIV innebär såvitt man i dag vet livslång infektion, och antagligen innebär det också livslång smittsamhet.

Rätten till hälsa

Den nya smittan har överrumplat mänskligheten. Man trodde att man en gång för alla hade utrotat alla farliga farsoter. I en tidningsintervju framhöll Gertrud Sigurdsen att ”vi blev överraskade därför att vi i början av 80-talet trodde att vi var skonade från alla dödliga infektionssjukdomar. Välfärdssjukdomar var de enda som hotade oss” (DN 87 03 12). Sjukdomar har i en hälsobesatt tid kommit att uppfattas som ett försåtligt undantag och välbefinnandet som en självklar rättighet. För många har tanken att sjukdomar och död hör till det mänskliga livet, till dess existentiella villkor, blivit främmande. Detta förklarar delvis den villrådighet som samhället åtminstone till en början har lagt i dagen inför det hittills okända hotet mot liv och hälsa.

Givetvis har också själva epidemins gåtfullhet bidragit till den allmänna förvirringen. Vem kunde för tio eller ens fem år sedan ana att ett enda felsteg, ett enda ”sexuellt äventyr” kan ruinera ett helt liv? Här avses att ta upp ett par kontroversiella etiska frågor i samband med den debatt som pågår, och inte att formulera en färdig ståndpunkt. Aidsfrågor utlöser häftiga reaktioner för att de för det mesta berör tabubelagda mänskliga sfärer, nämligen sexualiteten och döden: aids går inte att bota, den drabbade är dödsdömd, och smittan överförs företrädesvis genom sexuell kontakt. Trots detta måste vi drista oss att behandla ämnet utan att förtränga verkligheten.

Den dubbla strategin

Den informationskampanj som aidsdelegationen har lagt upp innehåller en dubbel strategi. Eftersom man i dag inte förfogar över något vaccin eller något annat botemedel återstår att förebygga. Kampanjens första syfte är att upplysa om smittvägarna, det andra att förmedla kunskap om hur man undviker att försätta sig i riskzonen. Den första skyddsvallen som avsevärt minskar riskerna att smitta eller smittas är preventivmedlet kondom, den andra är kravet att ändra livsstil från – enligt delegationen – ”många” till ”få” sexpartner.

Den givna utgångspunkten för en etisk bedöm¬ning som är rotad i den kristna traditionen och i en personalistisk människosyn är det livslånga monogama äktenskapet. En lång rad läkare har också framträtt med krav på trohet i en fast parrelation. Linda Morfeldt-Månson, ordförande i föreningen Läkare mot aids, framhåller att man ”bör minimera antalet sexualpartner och sträva efter ett livslångt monogamt förhållande” (DN 86 12 22).

I en rad olika länder där liknande upplysningskampanjer pågår har många människor, i synnerhet kristna, starkt reagerat mot en ensidig och upptrissad kondomreklam. Skall man då redan från början utesluta kondomen ur den etiska diskussionen eftersom den etiska normen om det monogama äktenskapet är så entydig? Eller är det motiverat att göra en avvägning mellan två skilda värden som kan råka i konflikt med varandra, nämligen det monogama och möjligen fertila äktenskapet och parternas eller den ena partnerns hälsa? Skall till exempel i så fall hustrun till en bisexuell man och misstänkt smittbärare kräva kondom av honom som villkor för samlag för att skydda sin hälsa?

En värdeavvägning

Det monogama och möjligen fruktsamma äktenskapet är enligt den personalistiska och kristna värdehierarkin visserligen det högre värdet, men den hotade hälsan och i sista hand själva livet utgör det mer grundläggande eller kanske rättare det mer närliggande värdet som i en vårdeavvägning bör tillgodoses först. Att i ett akut läge provisoriskt prioritera det värde som ligger närmast sker i själva verket för att på sikt och i sin helhet säkerställa det högre värdet, själva idealet för samlevnaden. Konflikten som tvingar fram en värdeprioritering kan blossa upp när den ena partnern fortsätter sitt riskbeteende. Enligt rapporter från Tyskland har äktenskap och andra former för fasta parförhållanden rui¬nerats när den ena partnern har fått kännedom om den andras Hiv-infektion. Självfallet kan man anklaga den smittade och framhålla att han eller hon just genom att bli smittad också har kränkt det äktenskapliga förbundets integritet, och alltså bär skulden till upplösningen av förhållandet.

Det är just denna möjlighet som låter denna infektion och sjukdom framstå i hela sin groteska grymhet och gör det så förtvivlat svårt att placera den i vår invanda verklighetssyn: de smittade utsätter de människor de ofta mer än allt i världen älskar för en förintande fara, vilket händer både i förhållandet makar emellan och, inte minst, hos den blivande modern i relation till det spirande liv hon bär på. Att i en äktenskaplig relation som av den ena partnern kränkts i en smittande utomäktenskaplig förbindelse belägga användande av kondom med ett okritiskt och redan på förhand givet förbud är att göra ont värre.

Många är kanske benägna att betrakta och avfärda den här framförda ståndpunkten som en eftergift, eftersom den inbjuder till missbruk. Att etiskt försvara ett provisoriskt bruk av kondom – även när det sker i en akut social nöd – är inte nödvändigtvis att underblåsa ett fortsatt riskbeteende som man egentligen vill förändra.

En analogi

Är det – för att hämta en mycket närliggande analogi – etiskt försvarbart att utrusta intravenösa missbrukare med rena nålar för sitt missbruk? Givetvis kan detta innebära att missbruket sprids, men denna risk kan man vara tvungen att ta om rena nålar är det enda medlet att i ett akut läge stävja Hiv-smittan bland sprutnarkomaner, som för närvarande tycks vara den i särklass mest utsatta gruppen. Man räknar med att drygt 20 procent av sprutnarkomanerna i Sverige är Hiv-positiva, medan det bara är 5 procent homosexuella som är smittade.

Även bland missbrukare bör kampen mot det dödliga hotet ha högsta prioritet. På kort sikt bör man koncentrera ansträngningarna på att motverka överföringen av Hiv-infektionen medan man samtidigt i ett längre perspektiv energiskt måste satsa för att stävja själva missbruket, inte minst genom att undersöka och motarbeta orsakerna därtill. En expertgrupp i Skottland publicerade för några månader sedan resultatet av en utredning som hade föranletts av den intressanta iakttagelsen, att Hiv-smittan förekom mycket oftare hos sprutnarkomaner i Edinburgh än hos den jämförbara gruppen missbrukare i Glasgow. Expertgruppen konstaterar lakoniskt i sin utred¬ning: ”I Edinburgh försökte polisen med alla tillgängliga medel att förhindra försäljningen av nya nålar.”

En andra front

Man kan inte förneka att kondomkampanjen kan befästa det promiskuösa sexuella beteendemönstret, lika lite som att nya nålar sprider narkotikamissbruket. Man får samtidigt anta att båda åtgärderna kortfristigt begränsar spridningen av smittan. Den långsiktiga kampen mot smittan och sjukdomen kan emellertid aldrig föras framgångsrikt om man bara förlitar sig till tekniska lösningar – som dessutom inte helt medger ”säker sex”. Kondomen kan då få en alibi-funktion, den kan få folk att tro att de slipper ändra sin livsinställning och sitt beteende. Aidsdelegationen har också helt realistiskt upprepade gånger insisterat på nödvändigheten av ändrade livsvanor, om man vill vinna loppet mot epidemin.

Frågan återstår om kravet på livslångt monogamt äktenskap har framförts med tillräckligt stort eftertryck. På denna i det långsiktiga perspektivet avgörande punkten talar aidsläkama ett ännu mycket mer entydigt språk än aidsdelegationen. Dess vädjan till folk om att övergå från många till få sexpartner är förrädisk och kan vara direkt vilseledande. Man vet att några av de första HIV-diagnostiserade homosexuella männen i Los Angeles hade haft få partner. Det gäller att ta död på föreställningen om många lösa förbindelser som nödvändig förutsättning för aids. HIV kan precis som klamydia smitta vid ett enda samlag bara man råkar träffa någon som är smittsam. Denna möjlighet innebär givetvis inte att risken inte ökar ju fler sexpartner man har. Men den innebär – vilket är poängen som aidsdelegationen glömmer – att konkret sexuell trohet i det monogama äktenskapet är den enda hållbara strategi som inte bara minskar utan praktiskt taget eliminerar risken att smittas och att dö av smittan. Detta är den andra långsiktiga och hållfasta försvarsfronten som utgör en så gott som säker prevention mot epidemin.

Samhällets ansvar

Medan aidsdelegationen och dess uttolkare för sina teoretiska resonemang och drar igång sina kampanjer, lider de redan smittade (de som vet och de som anar) en ofta förkrossande existentiell nöd som under en förintande ångest driver många till desperata handlingar. Oftast ger etiska överväganden stöd för de friskas strategi att klara sig och överleva. Denna kollektiva egoism är djupt omoralisk och otillfredsställande. Samhället bygger ut sitt eget sociala immunförsvar, förstärker de friskas solidaritet och fördömer HIV- och aids-drabbade till att betraktas som ett samhällsfientligt fenomen.

När dessa frågor nyligen behandlades i statens medicinetiska råd framhöll Måns Lönnroth, verksam inom statsrådsberedningen och medlem av aidsdelegationen, att aids ställer krav på två ytterligheter i sjukvården, nämligen medkänsla och molekulärbiologi. Under överskådlig tid behöver vi mer medkänsla än biologi. Under lång tid kommer vi att ta hand om dem som dör i en lömsk, fysiskt frånstötande, psykiskt lamslående och socialt stigmatiserande sjukdom. Vi kan inte bota – än så länge, men vi kan göra vården människovärdig och medmänsklig – redan nu.

Läkarkåren som är extremt naturvetenskapligt orienterad är inte eller föga förberedd att ta hand om detta icke-teknologiska sjukvårdsproblem. Omvårdnaden hindrar emellertid inte den mikrobiologiska forskningen att göra sitt yttersta i hopp om att besegra det virus som för närvarande leder till så många personliga och sociala katastrofer.