Den genommedicinerade människan

Att intresset för sjukvård och sjukvårdande institutioner är stort här i landet, därom vittnar inte minst den stora publicitet som P C Jersilds nyligen utkomna sjukvårdsroman Babels hus (Bonniers 1978) fått. Inte bara på tidningarnas kultursidor, utan även på ledarsidorna och på nyhetsplats i massmedia har denna bok om det stora mastodontsjukhuset uppmärksammats. En del av förklaringen till detta stora intresse kommer kanske Svenska Dagbladet med där det i en ledare heter: ”Boken angår alla, eller åtminstone de flesta av oss, eftersom vi med stor sannolikhet förr eller senare tvingas göra dessa (sjukvårds-)inrättningars bekantskap. Och vi har alla anledning att ställa frågan om detta verkligen är den sjukvård vi bäst behöver och helst vill ha.”

P C Jersild som själv är läkare, verksam inom området socialmedicin, har här skrivit en roman om ett jättesjukhus. Det är alltså frågan om fiktion, och författaren har rätt att vara hur subjektiv han vill och har ingen skyldighet att ge en rättvisande bild av verkligheten. Dock tycker man sig som medicinare väl känna igen andan och miljöerna från verklighetens storsjukhus av typen Uppsala Akademiska Sjukhus eller Huddinge Sjukhus bakom ironin och överdrifterna i den bild av ett modernt storsjukhus som P C Jersild målar upp. På flera punkter har författaren valt att göra verklighetsanknytningen mera direkt. Bokens sjukhus, Enskede Sjukhus (förkortat ES), associerar till ett sedan flera år tillbaka projekterat sjukhus i Enskededalen söder om Stockholm. Man började grunden och rev bort ett kolonistugeområde där sjukhuset skulle stå, men det var vid den tiden då pengarna började sina i landstingens skattekistor och bygget kunde inte fullföljas. Och namnet på bokens medicinprofessor ”Erik Ask” associerar enigt min mening alltför tydligt till en icke okänd uppsalaprofessor.

Hur ser då Jersilds bild av storsjukhuset ut? Det är en koloss på lerfötter, en bjässe som lever sitt eget liv utan hänsyn till sjukvårdens verkliga behov. Vad befolkningen behöver är enligt Jersild ”närsjukvård, fler distriktssköterskor, bättre hemvård, fler öppenvårdsenheter och små långvårdsenheter”. På det stora sjukhuset lever alla personalkategorier isolerade från varandra, var och en talar sitt språk. Särskilt illa utsatta i denna sjukvårdsfabrik blir patienterna. De bollas fram och tillbaka mellan olika instanser, det tas laboratorieprover och röntgenundersökningar i det oändliga, en hel del kanske i själva verket i onödan. Någon regelrätt kommunikation på mellanmänsklig nivå förekommer nästan inte, i synnerhet inte mellan läkare och patient. Bokens patient, Primus Svensson, som blivit inlagd på medicinkliniken sedan han fått en hjärtinfarkt finner att den enda människa han kan vända sig till med någorlunda förtroende är bibliotekarien som kör omkring med bokvagnen på avdelningen. Alla beslut rörande patienterna fattas ovanför deras huvuden, ibland kanske helt godtyckligt eller slumpartat och ej alltid med patientens bästa som självklar ledstjärna. Ett enda felaktigt laboratorievärde kan kanske t.ex. föranleda en stor och för patienten svår och krävande utredning trots att man med lite eftertanke kunde misstänka att det var ett mätfel från laboratoriets sida och nöja sig med att ta om provet.

På detta stora sjukhus finns många människor som är tecknade med inlevelse och sympati, de är individer med förmåga att känna medlidande, de är kanske kritiska mot systemet. Men till sist är det ändå systemet som segrar. Medmänskligheten och kontakten drunknar i andra världen som effektivitet, rationalitet, vetenskaplig forskning och rädslan om den egna karriären. Ingen hinner vara mänsklig därför att man är alltför upptagen med annat. Det är inte det mänskliga som styr denna väldiga sjukvårdsapparat utan det är andra principer som ligger utanför det som den enskilda människan för stunden upplever sig kunna påverka. Vilka principer, och varför?

På senare år har en rad skönlitterära böcker skrivits som handlar om hur det moderna samhället med sin högt utvecklade teknik, med sin växande offentliga sektor och sin tilltagande byråkratisering skapar en ny människa, den teknokratiska-byråkratiska människan vars förbindelser med mänskliga grundvärderingar brutits. Hon lever i systemet och utnyttjar det hänsynslöst för egen vinning. Riktlinjerna för hennes handlande är inte det allmännas bästa utan hennes egen framgång och det egna revirets tillväxt. Kan man tillämpa en liknande beskrivning på sjukvården? Det skulle i så fall vara mycket anmärkningsvärt eftersom läkekonsten alltsedan Hippokrates byggt på medmänsklighet och humanitet. Hans grundregel primum non nocere har alltid varit den självklara riktlinjen för läkarens handlande.

Att det har skett en accentförskjutning inom sjukvården bort från den rena omvårdnaden och mänskliga omsorgen mot en vård baserad på naturvetenskap och medicinsk forskning står väl helt klart. De stora sjukhusen med sina högt specialiserade resurser är ett uttryck för denna accentförskjutning och den vård som kan erbjudas där är säkert mycket kvalificerad när det gäller diagnostik och behandling av olika sjukdomar. En patient som vårdas där behöver inte frukta att han inte skall få behandling i enlighet med de sista vetenskapliga rönen. Att storsjukhuset inte kan erbjuda den lilla vårdenhetens fördelar i form av trivsel, mänsklig närkontakt och lätthet att orientera sig beklagar man visserligen men tycker ändå att dessa värden självklart måste stå tillbaka för de vinster i form av effektivitet, rationalitet och specialisering som stordriften innebär.

Men frågan är hur långt denna accentförskjutning kan drivas utan att det blir till men för vården som helhet. Finns det en gräns bortom vilken människan inte längre självklart står i centrum och bortom vilken tekniken, forskningen och de uppbyggda institutionerna blir till självändamål?

Det torde vara fruktbarast att ha en holistisk syn på människan i vårdsammanhang. Enligt denna syn samverkar kropp och själ med varandra på ett ömsesidigt sätt och denna samverkan är av stor betydelse när det gäller att förstå olika sjukdomssymtom. Men på de stora sjukhusens kliniker tycker jag mig finna en mycket liten förståelse för en sådan syn. På universitetssjukhusen där den medicinska forskningen intar främsta platsen finns ofta en utbredd skepsis mot sådant som inte kan beskrivas i siffror, tabeller och diagram. Och den själsliga sidan av människan låter sig ju ytterst sällan beskrivas på det sättet. Frågan är i vilken utsträckning detta reduktionistiska synsätt negativt påverkar det mänskliga klimatet på ett storsjukhus.

Vi vet att patienterna som besöker sjukvårdsinrättningarna ofta upplever den erhållna vården som opersonlig. Det finns också en utbredd rädsla för att bli felbehandlad eller för att få onödig behandling. Man kan kanske tala om en förtroendekris mellan allmänheten och sjukvården. Det ökade antalet anmälningar till läkarnas ansvarsnämnd, kravet på patientombudsmän och rörelser som ”rätten till vår död” är tecken på denna förtroendekris.

Det händer ofta att patienten får en ny läkare vid varje återbesök. Det är ytterligare en faktor som bidrar till att göra vården opersonlig. Den personliga relationen mellan läkare och patient tycks mera och mera ersättas av personens relation till ett system som ofta kanske kan upplevas som främmande och irrelevant för just de problem man har att komma med. Läkare och patienter blir utbytbara kuggar i vårdmaskineriet, patienten representerar för läkaren bara ett ”fall”, identiskt med åtskilliga andra liknande fall.

Uppluckringen av läkar-patientrelationen, vårdens opersonlighet och den reduktionistiska människosynen man ofta möter är enligt min mening stora problem i dagens sjukvård. Det leder till kommunikationsproblem och till att ett förtroendefullt förhållande mellan läkare och patient inte så lätt kan etableras. Det innebär inte bara att sjukvården blir mindre mänsklig utan det kan också menligt inverka på resultatet av behandlingen. Då tänker jag inte bara på alla psykosomatiska och liknande sjukdomstillstånd där ett vänligt bemötande och ett förtroendefullt förhållande till läkaren är en viktig del av terapin.

Även när det gäller rent kroppsliga sjukdomar är det viktigt att läkaren har en sådan kontakt med patienten att han kan informera honom om sjukdomens art och motivera honom att medverka i den insatta terapin. Vi vet idag att det är ytterst vanligt att patienter inte följer givna ordinationer och helt enkelt struntar i att ta sin medicin.

Till sist några kommentarer till sjukvårdens vetenskapliga grund. Vår tid har präglats av en stark (över-)tro på naturvetenskapens och teknikens möjligheter att omgestalta vår tillvaro. Detta har också som ovan påpekats satt sin prägel på sjukvården. Men hur är det egentligen? Vad har den medicinska forskningen i själva verket betytt för hälsotillståndet i landet? Och vad är det vi åstadkommer med vår dyra och tekniskt påkostade sjukvård? Svaret är, menar Jersild i sin bok, att vi vet inte! Vi vet inte hur alla de miljoner kronor vi lägger ner på sjukvård här i landet påverkar det allmänna hälsotillståndet. Gör tankeexperimentet att vi skulle skrota sjukvården här i landet. Ingen vet om det menligt skulle försämra hälostillståndet bland befolkningen. I vissa fall kanske sjukvården till och med kan ha ett skadligt inflytande? Jersild ansluter sig därmed till den kritik av den moderna sjukvårdens förment vetenskapliga grund som framförts av bl.a. Ivan Illich och som menar att vår tids medicin lider av en stor hybris och att sjukvården i mycket större utsträckning bygger på tro än vetande och att bortsett från vissa isolerade framsteg som t.ex. poliovaccinet så skulle vi mycket väl kunna undvara det mesta av vad den moderna sjukvården har att erbjuda. Illich går t.o.m. så långt att han menar att de iatrogena (av sjukvården frambringade) skadorna är större än den positiva effekt som åstadkommes.

Att ta ställning till detta skulle föra för långt på dessa sidor. Sägas kan dock att dessa kritiker på ett nyttigt sätt genom sin kritik belyser det problematiska i den moderna sjukvårdens inriktning. Det är få saker som är självklara och det är på sin plats med mycket självkritik och självrannsakan. I detta avseende fyller Jersilds bok en mycket viktig funktion.