Den som läser nyheter om utrikes socialpolitik har i tidningarna kunnat följa debatten i Storbritannien och förbundsrepubliken Tyskland om behövliga nedskärningar i sjukförsäkringarna. Men reflexionen har knappast kunnat bli hur lyckligt lottade svenskarna är i jämförelse med invånarna i ”borgerligt” styrda stater. Tvärtom borde många med stigande häpnad finna att de nedskärningar som fru Thatcher har stor möda att samla sitt eget parti bakom, i stort gäller förmåner som aldrig varit för handen i det svenska systemet, såsom gratis tandkontroll för vuxna och gratis utprovning av glasögon. I Tyskland gäller det bl.a. större egenkostnad för glasögon. Bland forskare och experter är man givetvis medveten om att det svenska sjukvårdsförsäkringssystemet inte i omfattning eller effektivitet befinner sig i någon internationell särklass. Men denna kunskap har endast i försiktiga doser meddelats den allmänna opinionen.
Från överhetsstat till välfärdsstat
Den 26 oktober skrev på Svenska Dagbladets ledarsida under ”inlägget” Lennart Berntson en artikel i serien ”Efter valet”. Berntson hör till den krets av marxister eller f.d. marxister i Lund, nu delvis verksamma i Danmark, som grundade tidskriften Zenith (Arvidsson, Olofsson, Persson) och som givit flera viktiga bidrag till svensk samhällsdebatt.
Nu var temat den svenska välfärdsmodellens egenart, som synes göra borgerliga alternativ till den socialdemokratiska politiken ”illegitima”.
”I alla moderna industrisamhällen krävs numera, i en eller annan form, sociala försäkringssystem och institutioner för vård, utbildning och hjälpande insatser för olika grupper.
Det unika för Sverige är att nästan allt detta är organiserat i statlig regi, och att det offentliga organisationsmonopolet på det sociala området efter hand kommit att identifieras med allmänintresset, med det gemensamma bästa …
Varje försök att skapa icke-offentliga alternativ till det existerande välfärdssystemet kan därför vändas från en kritik av socialdemokratins politik till ett angrepp på det allmännas väl, ja på samhället självt – på det nationella intresset som det skulle kallas i länder med mer konservativ accent …
Hur har då denna närmast totala offentliga dominans på det sociala området uppkommit? Beror den enbart eller främst på arbetarrörelsens oomtvistade styrka? …
I det kontinentala Europa är den centrala institutionen utanför statens domäner den katolska kyrkan. I Sverige är det näringslivet. På kontinenten skapade tidigt borgerskap och kyrka i förening ett omfattande nätverk av skolor, barnhem, sjukhus, bibliotek, hem för fattiga och föräldralösa osv …
I Sverige däremot finns ingen motsvarande tradition … Socialdemokratin har därför aldrig behövt nedkämpa några alternativa verksamhetsformer inom t.ex. barnomsorg, skola och sjukvård för att kunna bygga upp folkhemmets sociala service … Skolan erbjuder här ett talande exempel. Såväl folkskolan som läroverken har alltid varit offentliga organ. Begreppet privata skolor har för en bred allmänhet fört tanken till Lundsberg och Sigtuna – institutioner för ’la haute bourgeoisie’. Den svenska kyrkan har, i kontrast till sin kontinentala motpart, alltid slagit vakt om det statliga monopolet inom undervisningen, vilket tillförsäkrade den ensamrätten på religionens och moralens område – med magert resultat måste man väl tillägga. Vad som följaktligen varit civilt och privat i det katolska Europa har i Sverige utgjort en självklar del av en statlig ämbetstradition. Det finns uppenbarligen en rät linje mellan den oskarianska överhetens paternalistiska samhällssyn och den socialdemokratiska välfärdsstatens ideologi.”
Berntsons poäng är att den svenska borgerligheten, i motsats till främst den katolska på kontinenten, historiskt har förknippats med näringslivet, inte med ”värden som medmänsklighet, solidaritet och omsorg”. Medan i det icke-nordiska Europa materialism och ensidigt ekonomiskt intresse naturligt kommit att förbindas med arbetarrörelsens kamp, är förhållandet det rakt motsatta i Sverige, där ”egoismen” associeras till borgerlighet och näringsliv.
Men Berntsons analys behöver inte knytas så starkt till samhällsklasserna. Det viktigaste är hur socialdemokratin genom ett informellt beslut på 30-talet övertar den gamla överhets- och enhetsstaten. Den livsåskådningsmässiga pluralismen förvisades till några begränsade reservat som folkhögskolor och frivilligt folkbildningsarbete. Av de frivilligorganisationer inom det civila samhället som arbetarrörelsen själv byggt upp, bevaras några rester, starkt offentligfinansierade och -reglerade, såsom arbetslöshetskassorna.
Eljest är det ju påfallande hur relativt liten betydelse de svenska ”folkrörelserna” haft för att bygga institutioner för det civila samhället, som skulle kunnat vara alternativ till de offentliga. De skapade ingenting jämförbart med de katolska institutioner på kontinenten som Berntson beskriver: skolor, sjukhus, åldersdomshem etc. som knappast minskar sin andel av den sociala servicen på dessa områden. Även de flesta öststater har en större icke-offentlig andel av undervisnings- och vårdsektorn än Sverige.
Orsakerna har utmärkt identifierats av Berntson. En av de viktigaste är uppenbarligen att i Sverige folkkyrkan varit och fortfarande är en del av den offentliga förvaltningen, inte av det civila samhället. Därför har den inte erbjudit några egentliga alternativ till de offentliga monopolen. Detta förhållande är dock extremt i Sverige, våra nordiska grannländer har betydligt mer av alternativ.
Det är en egendomlig paradox att moderaterna, som framställer sig som de främsta förkämparna för alternativ till de offentliga monopolen, så länge har slagit vakt om resterna av det offentliga religionsmonopolet. Idag är det däremot logiskt att, som en del socialdemokrater gör, se försvaret av statskyrkan som ett led i ett allmänt motstånd mot privatiseringar av offentlig verksamhet.
En annan modell för välfärdssamhälle
I flera industriländer är just nu sjukförsäkringssystemen under omprövning på grund av starkt stigande kostnader och växande behov av sjukvård. Bakgrunden är till dels den förändrade ålderssammansättningen och den ökande andelen åldringar. Vi skall här belysa förhållanden och diskussion i ett land med fullt utbyggd, obligatorisk, men inte monopoliserad sjukförsäkring, förbundsrepubliken Tyskland.
Där finns något över hälften av alla bäddar i offentliga sjukhus, en dryg tredjedel i ”fria allmännyttiga”, huvudsakligen kyrkliga, och en sjundedel i privata sjukhus. Förändringar de senaste decennierna har bestått i att den privata andelen ökat med några få procentenheter på bekostnad av den offentliga.
Ett av de viktigaste bidragen till diskussionen, motsvarande ett tungt remissyttrande i Sverige, är den förklaring till dem planerade strukturreformen av hälsoväsendet, ”Stärk solidariteten och subsidiariteten i hälsovården!”, som Zentralkommitee der deutschen Katholiken avgivit. Genom valda citat från detta dokument hoppas vi kunna både belysa hur det tyska systemet är uppbyggt, såväl som hur en av de viktigaste ”fria allmännyttiga” intressenterna argumenterar.
”Förbundsrepubliken Tyskland förfogar över ett funktionsdugligt hälsoväsen. Dess viktigaste område, den lagligt föreskrivna sjukförsäkringen, garanterar att flertalet av vår befolkning är skyddad vid sjukdom. Den åstadkommer en solidarisk utjämning mellan ensamstående och familjer, mellan försäkrade med och utan barn, mellan friska och handikappade, mellan människor med olika hälsorisker och inte minst mellan ung och gammal. Vid en internationell jämförelse ligger den tyska obligatoriska försäkringen med sina förmåner i toppen. Vårt hälsoväsen med fritt läkarval, fritt utövande av vårdyrkena och en mångfald av privata, offentliga och fria allmännyttiga huvudmän har bestått provet inom ramen för den sociala marknadsekonomin …
Vårt system med lagligt reglerad sjukförsäkring står mitt mellan modellen av ett liberalt hälsoväsen, som är marknadsekonomiskt organiserat, och ett statligt organiserat och finansierat system utan egeninsats. Det råder en allmän konsensus i avvisandet av såväl en rent marknadsekonomiskprivat som även en statlig-kollektiv lösning. Trots delvis avsevärda motsättningar önskar alla fasthålla vårt solidariskt organiserade och finansierade system, därför att det samtidigt är frihetligt och socialt men ändå funktionsdugligare och gynnsammare ur kostnadssynpunkt än annorlunda organiserade system …
Den enskilde försäkrade måste få rätten att välja mellan alla som utbjuder tjänster. En förutsättning är att en mångfald av tjänsteutbud måste garanteras.”
I förklaringen finns givetvis också förslag till översyn av sjukförsäkringens tjänster, och inte minst att redovisa respektive kostnader för den enskilde, utan att därmed träda integritet och sekretess förnär.
Det kan också noteras att man hävdar att aborter inte skall betalas genom sjukkassorna. ”Finansieringen strider mot försäkringsprincipen, eftersom man endast kan försäkra sig mot ovissa händelser …”
Vad som är intressant med den tyska diskussionen är i detta sammanhang främst sjukvårdens organisation. Där existerar alltså inte vår diskussion om gränsdragningen mellan det politiskt styrda ”allmänintresset” och marknaden i form av privata företagare och ett fåtal privata institutioner, där landstingen tvingas köpa tjänster för att förkorta väntetider. I stället är en långtgående valfrihet, såväl av försäkringskassa som läkare och sjukhus grundläggande för systemet.
Det kan givetvis hävdas att detta är ett mindre önskvärt system. Men knappast därför att det erbjuder medborgarna ett sämre försäkringsskydd. I debatten om Sverige och Europa brukar ofta talas om en svensk fixering vid USA, och en motsvarande brist på intresse för Europa. Det förefaller i särskild grad att gälla just hälsovården. Hur ofta har inte den amerikanska ”marknadsekonomiskt-privata” modellen frammanats som det enda alternativet till vår ”statligt-kollektiva lösning”.
Men när Europa kommer närmare, oavsett svenskt medlemskap i EG eller ej, måste vi småningom inse att så ser valet inte ut. Och den historiskt-sociala bakgrunden till de relevanta skillnaderna, mellan Sverige och kontinenten, är alltså de som Lennart Berntson koncist utredde i den citerade artikeln i Svenska Dagbladet.
Har bara Sverige folkrörelser?
Vill man försätta sig tillbaka i en värld som inte blickar utanför vårt lands gränser, kan man studera Mål och resultat, SOU 1988:39, ett betänkande av Folkrörelseutredningen. Direktiven från civilministern i maj 1986 börjar ”Jag föreslår att en utredare tillkallas med uppgift att föreslå åtgärder för att undanröja hinder för att folkrörelser, föreningar och kooperativ skall kunna ta ett ökat ansvar för viss verksamhet som i dag helt eller till större delen bedrivs i offentlig, framför allt kommunal, regi.”
Det skulle ju kunna tolkas så att de tunga offentliga monopolen skulle kunna lättas genom alternativ. Men utredningen är liksom sina tidigare produkter, en besvikelse. Den viktigaste slutsatsen är väl att ”blott Sverige svenska folkrörelser har”. Här arbetas med ett folkrörelsebegrepp som utesluter varje internationell jämförelse. (Och som också blivit utsatt för stark kritik både från statsvetare och remissinstanser.)
Denna volym efterlyser på var och varannan sida mera kartläggning och forskning om föreningslivet i Sverige. Själv har man med hjälp av Riksrevisionsverket gjort en synnerligen grundlig inventering av vart statens 3,5 miljarder till frivilligorganisationer och folkrörelser tar vägen. Däremot har man inte gjort det minsta försök att kartlägga hur kommunernas bortåt 6 miljarder i stöd fördelas på olika organisationer och intressen?
Främst frapperas man dock av hur illa skrivet betänkandet är:” Föreningslivet måste ges en rättvisande bild av rollen i den demokratiska utvecklingen i välfärdsutvecklingen” (s. 10). ”En utvecklad dialog om varför olika bidragsformer ska finnas och vilka resultat som önskas ska uppmuntras” (s. 13). Etc.
Folkrörelseutredningen och de idéer som ligger bakom dess tillkomst och förslag är av största vikt för det svenska samhället. Alltså det som vi alla är en del av; ”samhället” brukas annars av utredningen med politikerspråkets innebörd, det allmänna/den offentliga sektorn. Till dessa frågor torde det bli oundvikligt att återkomma.