Döden under kontroll

Dagens människor känner i regel ett oavvisligt krav på sig att ha livet under kontroll. Var och en skall i möjligaste mån förfoga över och bära ansvar för sin egen tillvaro och bör gestalta den genom rationell planering och styrning. Kravet på kontroll, på att ingenting går snett, hör ihop med ”det moderna projektet”, det är dess kärna. Den etiska princip som svarar för människans herravälde över sig själv är autonomin: var och en skall bestämma själv eller lära sig att bestämma över sitt eget liv. Man väljer utbildning, yrke, livsform, livspartner, antalet barn man ”skaffar” och platsen där man vill bo. Man får med fog uppfatta sig som misslyckad om man inte klarar av dessa elementära områden för mänskligt självbestämmande. Inte skall man låta sig drabbas av det blinda ödet eller luras av slumpen. Det oförutsedda skall inte få äga rum.

Det finns emellertid ett par områden som tycks undandra sig all mänsklig kontroll, nämligen livets början och dess slut. Ingen levande människa har någonsin själv valt att bli till, det är andra som skött den saken – och därmed bär ansvaret för en ny mänsklig existens. Och ingen människa har någonsin kunnat välja bort döden. Den är ofrånkomlig. Vi är alltså än så länge fangna i dessa livets oavvisliga villkor. Men kan vi åtminstone inte själva bestämma när och hur vi vill dö och på det viset spela ödet ett sista spratt? Kommer dödens bastion som så framgångsrikt stått emot människans kontroll slutligen att falla?

Debatt och verklighet

Somliga menar att vi är på väg dit även om människan än så länge inte mäktar förverkliga drömmen om odödlighet. Men om vi inom överskådlig tid inte kommer att hitta ”åldersgenen” och ersätta den med överlevnadsgenen så skall vi åtminstone välja en smärtfri och skonsam död. Vi vill och skall göra det genom en dödlig injektion, en medicinsk procedur som har fått namnet eutanasi. Detta ursprungligen grekiska begrepp innebär idag ett professionellt medicinskt ingrepp med det direkta syftet att avsluta en människas liv på hennes egen begäran.

Enligt flera undersökningar är ungefär två tredjedelar av svenska folket för eutanasi. Detta har föranlett en rad politiker och kulturarbetare att kräva en omfattande statlig utredning om vård vid livets slut där även frågan om eutanasi skulle fokuseras. 170talets stora utredning om vård i livets slutskede avvisades eutanasi kraftfullt och kategoriskt (SOU 1979:59). Det är detta man nu vill ändra på.

Under höstens lopp har flera händelser aktualiserat frågan om eutanasi. Statens medicinsk-etiska råd firade tio års jubileet av sin tillkomst dels med ett symposium om samspelet mellan etik, ekonomi och politik på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, och dels med en debatt om eutanasi i samband med bokmässan. Två talare argumenterade för och två mot eutanasi. En av (örfäktarna för eutanasi var författaren Per Christian Jersild vars nyutkomna roman Engammal kärlek behandlar samma ämne. I egenskap av kolumnist på Dagens Nyheter har Jersild upprepade gånger lidelsefullt pläderat för eutanasi. Även i den stort upplagda serien Lag och Moral som TV 4 sänder i höst ingår eutanasi som en särskild programpunkt.

Det är emellertid inte enbart i böcker och debatter som eutanasin dyker upp. Mitt under augustivärmen i år kom rapporter om ett fall i Dalarna där en kvinna tidigt en morgon ringde landstingets larmcentral efter ambulans. Hennes 37-åriga dotter som drabbats av den svåra ärftliga sjukdomen Huntingtons chorea (danssjukan) hade bett henne att fa dö. Av sin mor fick hon då en överdos av lugnande och smärtstillande läkemedel som för den svårt plågade patienten blev ett dödsmedel. Dotterns far och bror hade tidigare dött i samma somatiskt och psykiskt nedbrytande sjukdom.

När hon själv fick diagnosen visste hon vad som väntade henne. Hon blev allt sämre, hade svårt att tala och tvingades sitta i rullstol. Så småningom kom den outhärdliga andnöd som fick henne att be om den dödande dosen. Hennes 69-åriga mor är åtalad för dråp och erkänner sin gärning men anser att hon handlat rätt. Åklagaren ville se henne fälld för dråp men yrkade på villkorlig dom.

Förslag till kontroll av döden

På den internationella arenan har något unikt tilldragit sig i år. I våras stiftade delstaten Northern Territory i Australien historiens första lag om eutanasi. Lagen tillåter en medicinskt kvalificerad person

att på vissa villkor avsiktligt och direkt avsluta en patients liv. Till dessa villkor hör att patienten är minst 18 år gammal, att hon efter moget övervägande själv önskar att dö och frivilligt ber om hjälp med det, att hon inte längre kan botas och att inget annat än en dödlig injektion kan få bukt med hennes plågor.

I delstaten Oregon i USA där man länge brottats med frågan genomfördes den 8 november 1994 en folkomröstning. Inte mindre än 52 procent av de röstande gav läkaren rätt att medverka till självmord för patienter som vill sluta sitt liv (Physician Assisted Suicide). Lagen förbjuder uttryckligen eutanasi, dvs läkaren får inte ge den dödande injektionen. Däremot tillåter lagen en patient i livets slutskede att först skriftligt och därefter muntligt begära en så stor dos medicin, exempelvis morfin, som patienten själv intar och som räcker för att avsluta livet. Lagen gäller endast patienter som har förmåga att fatta beslut. Frågan är givetvis om diskrimineringen av den stora gruppen beslutsoförmögna patienter kommer att ställa krav på eutanasi även för denna grupp.

Det mest citerade och diskuterade eutanasiscenariot ligger även i år i Holland. Det har sina tunga skäl. I Holland förbjuder lagen eutanasi men tolererar den på vissa villkor. Endast läkare far utföra eutanasi som skall vara baserad på ett fritt val från patientens sida. Läkarkontakten måste ha varit kontinuerlig, och viljan att sluta livet långvarig. Patienten måste lida av svåra, nära nog outhärdliga smärtor. Förutom den behandlande läkaren måste minst en läkare konsulteras. En läkare som genom eutanasi har avslutat en patients liv måste meddela detta till den lokala åklagarmyndigheten.

Det allt brantare sluttande planet

Det har visat sig att många patienter i Holland har fått eutanasi utan att uppfylla de nämnda kriterierna. Många svårt sjuka har fatt den dödande sprutan utan att någonsin ha bett om den. Detta faktum är mycket väl dokumenterat. Dessutom sker många dödsfall genom eutanasi rent rutinmässigt där det brukar stå ”naturlig död” i dödsattesten. Förra året fick en deprimerad men i övrigt kärnfrisk kvinna en dödlig dos medicin av en läkare som visserligen dömdes skyldig av Hollands högsta domstol men går fri från straff (jfr Signum 1992:5 och 1994:6).

I år har indikationerna för de patienter som far bli föremål för eutanasi i Holland ytterligare vidgats. I våras dödades två svårt handikappade nyfödda barn av sina läkare på föräldrarnas begäran.

Ett av barnen hade ryggmärgsbråck, vattenskalle och flera andra skador. Enligt läkarna gick barnet knappast att rädda. Den tre dagar gamla flickan fick ett sömnmedel, musklerna förlamades, och efter en kvart hade hon dött i moderns armar. Barnet kunde omöjligt ge sitt samtycke som annars betraktas som ett nödvändigt kriterium för eutanasi i Holland. Det centrala motivet sades istället vara barmhärtighet.

Fallet gick till rättegång där åklagaren yrkade att läkaren skulle förklaras skyldig och samtidigt gå fri från straff. Socialstyrelsen i Holland ansåg att de erforderliga kriterierna för eutanasi hade uppfyllts: flickan hade drabbats av ett svårt lidande utan hopp om tillfrisknande, och föräldrarna fattade sitt beslut i egenskap av barnets lagliga vårdnadshavare.

Diskussionen om de senaste fallen av eutanasi i Holland fördes inte enbart i rättssalarna. Det fanns både filosofer och läkare till hands som försvarade läkarnas agerande. Att döda både skadade spädbarn och svårt lidande gamla patienter i livets slutskede försvaras med ett till synes slående argument: Det medicinska ställningstagandet att avsluta eller inte alls påbörja en livräddande behandling innebär att man har fattat beslut om patientens död. Hennes öde är beseglat.

När man väl har bestämt sig för att den medicinska behandlingen inte längre hjälper och man accepterat att patienten kommer att dö finns det enligt den uppfattningen inte längre någon invändning mot att påskynda processen genom att döda henne. Man rentav bör göra det för att patienten skall slippa lida.

En viktig distinktion

Att avsiktligt avsluta en patients liv uppfattas i Holland – och inte endast där – av många som en berättigad, önskvärd och lovvärd handling. Den syftar till att hålla döden under kontroll. Döden skall vara människans eget verk och inte den blinda och ofta grymma naturens tilltag. Genom sitt dödande

ingrepp skall människan föregripa den naturliga dödens plågsamma och ofta förnedrande nedbrytning. Frågan är om rätten att döda går ihop med de humanitära traditioner som har format värderingarna i vår del av världen och som har kommit att vinna universell giltighet. Läkare far aldrig ge patienten något dödligt gift, säger läkaretikens fader Hippokrates. Normen återfinns i moderna läkaretiska regler, exempelvis i deklarationerna i Geneve 1948 och Sidney 1968. Normen ”Du skall inte döda” löper som en röd tråd genom både Gamla och Nya testamentet. Att människorna trots detta har tagit livet av varandra, även vid livets slut, är inget argument mot grundnormen att inte döda. Det är ju därför som normen behövs. ju större hotet mot livet är desto större är behovet av riktlinjer.

Men har en patient inte rätt till sin död när hon inte längre kan botas? De senaste årens intensiva etiska diskussioner har allt tydligare lyft fram skillnaden mellan att döda en patient (där dödsorsaken kommer utifrån) och att låta henne dö (där dödsorsaken kommer inifrån henne själv). När döden inte längre går att hejda finns det ingen anledning att förhala den. Det råder en avgörande skillnad mellan att låta en patient dö och att döda henne.

Det är denna distinktion som skall styra vården vid livets slut, i synnerhet all smärtbehandling.

Alla torde vara överens om att man så mycket som möjligt skall söka lindra patientens svåra plågor med adekvat smärtbehandling. Får man – om smärtan blir outhärdlig – öka dosen så mycket att patienten drabbas av andningsdepression och hjärtstillestånd? Skall man konkret, om ingenting annat hjälper, söva ner patienten till medvetslöshet och därmed löpa risken att förkorta hennes liv? Visserligen kan en skicklig läkare ge sådan smärtbehandling som medför en avlastning för hela organismen och därför inte alls behöver förkorta patientens liv. Men om det sker ändå? Får i så fall en läkare ordinera en behandling med det direkta syftet att bemästra patientens smärta även om detta indirekt- som icke avsedd bieffekt – kan påskynda döendet?

Svaret blir tveklöst ja. En vårdkultur vid livets slut som söker komma tillrätta med patientens smärta, hennes ensamhet och andliga nöd, är ett effektivt värn mot eutanasi. Det är från en sådan vårdkultur som den moderna palliativa medicinen och hospicerörelsen hämtar sin inspiration. Den förankrar sin verksamhet i den gamla, och ständigt aktuella, grundnormen att inte döda men väl lindra och trösta.

Grundnormen och dess konkreta tillämpningar är ett fullgott svar på den utmaning som eutanasin

utgör för vår tids människor. Den avvisar den mentalitet som vill hålla livet och döden under total

kontroll. Den befrämjar en vård vid livets slut som söker hålla de svåra symptomen i schack. En sådan vård söker kontrollera smärtan utan att vilja kontrollera döden. Det är ingen konst att döda, men det är en stor konst att hjälpa en människa att möta, och acceptera, den ofrånkomliga döden.