Droger och mänskliga värden

Vården av de tunga missbrukarna får allt mindre resurser trots att behoven ökar. Kyrkans lokala och internationella engagemang i missbruksfrågor tydliggörs genom att man ger ut en egen handlingsplan i form av en pastoral handbok, men också genom att man fortlöpande och aktivt medverkar i det förebyggande arbetet på global nivå.

Missbruk som medicinskt fenomen

Inom svensk sjukvård uppskattas att omkring 20 procent av sjukhussängarna används av personer med alkoholrelaterad sjukdom. Orsaken till sjukdomen är däremot inte uppenbar i många av dessa fall. Bilden grumlas ofta av att patienten med stor skicklighet, medvetet eller omedvetet, döljer sin sjukdom samt av att betraktaren/vårdgivaren alltför sällan funderar i dessa banor. Man kan finna alkoholskador i de flesta av kroppens organsystem, inte bara de mer allmänt kända skadorna i levern och bukspottkörteln. Bilden har också komplicerats av de dubbla budskap som förekommit under senare år, nämligen att alkohol i mindre mängder, utifrån epidemiologiska studier, ansetts ha en skyddande effekt mot vissa hjärtsjukdomar. Det är således inte enbart på beroendekliniker som patienterna återfinns utan inom alla sjukvårdens specialiteter.

Missbruk i vid medicinsk mening brukar definieras som en vanemässig, medicinskt icke motiverad konsumtion av ett ämne, som leder till psykiska, kroppsliga eller sociala skador, samt att denna konsumtion pågått under minst en månad i sträck eller vid upprepade tillfällen under året. Missbruket kan leda till att man misslyckas att fullgöra sina skyldigheter i skola, arbete eller hem. Vid ett beroende anses det skadliga beteendet och dess konsekvenser förvärrade jämfört med missbruk – det vill säga att man känner en stark önskan eller till och med ett inre tvång att ta drogen (det så kallade ’suget’). Man får en försämrad förmåga att styra eller upphöra med intaget, man prioriterar drogerna framför andra intressen och man fortsätter användningen trots dess negativa konsekvenser.

Beroendet får både psykiska och fysiska effekter, som tillfälligt förhöjt stämningsläge, övergående frihet från ångest och smärta, och/eller ökad vakenhet. Dessa effekter kan komma att förstärkas utifrån inlärningspsykologiska principer. Fysiskt beroende innebär att kroppens förmåga att omvandla substansen förändras, vilket kan leda till tolerans som innebär att ökade mängder av substansen krävs för att man skall uppnå samma effekt som tidigare. Det fysiska beroendet är uttryck för en biologisk princip och kan få likheter med vad som ibland ses när man försöker upphöra med läkemedel mot depressioner eller mot magsår. Olika substanser har olika effektprofil, men den kritiska punkten anses inträffa när ett fysiologiskt beroende har uppkommit med abstinenssymtom, återställarbehov eller oförmåga att avstå.

En av de mer speciella situationerna utgörs av det så kallade fetala alkoholsyndromet, där skador också uppkommer på fostret under graviditeten om modern fortsätter med sitt drickande. Redan i Gamla testamentet återfinns en möjlig medvetenhet om detta syndrom, nämligen när en ängel uppenbarade sig för Manoachs hustru och sade: ”Du kommer att bli havande och föda en son. Du får inte dricka vin eller starka drycker och inte äta någonting orent” (Dom 13:4 och 7). Dessa skador har globalt fortfarande en stor utbredning och anses vara den vanligaste orsaken till fosterskada. Inom vissa sociokulturella grupper uppges problemet vara särskilt stort, särskilt brukar man anföra amerikanska indianstammar som exempel. Tyvärr resulterar syndromet inte enbart i en tillväxthämning och kroppsliga missbildningar utan också i psykiska handikapp. Någon behandling för dessa fosterskador finns ej, utan den enda framgångsrika vägen är att den blivande mamman låter bli att dricka alkohol under hela graviditeten.

Narkotika och annat elände

Andelen svenska ungdomar som prövat narkotika tredubblades under 1990-talet. År 2002 uppgav till exempel 18 procent av de 18-åringar som mönstrade inför värnplikten att de någon gång prövat narkotika.

Under ett halvsekel har missbruket förgrenat sig, först bland städernas intellektuella och i konstnärskretsar för att sedan sprida sig som ringarna på vattnet. Varje epok tycks ha sitt missbruk. Tidigare drogkultur kretsade kring cannabis, centralstimulerande ämnen och opiumliknande ämnen. Detta har åtföljts av kokain och nya ’syntetiska’ droger av typen ecstasy, crack och GHB. Via internet har tillgången på olika medel ökat lavinartat även i Sverige, och detta gäller inte enbart syntetiska preparat utan även olika växter, till exempel änglatrumpet eller andra så kallat ’legala droger’ som ibland benämns soft drugs. Denna internetbaserade verksamhet har nyligen kartlagts av Rikskriminalpolisens IT-brottsrotel.1 Men till problemet hör att det ständigt och snabbt sker glidningar med målsättningen att nya preparat (så kallade designer drugs) skräddarsys för att kunna slinka undan narkotikalagstiftning och kontrollapparat.

Som följder av narkotikamissbruk kan man se kroppslig sjukdom och spridning av infektiösa sjukdomar som hepatiter, tuberkulos eller hiv/aids, vilket i sin tur leder till förvärrade onda cirklar. Men även psykisk sjukdom går hand i hand med missbruk, oavsett om den är orsak, resultat eller komplicerande faktor.

Missbruk och beroende kan även omfatta till exempel spel, pornografi, mat, fysisk träning, laxermedel eller andra läkemedel med medicinska konsekvenser. Även då kan en missbruksdiagnos ställas utifrån jämförbara kännetecken, nämligen att personen blivit storkonsument, tolerant och inte längre har kontroll över sitt beroende. Spelberoende är vanligare än man tidigare trott; i Sverige uppskattas omkring 30 000 personer vara spelberoende. Folkhälsoinstitutet uppger att ytterligare 90 000 personer har svårt att kontrollera sitt spelande och därför skulle vara i riskzonen.

Sociala konsekvenser av missbruk och beroende

De sociala konsekvenserna av missbruket skiljer sig åt i de producerande regionerna jämfört med i de länder där bruket sker. Längre ut i missbrukskedjan är olika former av social utslagning väl kända, och särskilt kvinnors och ungdomars utsatthet brukar uppmärksammas. Kriminalitet går som en röd tråd genom vissa former av missbruk, oavsett om det rör framställningen, distributionen, försäljningen eller det ofta kostsamma bruket av drogerna.

Även trafikbrott har uppmärksammats. Det kan då vara fråga om situationer där narkotikaklassade läkemedel ordinerats av läkare. Dessa läkemedel används då i och för sig på avsett vis men kombineras med alkohol. Inte minst svenska Vägverket har uppmärksammat problemet med och konsekvenserna av det helt legala bruket av olika narkotikaklassade preparat i trafiken. Polisen stoppar nämligen allt fler drogpåverkade bilförare, förra året 5 429 personer enligt preliminära siffror från Brottsförebyggande rådet.

Sociala konsekvenser ses även vid spelmissbruk, följder jämförbara med dem som uppstår vid överanvändning av alkohol eller andra substanser; som lögner, jagande, flykt och, sekundärt till detta, trasiga relationer.

Denna lavinartade utbredning av missbruk i olika former har tidsmässigt skett parallellt med att 1960-talets hippiekultur avlöstes av yuppiekulturen (young urban professionals) och sedan några år av tillkomsten av den så kallade raveparty-kulturen. Uttrycket ”drogkultur” syftar således på en viss epoks mer dominerande form av missbruk. Men värderingarna kan förändras; bland andra har den ledande rockgitarristen Eric Clapton tagit avstånd från sitt tidigare lovordande av droger inom rockmusiken. Begreppet drogkultur i snävare bemärkelse används också för att beskriva livsstilen hos en grupp människor där en viss drog införlivats i en ideologisk överbyggnad, till exempel cannabiskulturen på Jamaica.

Juridiskt arbete inte enbart globalt

1900-talets sista årtionde hade målsättningen att vara Förenta nationernas decennium mot droger och föregicks av minst 40 år av upprepade kraftsamlingar i form av olika konventioner. Sedan många decennier har således Förenta nationerna och Världshälsoorganisationen arbetat med dessa frågor utifrån ett förebyggande förhållningssätt. Men detta arbete står i spänningsfylld kontrast till diskussionerna om legalisering av vissa droger i olika länder. En av svårigheterna i den internationella drogpolitiken utgörs av att framställningen sker i svårtillgängliga och politiskt instabila områden, ofta av etniska minoriteter med få andra utkomstmöjligheter.

Lagstiftningen i Sverige är komplex och sammanställningar finns publicerade bland annat av Folkhälsoinstitutet.2 I korthet är all hantering av narkotikaklassade droger utanför sjukvården förbjuden, vilket innebär att förvaring av hasch i ryggsäcken vid hemkomsten från en tågluff är en kriminell handling. Stödåtgärder regleras bland annat av Socialtjänstlagen, Lagen om vård av missbrukare (LVM) och lagen om vård av ungdom (LVU). Sedan 1999 har Sverige också infört en lag som förbjuder bilkörning, om man har tagit narkotikaklassade droger (nollgräns). Undantaget är om man använder narkotikaklassade läkemedel i den dos som läkaren har bestämt. Ansvaret ligger dock hos föraren.

Polisen lägger allt mer resurser på narkotikabrottsligheten – ungefär sex procent av polisens totala budget läggs på narkotikabekämpningen, vilket är en fördubbling jämfört med 1980-talet. Resurserna kanaliseras inte minst till insatser längst ut i missbrukskedjan.

Trots att drogmissbruk och narkotikarelaterade dödsfall ökat har in-stitutionsvården i Sverige minskat påfallande. Tillämpningen av den särskilda lagen om vård av missbrukare anses inte fungera vilket framgår av ett aktuellt betänkande från folkhälsominister Morgan Johansson. Personer som nu blir aktuella för den statliga tvångsvården är i allt sämre skick, vilket är en paradox när de så kallade LVM-hemmen samtidigt står underutnyttjade. Det uppges vara en konsekvens av den allt sämre kommunala ekonomin.

Men långt innan tvångsvård blir aktuell omfattas missbrukfrågorna ofta av det särskilda arbetsgivaransvaret3 som innebär att lokala handlingsprogram bör upprättas på svenska arbetsplatser. Dock saknas sådana policydokument i många fall, eller, om de existerar, så tillämpas de informellt, utifrån att man självständigt utformar sitt agerande.4

Sett i den svenska backspegeln betraktas flera av de alkoholpolitiska reformerna som milstolpar när missbrukssituationen analyseras. Man brukar särskilt nämna tillfällen som motbokens avskaffande, mellan-ölets tillkomst och också den så kallade spritstrejken som olika brytpunkter. De vid årsskiftet förändrade införselkvoterna inom Europeiska unionen kommer med all säkerhet att utgöra ytterligare en sådan brytpunkt.

Hälsopastorala strategier

Vatikanens insatser i det globala drogförebyggande arbetet har manifesterats på flera nivåer, dels i ett flertal konferenser och utbildningsinsatser, dels och inte minst i den pastorala handbok5 som utgavs på sju språk under åren 2001–2002. Innan dess utvecklades i brett samarbete med hälsovårdande specialiteter en särskild handlingsplan6 som även omfattar drogpreventiva aspekter. Även påven Johannes Paulus II har aktivt engagerat sig i denna problematik, vilket framgår av ett 80-tal publicerade uttalanden.

Kyrkans uttalanden utgörs bland annat av ett tydligt avståndstagande från legalisering av droghantering i olika former. Vidare har man särskilt uppmärksammat att vissa droger, som heroin och kokain, produceras i länder med svag ekonomi och att dessa länder därför måste få hjälp att ställa om till odling av andra mer positiva grödor. Samtidigt finns en stor medvetenhet om hur de nya syntetiska drogerna framför allt tycks framställas inom Europeiska unionen och i Östeuropa.

Man pekar inte enbart på skäl för detta förhållningssätt hämtade från den katolska socialläran utan även på mer allmänna resonemang, som till exempel den vedertagna etiska principen enligt primum est non nocere (”först av allt, gör ingen skada”). Vid ställningstagandet emot till exempel sprututbytesprogram för intravenösa missbrukare har just den sistnämnda principen anförts som skäl. Handlingsplanen pekar på tre allmänna förhållningssätt, där förebyggande insatser och förbud går hand i hand med rehabilitering. I samtliga fall poängterar man komplexiteten och menar att varken ”alarmism” eller förenklade ytliga uttalanden har någon plats i ett genuint engagemang.

I dessa dokument betonas hur droger inte leder till fria val och att människans integritet tillintetgörs av drogerna, vilket är i strid med vår

värdighet som Guds avbild och därmed som den Helige Andes tempel.7 Detta förutsätter att vi också respekterar varje annan människas kropp (se 1 Kor 6:13–15, 19–20). Kyrkan uttalar som sin särskilda uppgift och plikt att evangelisera drogvärlden utifrån Guds kärlek; inte bara i ord utan också i handling.

Handlingsplanen baseras på en förvånansvärt detaljerad medicinsk nulägesbeskrivning, men framför allt poängterar den att man i det vardagliga pastorala arbetet bör utgå från de attityder som gör att en person missbrukar eller fastnar i ett beroende och inte drogen i sig. Huvudskälet för detta är att man inte får förväxla symtomet med orsaken. Utifrån sin speciella värdegrund ser kyrkan nämligen missbruket som konsekvensen av värdeförlust, nihilism, materialism och förlorad gudskontakt, samt det förhållandet att människan inte har rätt att skada sig själv. Missbruk är därmed helt oförenligt med de grundläggande principerna som rör människans värdighet. Droger kan inte ersätta förlusten av mänskliga värden som kärlek och liv. I denna evangeliska genomlysning lyfts det kristna hoppet och de eviga värdena fram som fullvärdiga alternativ.

Tillkomsten av handlingsplanen har skett på flera initiativ, inte minst genom att Förenta nationernas internationella program för kontroll av droger närmade sig Vatikanen med en önskan om hjälp, då man sett en lavinartad ökning av olaglig narkotikahandel med omsättning av gigantiska ekonomiska belopp som kan överstiga fattiga länders bruttonationalprodukt.

I den katolska världskatekesen upptar däremot missbruksfrågorna i snävare bemärkelse en tämligen begränsad del. Detta är kanske inte så förvånande då det framför allt är konsekvenserna av missbruk som bereds större plats i katekesen. Det arbete som bedrivs på flera fronter och nivåer framgår av andra dokument. Vad som tydliggörs i katekesen är dock att bruk av droger utanför ramen för strikt behandlande grunder är en svår synd, samt att både framställning och handel står i allvarlig motsättning mot den moraliska lagen.8

Kyrkans särskilda roll och möjligheter

En hel rad olika konkreta insatser föreslås i den pastorala planen, som givetvis utgår från hur den kyrkliga strukturen ser ut. Utbildningsinsatser föreslås på församlingsnivå till exempel för föräldrar med tonårsbarn. Beredskap och utbildningsprogram inom det katolska utbildningsväsendet uppmuntras, vilket också förutsätter en kraftsamling inom den egna utbildningen av präster och ordensfolk i dessa frågor. På stiftsnivå föreslås att dessa hälsopastorala frågor ges särskilt utrymme och att kompetenta personer skall ansvara för dessa frågor på det lokala planet. Parallellt med dessa lokala insatser ses utbildningsfrågorna som en global angelägenhet.

Kända förebilder lyfts fram, som S:t Vincent de Paul, respektive S:t Marcellin Champagnat som kanoniserades så sent som 1999.

Planen samtycker uttryckligen till fortsatt samarbete med offentliga institutioner i det drogförebyggande arbetet men uppmuntrar även viktiga symbolhandlingar som exempelvis att på stiftsnivå uppmärksamma den årliga internationella dagen mot narkotika den 26 juni.

Svårigheter …

I en allt rörligare värld och i en alltmer ansträngd samhälls- och sjukvårdsekonomi trappas problemen upp. Den stora ekonomiska potentialen i drogindustrin leder till ett försprång där det förebyggande arbetet alltid ligger efter. I en alltmer individualistisk kultur hävdas respekten för individens frihet. Lokalt, på mindre arbetsplatser, suddas gränserna mellan det professionella, det vänskapliga och det privata ut, vilket gör att ”vår blinda fläck” för missbruk hindrar oss att se och att engagera oss för våra närmaste.

Men även inom kyrkan finns spänningar i synen på arbetet med missbrukare, särskilt längre ut i missbruksledet. För några år sedan fördes till exempel i Australien en debatt om huruvida kyrkliga institutioner skulle delta i bland annat sprutbytesprogram i vården av intravenösa missbrukare.

… men inte helt nattsvart

I Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings rapport från 2003, framgår bland annat att sniffningen bland svenska ungdomar har minskat under de senaste åren. Andelen dagligrökare i den vuxna befolkningen har så gott som halverats sedan slutet av 1970-talet. Samtidigt finner man att narkotikautbudet synes vara större än någonsin samt att andelen ungdomar som prövat narkotika tredubblats under 1990-talet.

Pluralismen och missbrukets gränser

I dagens pluralistiska samhälle finns många livsstilar och ideal för hur livet skall levas. Gränsen mellan bruk och missbruk är inte alltid given en gång för alla. Vad som vanligtvis upplevs som respekt för individens integritet innebär att man anses ha rätt att ha den livsstil man önskar. Var och en av oss har dock ansvar för våra liv och förväntas vara medvetna om detta och agera i lägen där så krävs. Samtidigt finns en allmän medvetenhet om hur olika livsstilar påverkar oss genom att främja hälsa eller orsaka sjukdom.

En konsekvens är att balansen mellan individens och samhällets delade ansvar för livsstilens konsekvenser alltid kommer att leda till intressekonflikter. Missbruk kan dock aldrig ses som något isolerat individuellt då det skapar lidande inte bara för missbrukaren själv utan för anhöriga, för vänner och för dem som blir utsatta för de brott som kan ha samband med missbruket.

Trots världssamfundets stora medvetenhet tycks vissa av svårigheterna ligga i att balansera problemets gränslöshet mot respekten för lokal lagstiftning och administrativt oberoende. Även på det lokala planet kan man häpna över att det inte riktigt vill sig, trots den ansenliga kunskap som finns samlad. I slutändan måste var och en av oss se, fråga och agera när läget så kräver. Kyrkans särskilda uppgift är förvisso att peka på sina goda alternativ till missbruk.

Bengt Säfsten är leg. läkare, med.dr verksam i Uppsala.

Noter

1. Rapporten Narkotikabrottslighet på Internet 2003-12-19.

2. Se till exempel www.fhi.se/fakta/narkotika/asp.

3. Se bland annat Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 1994:1.

4. Martin Alm, Hantering av missbruksproblem vid mindre företag, en organisationsstudie, Centrum för välfärdsforskning, Mälardalens högskola 2002.

5. Church: drugs and drug addiction, Libreria Editrice Vaticana 2002, isbn 88-209-7341-3.

6. Påvliga rådet för hälsopastorala frågor, The Charter for Health Care Workers, Vatikanstaten 1995.

7. Katolska kyrkans katekes 364.

8. Ibid., 2291.