En ny läkarutbildning – med studenterna i centrum

WOLFRAM ANTEPOHL
Det tyska högskolesystemet, och därmed också den tyska läkarutbildningen, har sina rötter i en universitetsbild som Wilhelm von Humboldt präglade i början av 1800-talet. Han etablerade ett paradigm om att forskning och undervisning skulle höra ihop. Båda skulle, inom universitetets ram, vara oberoende av statlig kontroll. Forskningens och undervisningens frihet (Freiheit von Forschung und Lehre) blev ett centralt begrepp. Utbildningen vid universiteten skulle bygga upp ett vetenskapligt sätt att tänka hos framtida teologer, filosofer, naturvetare och läkare. Detta avgränsades klart från en vardagsorienterad och därmed inskränkt yrkesutbildning som delegerades till andra utbildningsinstitutioner, främst de nyinrättade polytekniska högskolorna. Sådana mer praktiskt orienterade utbildningar fanns då även för de mindervärdiga kirurgerna (Wundärzte) som utbildades för att möta den enkla befolkningens behov av sjukvård. Men inom läkarutbildningen har Humboldts stora idéer utvecklat sig på ett egendomligt sätt. Forskningens och undervisningens frihet uppfattas ofta som forskningens frihet från undervisning.

Dagens realitet hade säkert inte gjort Humboldt belåten, med tanke på att han ville främja studenternas självständiga tänkande. Att universiteten under lång tid inte har behövt bry sig om utbildningens relevans för vardagen, har bidragit till att den tyska läkarutbildningen i dag anklagas för att producera läkare med enbart teoretiska kunskaper som de sedan har svårt att tillämpa. Praktiska färdigheter och attityder som är viktiga för läkaryrkets utövande har av samma anledning lämnats helt utanför. Det förmedlas mycken detaljkunskap som är uppsplittrad på olika ämnen och specialiteter. På detta sätt blir detaljerna lätt viktigare än helheten, varje subspecialitet betraktas av dess företrädare som den viktigaste.

Inom dagens medicinutbildning i Tyskland finns det numera mer än 40 olika ämnen som studenterna får läsa och tentera separat. Specialisterna bestämmer inom sina respektive områden vilka kunskaper som är viktiga för en blivande läkare, och det händer därför lätt att studenterna överlastas med detaljkunskaper i stället för att få överblick och integration. Det finns ingen överenskommelse inom fakulteten om ett core curriculum, om de baskunskaper, färdigheter och attityder en bra läkare bör ha. Patientkontakt förekommer sent i utbildningen, sällan och oftast osystematiskt. Forskning går före undervisning och avhåller många läkare vid fakulteterna från att vara aktiva som lärare. I centrum för all undervisning står katederundervisningen som gör studenterna till konsumenter i stället för att främja deras självständighet och egna tänkande (något som var mycket viktigt för Humboldt) och att förbereda dem för ett livslångt lärande. Statens roll inom utbildningen är i hög grad ambivalent. Å ena sidan finns detaljerade föreskrifter om utbildningens form, det vill säga antalet undervisningstimmar, gruppstorlek och dylikt. Med hänvisning till forskningens och undervisningens frihet lämnas dock innehållet helt åt professorerna. Ändå påverkar staten studenternas inlärning mycket starkt genom de statliga tentamina som mest grundar sig på multiple choice-frågor. Detta bidrar till en passiv och kortsiktig studieteknik hos studenterna.

Den tyska läkarutbildningen, som en gång i tiden fungerade som förebild för andra länder, har i dagens läge svårt att leva upp till de rekommendationer som har formulerats av internationella organ som World Federation for Medical Education.

Med dessa förutsättningar i bakgrunden känner många tyska läkarstuderande ett behov av att lära känna (och ta del av) andra utbildningssystem. Sjukhus, framför allt i Storbritannien, Frankrike, Nordamerika och Australien, invaderas varje sommar av tyska läkarstudenter på jakt efter praktisk undervisning och patientkontakt. På senare år har tyska kandidater börjat utforska nya territorier, orienterat sig norrut i stället för västerut, i förhoppning att hitta mindre befolkad mark. Dessa tendenser har främjats av Europeiska unionens utbytesprogram, något som underlättar utbytet med Sverige, sedan Sverige gått med i Europeiska unionen.

Hälsouniversitetet i Linköping har under några år varit ett hemligt tips bland tyska studenter, och har på senare tid blivit ett attraktivt mål. Med en klasstorlek på cirka 35 studenter, och med sammanlagt 11 terminers utbildning, har läkarlinjen i Linköping tagit emot upp till sex tyska utbytesstudenter per år, främst från Hälsouniversitets partnerinstitutioner inom EU:s utbytesprogram ERASMUS/SOCRATES.

En intressant fråga är vilka konsekvenser dessa tyska studenters vistelse i Linköping har kunnat få för den tyska utbildningsvärlden sedan de återvänt hem. Har de, förutom att de själva har haft nytta av utbildningen, kunnat fungera som missionärer för en reform av läkarutbildningen i Tyskland? Själv har jag haft möjlighet att tillbringa sammanlagt tre terminer vid Hälsouniversitetet i Linköping. Termin sex i Linköping hösten 1992 kom senare att uppfattas som en prövotid, vilken ledde till att jag återvände hösten 1995 och våren 1996. Jag vill här presentera några personliga intryck. Först förefaller det dock viktigt, att beskriva den form av läkarutbildning som bedrivs i Linköping.

Läkarutbildningen i Linköping

Hälsouniversitetet vid Linköpings Universitet har sedan 1986 tillämpat ett nytt utbildningskoncept inom grundutbildningen för läkare. Den pedagogiska metodiken bakom det nya konceptet kallas problembaserad inlärning (pbi) och präglas av smågruppsarbete, där studenterna bearbetar ett medicinskt problem eller patientfall tillsammans med en handledare.

I motsats till den traditionella lärarrollen fungerar inte handledaren i första hand som medicinsk expert eller kunskapsförmedlare utan har som uppgift att hjälpa gruppen med att systematiskt tackla fallet. Studenterna själva får då mycket större ansvar. Efter att först ha identifierat problemen i det aktuella fallet, kan gruppen sedan under en diskussion ta reda på vilken kunskap som redan finns och vad de enskilda gruppmedlemmarna kan bidra med. Sedan definierar gruppmedlemmarna vilken kunskap de saknar för att kunna lösa fallet och kommer därigenom fram till ett antal inlärningsmål som skall bearbetas under loppet av följande vecka.

Lärarnas roll ligger, förutom att agera som grupphandledare, framför allt i att identifiera och sammanställa fall som är anpassade till studenternas kunskapsnivå och som är både relevanta och exemplariska för det senare yrkeslivet. Dessutom fungerar lärarna som resurspersoner utanför grupperna och hjälper studenterna att uppnå de inlärningsmål som dessa har valt. Att man har byggt upp utbildningen kring problem i stället för ämnen och discipliner har gjort att de gamla ämnesgränserna har suddats ut. Studenterna studerar människa och samhälle, kretsloppssystemet och mag-tarm-sjukdomar i stället för anatomi, fysiologi eller patologi. På samma sätt har också uppdelningen i preklinisk och klinisk utbildning förlorat sin betydelse. I stället strävar man efter att under hela grundutbildningen knyta ihop grundläggande, preklinisk kunskap med klinisk tillämpning samt praktiska färdigheter och yrkesrelaterade attityder.

Samtidigt spelar också andra faktorer en betydande roll inom den nya utbildningen. Medicinstuderande i Linköping träffar patienter från första veckan i sin utbildning och får en strukturerad och kontinuerlig undervisning i patientkontakt. Samtidigt försöker man att förbättra medicinarnas samarbete med och förståelse för andra yrkeskategorier (och vice versa), genom att i alla utbildningsfaser inkludera gemensamma utbildningsmoment. Ett exempel är den nya studentavdelningen, som sköts av studenter från alla sex utbildningar vid Hälsouniversitetet. Primärvården har lyfts fram som en viktig resurs för utbildningen. Under de första fem terminerna är studenterna knutna till en vårdcentral där de tränar samtal och interaktion med patienterna varannan vecka. Från och med termin sex tillbringar de tre veckor under varje termin vid en av länets vårdcentraler.

Den nya filosofin inom läkarutbildningen, som man använder sig av i Linköping, har i den anglosaxiska världen mycket pregnant betecknats som studentcentrerad (student centered), och samhällsorienterad (community oriented). Dessa begrepp sammanfattar en speciell syn på studenterna och de framtida läkarna som människor samt på deras roll i samhället. Denna människosyn ställer studenterna i centrum för utbildningen, upphöjer dem alltså från objekt till subjekt i inlärningsprocessen, förvandlar dem från underordnade till partners. Partners som, i motsats till underordnade, äger del i företaget och får vara med att utforma det. Studenterna har alltså, som tidigare nämnts, inte bara möjligheten utan även uppgiften att definiera sina egna inlärningsmål för att kunna tackla problemen som de konfronteras med, samtidigt som de aktivt skall medverka i utformningen av utbildningsprogrammet. Detta ökar deras motivation och ansvarskänsla, någonting som kommer att hjälpa dem när de själva skall ta ansvar som läkare i framtiden.

Det är spännande att notera hur denna syn på studenten sammanfaller med en förändring av universitetets roll i samhället. Inom den framtida läkarutbildningen gäller att kunna kliva ner från elfenbenstornet för att lyssna till samhällets önskemål och behov inom hälso- och sjukvård. På många universitet i USA och Canada, liksom i en del andra länder, har den studentcentrerade utbildningsfilosofin blivit helt dominerande. I Europa var Linköping, efter Maastricht i Nederländerna, det andra universitet som helt och hållet gick över till det nya konceptet och har således kunnat samla på sig stor erfarenhet. Hälsouniversitetet har varit en viktig resurs för andra universitet, bl.a. i Norge, Finland och Storbritannien som sedan har antagit en liknande filosofi.

Personliga erfarenheter

När jag kom till läkarutbildningen i Linköping med sex terminer i det tyska systemet som bakgrund, medförde detta en otroligt stor förändring för mig. Först blev jag häpen, sedan kände jag mig hjälplös. Det är inte lätt att helt plötsligt behöva ta ansvar för den egna utbildningen, när man är van vid att en student i första hand skall lyssna. Att lära sig äta själv i stället för att bli matad hade känts ungefär lika svårt två decennier tidigare. Det kan, konstigt nog, kännas krävande att behöva umgås med lärare som bryr sig. Det går inte att smita undan längre då. Och hur skall man kunna göra något praktiskt, kanske ta hand om egna patienter, när man bara är en liten kandidat? Men den första förvirringen gav snart med sig och jag började upptäcka det roliga i den nya situationen, utbildningen visade sig vara stimulerande och relevant. Inlärningen fungerade bättre tillsammans med andra studenter, med lärarna, sjukvårdspersonalen och patienterna. Motivation kunde alltså hämtas från annat än tentor. Och så småningom började min egen attityd att förändras. Jag fick lust att ta ansvar, när andra litade på mig fanns det väl anledning att lita på mig själv. Samtidigt lärde jag mig även att vara självkritisk, att veta vad jag inte visste och inte kunde. Jag tyckte det var roligt att engagera mig, också för att lärarna och de andra studenterna gjorde det. Och så började jag fundera över den värld jag hade lämnat hemma: skulle något liknande kunna fungera där? Skulle mina upplevelser och erfarenheter kunna tjäna till att sätta igång en förändring på hemmaplan?

Förändringar i Tyskland

Svaret blev ja. Jag tog med mig mycket och jag var inte ensam om det. Sedan 1990 har ett femtiotal tyska studenter vistats i Linköping under en längre eller kortare period. Många av dem kom från två tyska universitet: medicinska fakulteten vid Universitetet i Witten-Herdecke och Rudolf-Virchow-Sjukhuset i Berlin, numera en del av Humboldtuniversitetets medicinska fakultet. Här har bland annat hjälpen från Linköping bidragit till att man för första gången kunnat förverkliga en ny utbildningsfilosofi även i Tyskland.

Medicinska fakulteten vid det (privata) Universitetet i Witten-Herdecke är än så länge den enda i Tyskland som tillämpar problembaserad inlärning som sin huvudsakliga pedagogiska metod. Utbildningskonceptet blev, förenklat uttryckt, en förtyskad version av Linköpingsmodellen och kom till stånd på initiativ av studenter som hade fått en stor del av sin inspiration från Linköping. Samtidigt hade både lärare och en pedagogisk konsult vid Hälsouniversitetet funnits tillhanda för att stötta utvecklingen vid partnerinstitutionen.

I Berlin har utvecklingen varit liknande. Här var det också främst studenterna som tog initiativet för en genomgående reform och även här har stödet från Linköping haft en avgörande betydelse för att man kunnat förbereda introduktionen av ett studentcentrerat och samhällsorienterat curriculum, som med stor sannolikhet kommer att förverkligas till höstterminen 1998. Både i Witten-Herdecke och i Berlin har student- och lärarutbytet med Linköping skapat och upprätthållit en ström av erfarenheter och stimulerande idéer. Tillsammans med andra utbyten med andra reformuniversitet (som Maastricht i Nederländerna) har detta varit en förutsättning för de genomgripande reformerna som har åstadkommits.

Den historia jag själv kan berätta innehåller inte lika spektakulära förändringar. Ändå har jag fått vara med om reformer som har mycket med mina erfarenheter från Sverige att göra. Efter min första vistelse i Linköping kom jag tillbaka full av entusiasm. Tidigare hade jag bara känt att jag inte varit nöjd med den utbildning jag hade fått vid mitt hemuniversitet i Tyskland; nu hade jag sett ett alternativ. Och det fanns flera studerande med liknande erfarenheter från andra reformuniversitet i Nederländerna, USA och Canada. Tillsammans kände vi att det var dags att förändra världen.

Världsförändringen blev tyvärr inte av, men det fanns lärare och studenter som helt enkelt blev nyfikna när de hörde oss berätta. Och så samlade vi den första experimentella pbi-gruppen samt de första lärarna som var beredda att ge den nya metoden lite utrymme. Den lilla plantan började växa för att i sin tur sprida frön över fakultetens mark. I dag är mitt gamla universitet ett färgglatt lapptäcke, där en del reformprojekt har fått sprida sig. Det finns ännu inget helgjutet koncept och motståndet mot det nya är starkt. Ändå, processen är i gång.

Författaren är verksam vid medicinska fakulteten i Köln och har fått i uppdrag att där introducera den så kallade Linköpingsmodellen.