Etik och politisk konst

På det medicinsk-etiska området är det knappast något statligt dokument som har rört upp så starka känslor och väckt så mycket debatt som slutbetänkandet av utredningen om det ofödda barnet Den gravida kvinnan och fostret – två individer (SOU1989:51). Remisstiden fick- förlängas flera gånger, och det var först i slutet av1991 som Statens medicinsk-etiska råd – efter ingående samtal på en lång rad sammanträden – blev klar med sitt remissvar.

Det finns flera orsaker till reaktionerna mot denna utredning som lägger fram förslag till det framtida bruket av fosterdiagnostik. Till att börja med har den fått kraftig kritik för hur den skiljer mellan den fosterinriktade ultraljudsundersökningen och den abortinriktade undersökningen av vissa riskgrupper med fostervattenprov (vecka 16–17) eller prov från moderkakan (vecka 9–10). En sådan uppdelning är ur etisk synpunkt försåtlig eftersom man för närvarande upptäcker ca 75 procent av alla fosterskador med ultraljud, en undersökning som är tänkt att fungera som fosterinriktad. Hur kan man betrakta en diagnostisk metod som fosterinriktad när den långt mer än den abortinriktade spårar fel på foster som därmed nästan automatiskt blir dödsdömda? Den fosterinriktade metoden har blivit den mest abortframkallande (jfr Signum 1991:3).

Den etiska kärnpunkten

Här skall vi belysa den andra, och ur principiell synpunkt viktigare, etiska kärnpunkten som också har uppmärksammats av en rad remissvar, inte minst det samkristna. I sitt etiska resonemang utgår utredningen från att den gravida kvinnan och fostret är likvärdiga individer som båda är skyddsvärda. Alla människor, unga och gamla, friska och sjuka, svaga och starka, har lika människovärde och därför lika rätt till liv. Och rätt till vård på lika villkor. Man tar varken gradera människovärdet eller förhandla om det. Utredarna förankrar denna sin uppfattning i den humanistiska människosynen som knyter människovärdet till en människas existens och inte till hennes funktionsduglighet.

I sina konkreta förslag bejakar emellertid utredarna i stort sett den nu pågående fosterdiagnostiska verksamheten. De menar att ultraljudsundersökning skall erbjudas alla kvinnor. En kvinna som på grund av ålder eller sjukdomsanlag i familjen löper ökad risk för fosterskada skall alltid erbjudas information om abortinriktad diagnostik.

Med sina förslag godkänner utredningen uppenbarligen urvalspräglade (selektiva) aborter som ju blir en följd av fosterdiagnostiken. Det skadade fostret löper nästan alltid risk att sorteras bort. Det är plötsligt inte längre fostrets existens, utan dess förmåga och funktionsduglighet som fäller utslaget. Människovärdet har trots alla bedyranden om motsatsen blivit graderbart och förhandlingsbart. Den humanistiska människosynen har förvänts till sin motsats. Den har blivit en ideologisk överbyggnad som inte har kraft att ingripa i och förändra verkligheten i människors konkreta vardag. Där råder nämligen hälsans, styrkans och urvalets människosyn. Varför medger man inte att man har glidit över från det personalistiska till det funktionalistiska synsättet?

Utredningens etiska kärnpunkt kan alltså formuleras i frågan, om den dolda människosyn som ligger till grund för den abortinriktade fosterdiagnostiken är samstämd med den människosyn utredningen säger sig ha. Det är en grupp unga teologer i Lund som i sitt arbete på tematerminen ställer frågan (Anna Christoffersson m.fl., Det relativa människovärdet, Teologiska institutionen, Lunds universitet). Gruppens iakttagelser och bedömningar är ett värdefullt bidrag till den pågående debatten. Några av gruppens synpunkter och ställningstaganden förtjänar att föras fram och kommenteras.

Kränkningen av det okränkbara

Man kan inte tänka sig annat än att utredningens inre motsägelser har vållat stor vånda bland utredarna. Hur kunde de tillåta sig att hävda fostrets, även det skadade fostrets, okränkbara människovärde och i samma andetag tillåta dess systematiska kränkning? En förklaring finner man förmodligen i utredningens direktiv som säger att det inte är dess uppgift att ifrågasätta den gällande lagen om fri abort. Denna lag bygger på tilltro till kvinnans förmåga att själv träffa avgörandet. Utredningen ansluter sig till detta synsätt och anser, att samma tilltro i princip bör sättas till kvinnans egna avgöranden i fråga om sin förmåga att bestämma om hon vill genomgå fosterdiagnostik eller inte (s. 95). Därmed har autonomiprincipen förträngt människovärdesprincipen.

När utredningen motiverar sin ståndpunkt att ett skadat foster på grund av sin skada skall få aborteras hänvisar den till kvinnans självbestämmanderätt och till respekten för hennes integritet. Individens, konkret kvinnans, självbestämmande framstår, precis som rådande abortlag och praxis, som den främsta etiska principen. Problemet är emellertid mer komplicerat än så. Ty kvinnan tillåts inte bara bestämma över sig själv, utan också över en annan individ.

Detta är utifrån utredarnas egna utgångspunkter ohållbart eftersom de själva accepterar det i vår tid allt tydligare faktum att den gravida kvinnan och fostret är två individer. Ändå tillåter den gällande lagen, och detta är i linje med utredarnas förslag, att de starkare (kvinnan, mannen, sjukvården) kränker det svagare fostret. Och när fostret visar sig vara skadat minskar dess chans till överlevnad ytterligare. Veckorna efter den 18:e veckan, då inte längre kvinnan ensam utan tillsammans med socialstyrelsen bestämmer över liv och död, löper nämligen skadade ofödda barn mycket större risk än friska att aborteras. Allt tal om det svaga livets okränkbara människovärde blir ren fiktion.

Etikens grund

Var ligger då orsaken till att utredningen så lätt kunde skifta sin etiska ståndpunkt, från alla människors lika och okränkbara värde till ett relativt människovärde beroende på personens funktionsduglighet? Teologgruppen i Lund gör den intressanta iakttagelsen att utredningen inte har någon uttalad teori om grunden för sina etiska principer. Visserligen för den fram den humanistiska människosynen. Men var har denna sin hemvist och förankring, är det en transcendent (översinnlig, gudomlig) eller naturrättslig verklighet? Utredarna baserar uppenbarligen giltigheten i sina etiska ställningstaganden på vissa överenskommelser eller konventioner (t.ex. FN-dokument). Av det skälet tänker sig utredarna att mänskligt liv i sig självt inte har något givetvärde utan tillskrivs ett värde. De säger heller aldrig att människan har ett människovärde, utan använder genomgående termen anses ha. ”Det som ytterst tillmäts giltighet blir själva överenskommelsen, något som alltså kan komma att ändras i framtiden. Moral blir därmed något relativt” (s. 86). Tilläggas bör att utredarnas pragmatiska ställningstaganden strider mot den europeiska rättstraditionen. Denna betonar nämligen varje människas givna, inneboende (”inherenta”) människovärde och mänskliga rättigheter.

Det är också andra viktiga frågor som gruppen i Lund berör i sitt arbete. Den konstaterar att utredningen trots påståenden om motsatsen lägger ett alltför snävt individualistiskt perspektiv på den centrala etiska intressekonflikten. Utredningen framställer kvinnan som ensam individ, den betraktar henne för det mesta isolerad från den sociala dimensionen. Här finner man många beröringspunkter mellan lundagruppen och en uppsalagrupp som under ledning av Gert Nilsson, i samarbete med SKS, har publicerat boken Abort – Fosterdiagnostik – Människovärde (i serien Tro och Tanke, Svenska Kyrkans Forskningsråd 1991:7). Det är inte minst AnneMarie Thunberg som påpekar att ansvaret för fostret har individualiserats och därmed försvagats. Vi måste på nytt vinnlägga oss om ”människovärdets sociala rum”.

Lundagruppen framhåller också, att utredningen inte verkar se något etiskt dilemma i att Sverige, liksom övriga i-länder, utvecklar en mycket kostnadskrävande diagnostisk teknologi samtidigt som tiotusentals barn dagligen dör i u-länderna till följd av den misär de lever i. Eva Moberg har kallat denna vår gigantiska förträngning för en global aktiv dödshjälp. Man kan inte annat än instämma. Det är till sist trots allt i synen på och mötet med de svagaste både härhemma och i stora världen som vi måste pröva halten i våra värderingar.

Den svåra balanspunkten

Lundagruppens skrift är ambitiöst upplagd och kraftfullt genomförd. Den gör en imponerande analys av utredningens bristande etiska konsistens. Den konstaterar att den människosyn som ligger till grund för utredningens förslag är diametralt motsatt den människosyn som den säger sig ha.

Gruppens bedömning är korrekt om man håller sig strikt till etiken som metod. Mot gruppen kan man invända, att utredningen trots allt har gjort ett aktningsvärt försök att formulera det etiskt önskvärda och det politiskt möjliga i samma andetag. Den etiska principen om varje människas lika och oförytterliga värde och värdighet har tyvärr inte fått det utrymme i den politiska kompromissen som kanske många hade önskat och hoppats på. I mötet med den sårbara och ofta kränkta verkligheten kan man inte alltid känna igen den etiska idealbilden. Ändå behöver man idealbilden för att stå ut med verkligheten.

Man kan alltså hålla med teologgruppen om att ett politiskt beslut måste spegla den underliggande etiska principen. Utredningen har onekligen i sina konkreta förslag tunnat ut sin egen människovärdesprincip till oigenkännlighet. Samtidigt måste man beakta utredningens ansträngning att föra samman det etiska riktmärket om den gravida kvinnans och fostrets lika skyddsvärde och en politiskt acceptabel ståndpunkt där det etiska riktmärket inte kan behålla sin fulla slagkraft. Kan man i ett pluralistiskt demokratiskt samhälle undvika den ibland mycket smärtsamma spänningen mellan etiska principer och praktiska politiska beslut? Redan Thomas av Aquino formulerade på 1200-talet satsen att man inte alltid omedelbart kan tillämpa etiska riktlinjer på samhällets lagstiftning. Därav kan nämligen följa mer ont än gott, säger Thomas.

Sannolikt har utredningen inte hittat ”idealbalansen” mellan principen om allas lika värde och det regelverk som skall styra den fosterdiagnostiska verksamheten på mödravårdsmottagningarna. Att finna den balanspunkten kräver att man behärskar den politiska konsten utan att man i den processen förlorar sin etiska medvetenhet. Det är en delikat uppgift. Diskussionen om denna balanspunkt är långt ifrån avslutad.