Etiken som inte kom bort

Det torde inte vara någon överdrift om man påstår, att etiken har fått en plats i det allmänna medvetandet i långt högre grad än för ett par årtionden sedan. Den svenska abortutredningen arbetade utan etiska experter och sköt de etiska frågeställningarna helt åt sidan. Kritiken mot utredningen kom utifrån men påverkade inte nämnvärt resultatet. Den snabba utvecklingen på en rad områden, främst kan nämnas kärnkraftens, datoriseringens och genteknikens, har framtvingat en allt större etisk medvetenhet. Medan hybrid-DNAtekniken ännu var i sin linda föreslog amerikanska forskare ett ettårigt moratorium för att skapa andrum och möjligheter till överblick över forskningens förutsättningar, metoder och konsekvenser. I Europarådet var man relativt tidigt ute för att informera om den nya tekniken och dra upp riktlinjer för en etisk bedömning. Europarådet har en grupp, som fortlöpande sysslar med den etiska problematiken kring gentekniken. Kerstin Anér har kontinuerligt följt frågorna i riksdagen sedan 1972 och Anne-Marie Thunberg har utfört en betydelsefull vakttjänst i Vår Lösen och Social Debatt.
<brDet fanns i vårt land relativt tidigt en önskan om etisk framförhållning i de frågor som är förbundna med den snabba utvecklingen inom gentekniken (jag använder här uttrycket som en samlingsbenämning på en rad olika tekniker). På grund av motioner tillsatte regeringen 1981 en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utreda genteknikens etiska, humanitära och sociala konsekvenser. Denna utredning är inte unik med sitt mandat. Också dödsbegrepps- och inseminationsutredningarna har haft i uppdrag att beakta etiska aspekter.
<brNär nu Vår Lösen (8-9/1985) ger ut ett temanummer med den förledande rubriken ”etiken som kom bort?” och Erwin Bischofberger (EB) i Signum 2/1986 skriver om etiken i teknikens kölvatten, är detta vilseledande och orättvist. Om jag här inskränker mig till Genetisk integritet (SOU 1984:88) var den uttalade ambitionen inte att ligga efter i utvecklingen utan söka förutse vad som kan hända. Kerstin Anér har i Vår Lösen 8-9/1985 i tre punkter sammanfattat vad hon uppfattar som framförhållning i utredningen. För min del skulle jag vilja understryka följande synpunkter.
<br
<brGenetisk integritet
<brGen-etikkommittén (GK) klarlade för det första inte bara vad som görs utan vad som kan tänkas bli utfört i en framtid med hjälp av den nya tekniken inom human-, växt och djurgenetik. Det ansågs som en viktig uppgift att rensa upp bland olika florerande vanföreställningar om teknikens möjligheter och sanningsenligt klargöra vad tekniken innebär idag och kan innebära imorgon. Inom human-genetiken utpekas medicinframställning, diagnostik, forskning och terapi som framtida verksamhetsfält.
<br
<br
<brFör det andra försökte GK bygga en tämligen enkel etisk modell, som skulle kunna användas vid den etiska bedömningen. I modellen ingår som byggnadsstenar kunskaper om fakta och värderingar. Till de senare räknas människosynen och människovärdet. Värderingarna nådde GK fram till genom en analys av redan gjorda uttalanden i skilda internationella och svenska texter. Kommittén antar människovärdet som en axiomatisk utgångspunkt och accepterar den humanistiska, även kallad personalistiska, människosynen. När teorin första gången presenterades vid en hearing kring en diskussionspromemoria hösten 1983 fick den ett gynnsamt mottagande också av etiska specialister (Genetisk integritet, s 235).
<br
<brFör det tredje avstod GK lyckligtvis och medvetet från att föreslå lagstiftningsåtgärder. Meningarna härom var till att börja med delade men det framstod så småningom klart, att en ökad etisk medvetenhet och förmåga till resonemang utifrån angivna premisser ger bättre resultat. GK sammanfattade sina förslag i 11 normer. De är avsedda att ligga till grund för bedömningen i de forskningsetiska kommittéerna. Huvudsynpunkten är, att all verksamhet i strid mot människovärdet och den humanistiska människosynen är omöjlig ur etisk synpunkt. Det betyder ett generellt avvisande av eugenik, kloning osv. Typiskt nog kallar utredningen sitt betänkande för Genetisk integritet. Titeln säger allt om huvudintentionen vad gäller diagnostik, forskning och terapeutisk verksamhet.
<br
<brMänniskovärde och mänskligt liv
<brMen följer ändå inte GK snällt efter i teknikens kölvatten, när den medger forskning på zygoter och blastem inom en fjortondagarsgräns? Jo, säger EB (Signum 4-5/1985 och 2/1986). Kommittén bekänner sig till människovärdet på papperet men relativiserar det i verkligheten. Genom otillfredsställande begrepp och oklara definitioner hamnar GK i svårigheter:
<br
<brGenetikkommitténs bristfälliga definition och svävande tillämpning av människovärdesbegreppet är betänkandets akilleshäl. När det kniper resp när forskningens intressen dyker upp släpper kommittén sitt ursprungliga, ovillkorliga etiska krav på respekt för varje människas människovärde. Människovärdesprincipen blir förhandlingsbar. Det icke graderbara människovärdet degraderas i livets inledningsskede (Signum 1985, 126).
<brI sin första norm föreslår GK att ”medicinskt motiverade (försvarliga) försök på mänskliga zygoter och blastem är etiskt godtagbara om de utförs inom 14 dagar efter befruktning (frystid oberäknad) och om donatorer av ägg och sperma lämnat sitt samtycke. Efter denna utvecklingstidpunkt får blastem inte hållas vid liv.” I motiveringen sägs att grundinställningen till forskning och försök är negativ; de skall vara medicinskt välmotiverade och får utföras endast med givarnas samtycke (Genetisk integritet, s 136). Jag skall redogöra för hur kommittén kom fram till denna ståndpunkt.
<brGK bygger sina ställningstaganden på kunskap om tillgängliga fakta och på de etiska värderingar som har sin grund i människovärdet och den humanistiska människosynen.
<br
<brFakta gäller frågan, när det mänskliga livet börjar (Genetisk integritet, s 119 f och 133 fl). GK redovisar tre föreliggande uppfattningar, sinsemellan olika men inte helt åtskilda. Gemensam utgångspunkt är konceptionen. Då inleds en utvecklingsprocess som fortskrider kontinuerligt också efter födelsen. Meningsskiljaktigheterna gäller något annat. Enligt en vanlig uppfattning, företrädd av EB och Svenska kyrkan i sitt remissvar, föreligger vid konceptionen såväl det artspecifika som det individspecifika mänskliga livet. Den andra uppfattningen säger, att konceptionen är förutsättningen för artspecifikt mänskligt liv medan implantationen är nödvändig betingelse för det individspecifika livet. Mellan konceptionen och implantationen spontanaborteras mellan 50 och 70 procent av alla befruktade ägg. Vid implantationen kan blastemet dela sig så att två eller flera individer blir till. Implantationen är ett nödvändigt led i utvecklingen till människan som person.
<brGK ansluter sig till denna uppfattning men är inte heller främmande för den tredje, som säger, att det är meningslöst att redan från konceptionen tala om medvetet mänskligt liv och att tilldela det samma värde under hela tillblivelseprocessen. Ståndpunkten företräds av den katolske moralteologen Paul Sporken i Die Sorge um den kranken Menschen 1977, s 115. Den kritik EB riktar mot GK för relativisering av människovärdet skulle analogt gälla också den sist refererade ståndpunkten.
<brVärderingarna. Men EB:s kritik är egendomlig och strider mot hans egna insikter och uttalanden i andra sammanhang. För att förstå detta måste skillnaden mellan etiska och icke-etiska värden aktualiseras. Jag följer här EB:s egen framställning i Medicinsk etik och människosyn (2 uppl 1985).
<br
<brDet är en viktig etisk uppgift att skilja mellan etiska och icke-etiska värden. Etiska värden har att göra med människans grundinställning till livet eller med hennes grundläggande värderingar. De etiska värdena är identiska med den moraliska förpliktelsen i hennes liv: att skydda liv, vara hänsynsfull och rättvis, visa omtänksamhet och pliktkänsla (s 16).
<brExempel på icke-etiska värden är mänskligt liv, människans livsmiljö och hälsa (s 17). Men poängen är, att de etiska värdena kan förverkligas och omsättas endast i förhållande till icke-etiska värden (s 17). Man kan t.ex. aldrig vara kärleksfull och barmhärtig (etiska värden) generellt utan är det alltid i relation till någon eller något (icke-etiska värden).
<brEB har flera gånger framhållit att mänskligt liv är ett icke-etiskt och därmed relativt värde, låt vara det högsta. Det är inte omoraliskt att i självförsvar och yttersta nödfall släcka angriparens liv. Inte heller är det utan vidare omoraliskt att i försvarssyfte gå ut i krig.
<br
<brProblemet är, om människovärdet är att betrakta som etiskt eller icke-etiskt. På den punkten är GK oklar åtminstone i sitt språkbruk (s 110) och EB i sin kritik. Det riktiga är att människovärdet är etiskt. Därom råder i grund och botten ingen oenighet. Men som etiskt värde måste det förverkligas i förhållande till det icke-etiska människolivet. GK har praktiserat denna resonemangsmodell, EB glömmer bort den i sin kritik. Människovärdet blir då grundval för en deontologisk norm, oberoende av faktiska omständigheter. På grund bl.a. av denna olikhet i utgångspunkten kommer EB och GK till skilda praktiska slutsatser.
<br
<brEftersom EB betraktar zygoten och blastemet före implantationen på samma sätt som ett barn eller vuxen människa (Signum 1985, s 127) är han inte bara negativ till försök på zygoter och blastem in vitro. In vitro-befruktningen som sådan måste leda till svårigheter, om inte alla ägg kan implanteras i livmodern. Utan att det direkt sägs, blir användning av spiraler oetisk. Om man är riktigt konsekvent borde tänkesättet leda till att alla spontant eller på annat sätt aborterade embryon och foster omhändertas av kyrkan för begravning. Eller vilket är skälet till att de inte visas samma hänsyn och omtanke som ett avlidet barn?
<brEn konsekvens av den ståndpunkt GK intar men som inte blir närmare utförd är, att GK ”har ifrågasatt och delvis förändrat den senaste svenska abortlagens förutsättningar och definitioner” (Kerstin Anér i Vår Lösen 1985, s 477). Utifrån sina förutsättningar anser GK det vara förenligt med människovärdesprincipen och det mänskliga livet som högsta icke-etiska värde att undantagsvis utföra forskning och försök på sådana zygoter och blastem som inte ska implanteras. Andra besvärande moraliska konsekvenser undviks genom detta ställningstagande. Att kalla det oreflekterat eller följsamt kan inte vara korrekt.
<brEftersom denna ståndpunkt möter särskiltmotstånd från många kristna vill jag personligen – utöver vad GK säger – tillfoga fyra personliga reflektioner.
<brFör det första var den komplicerade konceptionsprocessen okänd fram till mitten av 1800-talet. Modellen för konceptionsförståelsen var hämtad från det som var känt, nämligen jordbruket. Mannens säd var fröet som planterades i livmodern, jordens mylla. Med nutida kunskaper var det alltså närmast fråga om implantationen. Detta ligger inom Bibelns och Hippokrates synfält när de talar om ”alltifrån moderlivet”.
<brFör det andra är livet enligt den diskuterade uppfattningen skyddsvärt alltifrån konceptionen. Utvecklingen sker normalt i livmodern och med uppfattningen är oförenlig varje tanke på manipulation av detta spirande liv (bortsett från den särskilda abortproblematiken som inte diskuteras här).
<brFör det tredje skulle det inte vara oetiskt, om det vore möjligt, att utföra forskning på spontant aborterade zygoter och blastem mellan konceptionen och implantationen.
<brFör det fjärde. Forskning och försök omfattar endast sådana ägg som tagits ut i implantationssyfte och efter befruktning in vitro blivit över. Alternativen är att dessa tillspilloges eller att hela verksamheten med in vitro-befruktningen överges.
<br
<brHolsten Fagerberg
<br
<br
<br
<brSvar:
<br
<brProfessor Holsten Fagerbergs (HF) engagerade debattinlägg förtjänar att kommenteras. Den första punkten i hans kritik riktar sig mot min och andras bedömning att etiken alltför länge har seglat i teknikens kölvatten. Etikkonferensen i Danmark i fjol (med en rad svenska deltagare) som Vår Lösen 1985 nr 8-9 refererade mynnade ut i en vädjan om att visa bättre etisk beredskap inför dagens biologiska forskning och genteknologiska möjligheter. Konferensen påtalade den omständigheten att etiken enligt mångas erfarenhet snarare var en reaktionens än en aktionens etik. Etiken reagerade på en redan pågående verksamhet i stället för att styra den.
<br
<brHF menar att etiken i förhållande till tekniken har visat och visar god framförhållning. Jag är kanske något överraskad av hans optimistiska och kanske en smula apologetiska tongångar härvidlag. Det är visserligen riktigt att gen-etikkommittén (GK)glädjande nog präglas av etisk medvetenhet. Det är inte minst tack vare HF:s medverkan som expert i utredningen som de etiska synpunkterna har haft en chans att i så hög grad göra sig gällande. Man får dock komma ihåg att GK inte kom igång med sitt arbete förrän en bra bit in på 80-talet.
<br
<brJämna steg?
<brJag vill gärna med två exempel åskådliggöra min uppfattning i denna fråga och varför jag i positiva ordalag kommenterade Vår Lösens temanummer om etiken som kom bort. Exemplen gäller fosterdiagnostik och konstgjord befruktning, två etiskt mycket svårbemästrade medicinska områden. När det gäller fosterdiagnostiken är jag till att börja med tacksam för HF:s hänvisning till ett annat temanummer av Vår Lösen (1972 nr 4) som återger Kerstin Anérs motion Om individens okränkbarhet till 1972 års riksdag med åtföljande kommentarer av bl.a. HF. Det är utomordentligt upplysande att ta del av det etiska problemläget som rådde för 14 år sedan. Man slås av häpnad när man utifrån dagens etiska diskussion måste konstatera hur sannspådd hennes förutsägelse om en frambrytande genteknologisk tidsålder var.
<brDessvärre har det nämnda temanumret föga uppmärksammats. Det har förträngts eller rätt och slätt glömts bort. Sture Gustafson delar denna uppfattning i sina väldokumenterade debattböcker Fosterdiagnostik – för vem? (1980) och Vem har rätt att födas? (1984). Gustafson hävdar att ”den allmänna debatten (om fosterdiagnostik) kom igång först 1978” (1980 s 43). Några år senare skrev han: ”När debatten om fosterdiagnostik helt plötsligt tog fart 1978 var verksamheten redan etablerad” (1984 s 88). Han nämner också Kerstin Anérs motion som dessvärre inte ”väckte mer än ytterst begränsat intresse” (1984 s 93).
<brNär sedan biskopsmötet 1979 tillsatte en utredning med uppgift att etiskt belysa fosterdiagnostiken var verksamheten i full gång. Det blev en spännande och ingående, både tvärvetenskaplig och ekumenisk etisk prövning. Men kom vi ändå inte ”en postgång för sent”?
<brDet andra exemplet för en senkommen etisk granskning av en redan pågående verksamhet är den konstgjorda befruktningen (artificiell insemination). Vi är i Statens medicinetiska råd eniga om att inseminationsutredningen hade att ta ställning till en redan befintlig medicinsk teknik och en klinisk verksamhet som man inte kunde förbjuda utan att löpa risken att överlämna den åt den svarta marknaden. Både det etiska och politiska arbetet gick ut på att rädda det som gick att rädda. Detta ledde bl.a. till att man hävde spermadonatorns anonymitet och att staten behöll kontrollen genom att förbjuda all privat verksamhet.
<brDet går inte att bestrida att den etiska reflektionen har haft all möda att hinna ikapp tekniken. I stället för en avvägande etisk bedömning av en viss teknik innan den skulle tas i bruk har det inte sällan blivit en kosmetisk justering av en verksamhet i full gång i syfte att åtminstone säkerställa den politiska kontrollen. Jag håller emellertid med HF om att etikens ställning och framförhållning avsevärt har förbättrats under 80-talet inte minst tack vare en etisk medvetenhet och återhållsamhet hos många vetenskapsmän.
<br
<brMänniskovärde vid livets början?
<brDen andra punkten i HF:s kritik riktar sig mot min analys av GK:s definition av människovärdesbegreppet. Det gagnar knappast dialogen om jag bara upprepar min ståndpunkt mot GK. I stället ställer jag frågan var HF (som GK:s etiske expert) och jag kan tänkas vara eniga resp oeniga. Vi är eniga i fråga om människovärdet som grundläggande etiskt värde och det centrala och bärande innehållet i en etik för vår tid. Vi är eniga om att människovärdet är en axiomatisk utgångspunkt för en normativ etik. Att respektera en människas människovärde innebär att respektera henne som person, dvs. för hennes egen skull och inte för hennes egenskaper eller andra omständigheter. Denna uppfattning ingår i vår gemensamma ”personalistiska” människosyn.
<brVi är också eniga om att man bör skilja mellan etiska och icke-etiska värden. Etiska värden såsom kärlek, trohet och rättvisa bör alltid vägleda människan i hennes förhållande till sina medmänniskor och till sig själv. De är villkorslösa och har förpliktande karaktär, medan icke-etiska värden såsom hälsa, välgång och rörelsefrihet visserligen är eftersträvansvärda men ingalunda absoluta värden. Som HF själv framhåller har jag vid upprepade tillfällen betonat distinktionens berättigande, ja dess nödvändighet. Det är alltså inte på den punkten jag riktar kritik mot GK.
<brVar är då HF och jag oeniga? Vi är oeniga i fråga om definitionen av förhållandet mellan människovärdet som etiskt och ett människovärdigt liv som icke-etiskt värde. Jag menar då att GK inte är konsistent i definitionen av människovärdesbegreppet och inte konsekvent i dess tillämpning. Jag försöker att precisera min ståndpunkt: Samtidigt som GK betraktar människovärdet som ett ovillkorligt värde och en universell handlingsprincip påstår den, att detta värde och denna handlingsprincip inte på samma sätt behöver tillämpas på människolivets alla utvecklingsstadier. Där ligger den springande punkten.
<brHF och GK hävdar att forskning och försök på zygoter och blastem etiskt kan jämställas med nödvärn. Att avväpna eller i yttersta nödvärn döda en orättfärdig angripare innebär dock inte att man plötsligt relativiserar människovärdet. Man kränker det faktiskt men måste leva med denna kränkning i en undantags och nödsituation. Det som GK föreslår går emellertid ut på en legitim institutionaliserad kränkning av människovärdet vid livets början.
<br
<brHållbara argumemt?
<brI sitt försök att frånkänna zygoter och blastem människovärde i syfte att i vissa fall ställa dem till forskningens förfogande genomför HF ett förbryllande resonemang. Han menar att ”spontant eller på annat sätt aborterade embryon och foster” inte kan vara människor eftersom de inte omhändertas av kyrkan för begravning. Ar det då kyrklig begravning som utgör ett nödvändigt villkor för att en människa får betraktas som person? Zygoter och blastem som inte implanteras i livmodern är inga mänskliga varelser eftersom de inte får någon kyrklig begravning eftersom det inte är fråga om mänskliga varelser… ett cirkelresonemang (petitio principii) i klassisk stil. Samma typ av resonemang går igen hos HF i fråga om användning av spiraler som preventivmedel. Man förutsätter det man skall bevisa.
<brHF försöker att med till synes slående distinktioner (artspecifikt i motsats till individspecifikt liv) legitimera forskning och försök på mänskliga varelser under livets två första veckor. Även om man som HF inte anser sig kunna förankra människans personblivande i konceptionen kvarstår faktum att det rör sig om personer i vardande och alltså inte om ting eller föremål för forskning. På grund av sin yttersta svaghet och utsatthet skall dessa minsta mänskliga varelser få särskilt skydd för sitt människovärde. Jag undrar om inte HF för lätt har gett efter för trycket från forskningsintresset, i stället för att leda forskarna till en djupare vördnad inför allt mänskligt liv. Undfallenhet idag kan leda till övergrepp i morgon.
<brEfter en utmärkt föredragning om GK:s betänkande Genetisk integritet inför Statens medicinetiska råd fick kommitténs ordförande Bertil Wennergren ta emot kritik i fråga om människovärdesbegreppet. Det var flera rådsmedlemmar som påtalade en otillbörlig relativisering av det ursprungligen ovillkorliga människovärdesbegreppet i dess tillämpning på människolivets första fas. Wennergren medgav att begreppet tål en ytterligare precisering.
<brDetta är en uppgift som det finns anledning att göra en samlad insats för.
<br
<brErwin Bischofberger