Etisk vägledning för beslutsfattare

Det finns en hel del böcker som handlar om etiska teorier för sjukvården och politiken, så man kan fundera på vad mer som kan skrivas i ämnet. Efter att ha läst denna nya bok, så är mitt intryck att den fyller ett utrymme som inte förut har belysts på ett så ingående sätt, nämligen relationen mellan etik inom hälso- och sjukvårdens verksamhetsområde samt den politiska och ekonomiska styrningen av densamma.

Författarna Erica Falkenström (fil.dr i pedagogik) och Anna T. Höglund (docent i etik) har en gedigen kompetens inom området. Ämnet betraktas på ett kritiskt och rationellt sätt, vilket bidrar till att de målformuleringar som lätt skulle kunna uppfattas som floskler i stället fylls av ett konkret innehåll med ett inneboende krav på uppfyllelse.

Författarna betonar behovet av kollektiv etisk kompetens, utifrån ett ledningsperspektiv i hälso- och sjukvård. Annan medicinsk-etisk litteratur fokuserar framför allt den individuella etiska kompetensen, eventuellt i samspel med de närmast berörda, samt på det konkreta kliniska mötet mellan patient och vårdgivare. Författarna framhåller här behovet av att integrera vårdetik och medicinsk etik, där den ena teorin framhäver omsorg, medan den andra betonar etiska principer för ett gott beslutsfattande i kliniska situationer. Iakttagandet av etiska principer kombineras med ett ömsesidigt perspektiv som också räknar med nära relationer, sinnelag och omsorg.

Texten är av såväl normativ som deskriptiv karaktär och är författad mot bakgrund av en kvalitativ analys av intervjustudier och mötesobservationer inom Stockholms läns landsting. Fördelningen mellan belysande citat från intervjuer och tolkning av de fynd som kommer fram är god. Författarna har valt att betona det etiska samspelet mer än etiska teorier, vilka dock förklaras i bakgrundstexten. De kritiserar de ”fina” formuleringarna i värdegrundsbeskrivningar och policyer som varande alltför abstrakta. De ryggar inte heller för att det ibland behöver fattas etiskt problematiska beslut inom sjukvården, men de efterlyser en etisk argumentation som grund för dessa beslut.

En del teman återkommer flera gånger vilket inte känns helt nödvändigt men inte heller bortkastat, eftersom de belyses på olika sätt och med olika illustrationer. Frånsett upprepningarna är boken välstrukturerad och därmed lätt att läsa, med ett innehåll som engagerar från pärm till pärm. Metodbeskrivningen är samlad i ett kapitel på slutet vilket gör att den också framstår som klar och tydlig utan att behöva upprepas gång på gång i texten. Det finns en sammanfattning i slutet av varje kapitel samt en avslutande redogörelse av resultaten, vilket tydliggör huvudbudskapen.

Författarna identifierar ett behov av kollektiv etisk kompetens hos politiker, opolitiska tjänstemän och chefer inom landstingets ledningsorganisation, eftersom de prioriteringar som styr hälso- och sjukvården kräver en säker och sann etisk grund. Kollektiv etik kan enligt författarnas beskrivning verka som utgångspunkt, vägvisare och ”nödbroms”, allt efter omständigheterna och behoven. Fokus ligger på att lyfta fram etiska frågor i det dagliga beslutsfattandet, och detta kräver kunskap. Det existerar visserligen en individuell etisk kompetens och etiska resonemang, men förekomsten är ojämn och sporadisk samt sker på andra nivåer än på ledningsnivå, vilket innebär att de ofta inte får någon verkan i organisationen. Att lyfta ut den etiska analysen till externa expertgrupper bidrar inte heller till att skapa ett etiskt ansvarstagande för ledning och styrning av vården. I stället bör den integreras i hela lednings- och styrningsprocessen. Man bör avkräva beslutsfattarna en etisk analys inför alla ställningstaganden, tillsammans med ett etiskt ansvarstagande för de beslut som redan är fattade och implementerade.

Behovet av etisk kompetens är uppenbar om man beaktar sjukvårdens karaktär. Det är en verksamhet där etiska värden dagligen står på spel och samtliga politiska beslut har stora konsekvenser för enskilda patienter eller patientgrupper. Ibland kan det handla om en längre överlevnad, men det kan också röra sig om symtomlindring, rehabilitering och hjälpmedel för att kunna hantera vardagen på ett adekvat sätt. Detta kräver tillitsfulla relationer, ett gott samarbete, kritiskt etiskt tänkande och ansvarstagande, förutsättningar som ibland saknas på grund av organisationsfaktorer och gällande överenskommelser.

Etisk kompetens har definierats som en ”förmåga att identifiera, analysera och hantera etiska problem, konflikter och dilemman” men också att handla i enlighet med de slutsatser som dras. Den kräver förmåga till samverkan med andra och drivkrafter i form av bland annat viljestyrka, mod, lojalitet och energi. Ett etiskt ledarskap utmärks av att det fokuserar människorna bakom besluten, formulerar tydliga etiska normer, innebär en bred etisk medvetenhet och engagerar sig i beslutsprocesser med fokus på moraliska värden. Personliga försvarsmekanismer kan annars göra att man som ledare följer andra principer i handling än dem som man ställer sig bakom i ord, exempelvis av rädsla för att bli hotad eller känna sig sårbar. Författarna ser också flera andra problem som kan förhindra utvecklandet av en individuell och kollektiv etisk kompetens: maktspel, egenintressen och dolda agendor, abstrakta formuleringar, ängslighet, krav på lydnad, slutenhet i organisationen, hög arbetsbelastning och tidspress, ett överdrivet affärstänkande samt brist på lyhördhet för fakta som strider mot den egna uppfattningen eller mot gruppens gemensamma ideologi.

Den politiska värdegrunden i sjukvårdens organisation kan ibland hamna i ett motsatsförhållande till den befintliga vårdetiska värdegrunden, exempelvis när konceptet vårdbehov ersätts med efterfrågan på vård. Organisationen kan också sätta upp hinder, exempelvis uppdelningen i beställare och utförare av sjukvård, bristande eller förvrängd kommunikation mellan olika ledningsorganisationer, oetiska eller ensidiga styrsystem eller ekonomiska ersättningssystem som betonar rätten till en första bedömning framför regelbunden uppföljning, eller prioriterar vissa diagnosgrupper. Dessa satsningar gynnar vissa patienter och missgynnar andra. Därmed strider de mot människovärdesprincipen som bör vara den principiellt överordnade när det gäller att prioritera och fördela vårdresurser. Framför allt är det redan sårbara patienter som drabbas – äldre, multisjuka och patienter med omfattande vårdbehov. De som gynnas är patienter med enkla diagnoser som dessutom är lättbehandlade.

Ett avsnitt i boken ägnas åt dygdetik och i slutet av boken går författarna in på karaktärsdrag som bedöms vara varandras motpoler och där det för att öka den kollektiva etiska kompetensen rekommenderas att aktivt röra sig från exempelvis slutenhet till öppenhet och lyhördhet, från misstänksamhet till tillit, från lögnaktighet till sanningsenlighet och saklighet, från likgiltighet till vilja, omtanke och omsorg. Det är en tilltalande tanke, men frågan är hur denna omfattande reform ska kunna ske, eftersom det inte bara rör sig om individuell utan snarare kollektiv förändring. Några satsningar föreslås visserligen, vilka bedöms möjliga även på ett mer konkret och organisatoriskt plan: att skapa samspelsarenor mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvårdens beslutande institutioner, effektiva styrsystem för etiskt ansvarstagande samt formella och informella utbildningsinsatser, kunskapsstöd och utrymme för gemensam reflektion.

Avslutningsvis anser jag att denna bok borde läsas i första hand av alla som befinner sig i ledningsposition inom hälso- och sjukvården samt på landstingsnivå, men boken ger även en mer allmänbildande insikt i de etiska aspekterna av ledarskap och politiska beslut.

Jenny Lindberg är med.dr, överläkare i njurmedicin vid Skånes universitetssjukhus samt doktorand i medicinsk etik vid Lunds universitet. Medlem av Respekts råd.