Flyktingars möte med svensk sjukvård

För närvarande finns knappt 900 000 personer bosatta i Sverige som är födda i utlandet. Det är ungefär tio procent av landets befolkning. Många av dem har i första hand sökt och fatt arbete, andra har fatt en fristad från politiskt och religiöst förtryck i sitt hemland, ytterligare grupper har sökt fly från hunger och krig. Knappt två tredjedelar av alla invandrare och flyktingar i Sverige, dvs omkring en halv miljon, är utländska medborgare. Av dessa kommer ca 200 000 från övriga nordiska länder, varav hälften från Finland. Finländarna utgör alltså fortfarande den i särklass största invandrargruppen i Sverige. Andra stora invandrargrupper och asylsökande kommer från före detta Jugoslavien (40 000), Iran (40 000), Turkiet (27 000), Chile (18 000) och Polen (16 000; ca 37 000 polskfödda personer och deras barn är svenska medborgare).

Det stora antalet invandrare beror inte minst på en mycket kraftigt ökad invandring under 1980-talet med en topp på 60 000 år 1989 för att sedan minska. Utvandringen har varit ganska konstant under perioden, vilket ger ett invandringsöverskott på 20 000-30 000 personer per år. Sedan början av 90talet förekommer arbetskraftsinvandring i stort sett bara från de nordiska länderna. Det rör sig om några tusen personer per år. Däremot har under samma period antalet asylsökande ökat kraftigt. De är på flykt från europeiska länder såsom före detta Jugoslavien, Bulgarien och Rumänien, men också från länder i Mellanöstern, exempelvis Irak, Iran och Libanon. Under 1992 kom ett stort antal asylsökande från Kosovo och under 1993 från Bosnien. Medan kosovoalbanerna håller på att avvisas kommer genom ett regeringsbeslut 1993 ca 40 000 bosnier att, efter sedvanlig prövning, få tillstånd att stanna i Sverige. Under 1994 flyttas de ut till kommunerna i landet.

I den ofta heta och stundtals hätska diskussionen om antalet asylsökande som Sverige har tagit emot glömmer man ibland den globala flyktingsituationen. Man räknar med att det idag finns omkring 18 miljoner människor på flykt från sina hemländer, med ytterligare 20 miljoner flyktingar i de egna län derna (så kallade internflyktingar). I Europa lever idag drygt fyra miljoner människor på flykt, de flesta som asylsökande. Huvuddelen kommer från andra europeiska länder eller från gränstrakterna såsom Turkiet eller Mellanöstern. De som sökt sig till Sverige är i det perspektivet relativt få.

Tre stationer

De asylsökande tas först emot på någon av Invandrarverkets fyra utredningsslussar (Carlslund, Flen, Göteborg och Malmö). Under några veckor sker där de första utredningarna, och alla asylsökande erbjuds också en relativt omfattande hälsoundersökning. Den föregås av en noggrann information om att den är helt frivillig och att personalen har tystnadsplikt gentemot polisen, Invandrarverket och andra myndigheter samt personer utanför sjukvården. Det är 99 procent av alla asylsökande som accepterar undersökningen. Den utförs av läkare med olika specialistkompetens (allmänläkare, barnläkare, gynekolog, psykiater) och annan vårdpersonal.

Man kan med fog vara förvånad över att så gott som alla som hamnar på någon av utredningsslussarna tackar ja till hälsoundersökningen. Man kan bara ana den rädsla som en person kan känna inför möjligheten att en hemlig och smittsam sjukdom avslöjas vilket kan diskvalificera henne från fortsatt utredning. Men förmodligen är rädslan att vägra undersökningen ännu starkare. Kommer jag trots personalens påstående om frivillighet att skickas tillbaka om jag hindrar sjuksköterskan att ta ett blodprov på mig?

Efter några veckor på en av slussarna anvisas de asylsökande plats på någon av landets flera dussin flyktingförläggningar i väntan på besked om eventuellt uppehållstillstånd. Även här görs medicinska undersökningar och ges sjukvård med Invandrarverket som huvudman. De sökande som får uppehållstillstånd anvisas bostad i en kommun. Först då övertar landstinget ansvaret för deras hälso- och sjukvård. För dem som fatt avslag på asylansökan och som håller sig gömda blir bristande hälsa och hot om sjukdomar av förklarliga skäl en ofta svår och kanske outhärdlig belastning. De vågar inte söka vård av rädsla att bli rapporterade och utvisade.

Undersökningar

Får då alla de som söker asyl i Sverige och som genomgått en hälsoundersökning i förekommande fall också behandling och vård? Den frågan togs upp på ett symposium vid Läkaresällskapets senaste riksstämma i slutet av 1993 där bl a medicinalrådet Per Swartling från Socialstyrelsen samt läkarna och forskarna Anders Forkman och Michael Stjernfeldr från Flyktingmedicinskt centrum vid universitetssjukhuset i Linköping medverkade. Efter ytterligare bearbetning av materialet publicerade gruppen sin utförliga rapport och sina förslag i Läkartidningen (1994 nr 23). Här följer en sammanfattning av rapporten och en kommentar.

Hälsoundersökningen på flyktingslussarna görs med ett imponerande uppbåd av materiella och personella resurser. Den består av en socialmedicinsk intervju och en medicinsk provtagning. Intervjun handlar om den sökandes geografiska ursprung, familjeförhållanden, skolgång och yrke. Man frågar om tidigare sjukdomar, medicinering och vaccinationer, graviditet och förlossning. Särskild uppmärksamhet ägnas barnen och deras tidigare kosthållning.

I den medicinska undersökningen ingår prov för kontroll av hepatit B, HIV samt lues (syfilis, från 13 år), Salmonella och Shigella (olika bakterieinfektioner). Lungröntgen och/eller tuberkulintest görs på alla från 3 år och på gravida efter vecka 28. Provtagningen syftar uppenbarligen till att komma åt de asylsökandes smittsamma sjukdomar. Resultaten visar emellertid att den oro som inte minst en rad massmedier har skapat till stor del är obefogad. Som exempel på förekomsten av positiva fynd kan nämnas hepatit B (3,9 procent av alla undersökta), lues (0,35 procent), HIV (0,22 procent), Salmonella/Shigella (0,29 procent).

Tolkning av resultaten

När den nämnda forskningsgruppen gick igenom de epidemiologiska data från de genomförda hälsokontrollerna kunde den urskilja två mönster.

För det första har endast en liten del av de undersökta flyktingarna tecken på så kallade samhällsfarliga sjukdomar. De fruktade smittsamma sjukdomarna, inte minst HIV-infektionen, förekommer endast hos drygt 0,2 procent av de undersökta. Det vanligaste smittämnet bland de samhällsfarliga sjukdomarna är hepatit B-virus som har påvisats hos omkring 4 procent av de undersökta. Hos många av dem torde smittsamheten vara låg.

För det andra slår ”importerade” smittsamma sjukdomar likafullt igenom i den svenska statistiken trots att en liten andel av de undersökta har sådana sjukdomar. Det enkla skälet är att tuberkulos, hepatit B och HIV-infektion är mycket ovanligt bland personer födda i Sverige. Så anmäldes 610 nya fall av tuberkulos 1992 i Sverige varav 330 hos personer med utländskt ursprung. Ända till 1990 var antalet HIV-positiva personer födda i Sverige avsevärt högre än hos personer med utländsk härkomst. Därefter har förhållandet blivit det omvända men inte lika markant.

På symposiet vände sig flera forskare mot den överdrivna oro för smitta från personer med härkomst från miljöer som kan te sig exotiska för oss. Den kunskap som vi har samlat de senaste åren ger inte stöd åt krav på omfattande kontrollprogram och isolering. Detta skulle nämligen medföra diskriminering och utstötning. Främlingsfientlighet kan inte hämta argument från medicinska undersökningar.

Ett flyktingmedicinskt centrum

Ängslig uppmärksamhet och stora resurser har ägnats åt att upptäcka smittsamma sjukdomar men man har försummat de asylsökandes psykiska och sociala problem. Ofta är det fråga om krisreaktioner som har orsakats av svåra upplevelser i ursprungslandet, under flykten och inte minst under asyltiden i Sverige. Barn som i många månader eller i åratal saknat trygghet far särskilt illa. Undersöker man asylsökande för deras egen eller för vår skull?

Det var inte minst medvetandet härom som gjorde att man år 1986 inrättade ett Flyktingmedicinskt Centrum (FMC) som är en mottagnings-, behandlings- och vårdenhet inom Universitetssjukhuset i Linköping. FMC sköter hälso- och sjukvården vid slussen i Flen och vid drygt ett dussin förläggningar i de tre närmast liggande länen. FMC har också ett vårdlag med psykosocial inriktning som har mottagning i Varberg och arbetar på en rad förläggningar i Västsverige.

För asylsökande och flyktingar som behöver en mer ingående medicinsk bedömning och kanske sluten vård har FMC en somatisk och en psykiatrisk vårdavdelning i Linköping. Dessa avdelningar tar emot remisspatienter från hela Sverige. Centret fungerar som Invandrarverkets i särklass mest anlitade sjukvårdsentreprenör. Avtal med verket säkrar centrets verksamhet. FMC är ett väsentligt komplement till Röda korsets rehabiliteringscentrum för tortyroffer i Stockholm.

Förläggningsläkaren Brita Hännestrand i Storvreta har lagt fram ett förslag till att flyktingmedicin bör bli en egen specialitet (Läkartidningen 1994 nr 14). Förslaget förtjänar stöd. De flesta flyktingar och asylsökande som hamnar i Sverige har varit offer för misshandel och övergrepp. Man räknar med att ungefär en tredjedel har varit utsatta för tortyr eller våldtäkt. Den befintliga psykiatriska och allmänmedicinska kompetensen räcker inte för att möta de sökandes behov av vård. Om denna nya medicinska specialitet kommer till stånd skall den lämpligtvis knytas till FMC i Linköping som redan har byggt upp en hög kompetens inom området. I utbildningen av specialistläkare inom flyktingmedicinen bör också kunskap om de (åtminstone) stora flyktinggruppernas kultur och religion förmedlas.

Nödvändiga reformer

Även andra förslag har lagts fram, och vissa reformer har genomförts. Som det är nu har asylsökande som saknar uppehållstillstånd i landet inte samma rätt till hälso- och sjukvård som den övriga befolkningen. Staten står endast för följande vårdinsatser: hälsoundersökningar, akutsjukvård, förlossningsvård och vård vid abort, akuttandvård samt viss varaktig vård när asylsökande på grund av sjukdom eller handikapp inte kan vistas på slussar eller förläggningar.

För närvarande diskuteras två huvudproblem som inte är lösta. För det första skapar begreppet akutvård en hel del huvudbry. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen innebär akutvård ett ”behov av omedelbar vård”, i praxis åtgärder inom några timmar eller högst ett dygn. Skall behandlingen av en svår infektion, ett organfel, en tumör eller sömnlöshet uppskjutas tills den asylsökande kommunplacerats och därmed integreras i den svenska hälso- och sjukvården? Hur skall vårdpersonalen tolka formellt klara begrepp som går stick i stäv mot vår humanitära tradition och en läkares eller sjuksköterskas uppfattning av sin professionella roll? I praktiken har många gjort en vidare tolkning så att tillämpningen av reglerna inte behövt bli omänsklig.

Eftersom tolkningen av begreppet akutvård har vållat stora problem har Socialstyrelsen och Socialdepartementet sett över reglerna. Förslaget som blev resulatet av överläggningarna innebär att flyktingar förutom akutvård också skall fa vård som inte kan anstå, exempelvis behandling av svår kronisk smärta. Däremot kommer vård även i fortsättningen inte att betalas av Invandrarverket där fördröjd behandling inte innebär allvarliga följder. Tyvärr är även de nya reglerna öppna för olika bedömningar av olika läkare.

Det andra huvudproblemet är sjukvård för barn. De svenska reglerna om ersättning för barnsjukvård har nämligen inte varit anpassade till FN:s konvention om barnets rättigheter som Sverige år 1990 var först i Europa att ratificera. Enligt konventionen skall alla barn utan åtskillnad garanteras rätten till bästa uppnåeliga hälsa samt rätt till sjukvård och rehabilitering. Socialstyrelsens förslag innebär att all hälso- och sjukvård samt rehabilitering skall vara likvärdig med den som svenska barn far enligt huvudregeln i FN:s barnkonvention. I våras fattade riksdagen beslut i enlighet med dessa riktlinjer.

Den svenska sjukvården gör stora insatser på både slussarna och förläggningarna. Medicinska provtagningar för att minska smittorisker är försvarbara om sjukvården strävar efter en bättre balans mellan diagnos och behandling respektive vård. Flyktingbarn håller i detta avseende på att likställas med svenska barn. Däremot lämnas vuxna asylsökande fortfarande i många fall utan vare sig behandling eller vård sedan sjukdomen konstaterats. Berättigad hänsyn till den fast bosatta befolkningen att inte utsättas för smittsamma sjukdomar måste kombineras med sådan hjälp för redan drabbade asylsökande som svarar mot våra humanitära ambitioner.