Från asteni till utbrändhet. Sjukdomsföreställningar under 1900-talet

Den höga levnadsstandarden i Sverige kan mätas på många sätt. Bland annat kan man konstatera att spädbarnsdödligheten är låg, att vi har god tillgång på mat och dryck, vaccinationer och sjukvård. Den höga utbildningsnivån leder till att vi lätt kan ta del av information som rör hälsa och sjukdom. Baksidan av denna vällevnad är bland annat en epidemi av fetma och all sjuklighet som följer i dess spår, med skenande kostnader för sjukvård, sjukskrivningar och rehabilitering. Så tillspetsat är läget, att det ibland spekuleras i att olika parter eventuellt överutnyttjar välfärdssystemen. Ett alldeles speciellt problem utgörs av hur man ska kunna diskutera livsstilsfrågor utan att samtidigt skuldbelägga enskilda drabbade individer. Dessa paradoxer förstärks, om man betraktar situationen utifrån ett nord-sydperspektiv.

Judisk-kristen medicin

Många under förknippade med blindhet, förlamningar, kramper, spetälska beskrivs målande i evangelierna och på andra ställen i Nya testamentet. Från Gamla testamentet erinrar vi oss hur Job drabbades av svår kroppslig sjuklighet. Många exempel på förtvivlan och djup nedstämdhet finns i Psaltaren och i vissa texter svävar demonerna. Men det är ofrånkomligt att mycket inte är likt vårt 1900-tal. Vår tids gissel i form av cancer, hjärt-kärlsjukdom och depressioner återfinns ej i texterna. Bibeltexterna ger inte heller några mer konkreta upplysningar om dåtida sjukdomsuppfattning och omhändertagande utan desto mer om hur sjukdom förebyggs. Bibeln är helt enkelt ingen modern medicinsk lärobok.

Den äldre judiska medicinen lär vi dock känna genom Gamla testamentets föreskrifter med allmänna synpunkter på hygien och förebyggande åtgärder. Möjligen har judafolkets hygieniska sedvänjor i sin tur påverkats av persiska föreställningar. Framför allt anser man att inflytandet från Alexandria varit stort. Det anses att hebréerna i själva verket grundade den preventiva medicinen, det vill säga läran om hur sjukdomar förebyggs. Bibeln kan därför ses som ett dokument där den samhällshygieniska vetenskapen grundas.

Slutsatserna om vilka sjukdomar som var mer allmänt förekommande under biblisk tid och vad som kunde göras åt dem blir däremot indirekta. Vissa tillfrisknanden beskrivs på ett sätt som för oss inte låter sig förklaras på vanlig förnuftsbasis. Det är alldeles för lätt att glömma att man vid den tiden inte hade vår tids kunskap om hur kroppen fungerar och att man självklart drog slutsatser utifrån sin tids kunnande. Ett tankeväckande exempel utgörs av blodcirkulationen, som för oss kan tyckas vara en självklarhet. Den (åter-)upptäcktes faktiskt så sent som 1628.1

En annan aspekt på ämnet än utifrån olika tiders synsätt är att rikta uppmärksamheten på vem det är som formulerar problemet. Redan någon gång på 1700-talet tycks en del av kyrkans position ha börjat att förändras, ja till och med att vittra. Sjukhusprästen Lars Björklund menar till och med att religionens företrädare i alla tider kraftsamlat sig kring de existentiella frågorna, i stället för att på individnivå ’ge rum för gestaltningen av dem’.2 Han menar att det förhållningssättet till och med skulle kunna vara en grogrund för fundamentalism, med bestämda idéer om sanningar och förbud, och därmed vara negativt för hälsan. Man skulle å andra sidan lika gärna kunna hävda, att de existentiella frågorna måste lyftas fram, att detta just är religionens roll och skyldighet, så länge den på individnivå tillämpas på ett mänskligt medkännande sätt. Det ena utesluter inte det andra. Kanske består delar av problemet av att vissa religioners företrädare abdikerat från sin roll att värna de existentiella frågorna? I tider när ingen annan gör det skulle det vara en direkt underlåtenhet att inte axla denna mantel.

Under 1900-talet försvagades också läkarnas position inom problemformulering och tolkning, på samma sätt som våra förtroendevalda och i någon mån rättsväsendet fått träda i bakgrunden. Kanske är det journalisterna i vissa medier idag som erövrat ’tolkningsföreträdet’ i dessa frågor? Detta är av särskilt intresse eftersom det är via medierna vårt språk och vårt sätt att formulera våra vardagsproblem hämtas. Språket blir ett verktyg. Drivkrafterna bakom ändrade språkanvändningar kan vara flera. Det kan finnas genuina motiv som grundas på ny kunskap men det kan också vara föranlett av andra mer grumliga orsaker.

Trötthet på arbetet eller trött av arbetet? Kanske trött på arbetet?

Diskussionen om värdet av diagnoser var ett av skälen till 1970-talets återhållsamhet med vad som lite föraktfullt kom att benämnas ’etiketter’, med argument som känns igen från den aktuella debatten om de så kallade bokstavsbarnen (ADHD, DAMP). Och den mer konspiratoriskt lagde misstänker kanske att det i en del fall är vissa specialiteter inom sjukvården som har behov av att ’få fler patienter’. Just här finns många exempel, som i backspegeln både kan verka komiska och pinsamma. Men man får påminna sig om att synen på sjukligheten utgått från den kunskap som fanns då, och betona att diagnoser i sig inte har något med människovärde att göra.

Vad den enskilde patienten söker hjälp för tycks också variera över tid. Så sent som på 1980-talet dominerade obehag i magtrakten och problem i muskler och leder, nu är det utbrändhet som gäller inom primärvården.3

Vi vill så gärna tro att vi står långt fram när det gäller insikter. Men detta är ju inte alldeles självklart, vilket framgår av följande exempel hämtade från så kallade läkarböcker med stor spridning i de svenska hemmen fram till mitten av 1900-talet. För över 50 år sedan formulerades följande beskrivning av vad som då kallades asteni: ”…abnormt ökad kroppslig och själslig uttröttbarhet, snart inträdande och stark känsla av trötthet och orkeslöshet, oförmåga att koncentrera sig, försämring av minnet, avtagande inpräglingsförmåga, olustkänslor, huvudvärk, sömnrubbning, oförmåga att fatta beslut.”4 Den diagnosen hade i sin tur rötter i 1800-talets tänkande. Under rubriken ”Psykisk arbetshygien”5 konstaterar man det ganska självklara att ”… trötthet efter arbete lätt förväxlas med trötthet på arbetet eller leda till arbete”. Och att ”… arbetstrivseln har en inre, personlig sida och en yttre, miljöbetonad”. I det sammanhanget betonades just att den uttröttning som många människor klagar över mindre är betingad av själva arbetet än av en hel rad faktorer inom oss själva, i arbetsmiljön och under fritiden. Också denna text utgår från 1940-talets tänkande. Redan då betonades alltså att många människor begår det felet att helt fylla ut sin fritid med diverse energikrävande och jäktbetonade nöjen.

Ytterligare ett begrepp, kroniskt trötthetssyndrom, har för övrigt varit känt inte bara i Sverige sedan 1950-talet. Två epidemier (Island 1948, London 1955) är omtalade. Särskilt i Storbritannien har detta under många år blivit den vanligast orsaken till att barn under lång tid (månader, år) behöver undervisas i hemmet. Just den sjukdomen har inte observerats eller fått samma konsekvenser i något annat land.

Diagnosen asteni och diskussionen om arbetets betydelse stämmer överens med vad som från och med 1970-talet kom att kallas för utbrändhet eller senare också utmattningsdepression och framför allt relaterades till arbetslivet, vilket framgår av den svenska Socialstyrelsens sammanfattning från 2003 av hur diagnosen utmattningssyndrom kan ställas. Utan att gå in i detaljer menar man nämligen att detta bland annat består av ”… koncentrationssvårigheter eller minnesstörning, nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress, känslomässig labilitet eller irritabilitet, sömnstörning, påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet samt fysisk symtom som värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär eller ljudkänslighet”. Känns det igen? Jämför detta med beskrivningen från 1940-talet.

Kultursjukdomarna, dubbelarbetet och kroppen

Den svenska idé- och lärdomshistorikern Karin Johannisson använder benämningen ’kultursjukdomar’6 på sjukdomar som är mycket vanliga under en viss period men sedan tycks minska i omfattning eller helt försvinna. Sådana försvinnanden är ofta skenbara. Det är snarare diagnoserna som byter namn vilket delvis ger ett perspektiv på varför våra nutida begrepp saknas i bibeln. Utgår man från trötthetens exempel kan nog instiftandet av sabbatsdagen trots allt också ses som ett sätt att legalisera människans behov av vila, och likställas med rent allmänmänskliga erfarenheter – judarnas sabbat, lördagen, motsvaras av muslimernas fredag och de kristnas vilodag, söndagen.

När man undersökt det kroppsliga underlaget med moderna naturvetenskapliga/medicinska metoder har man funnit flera orsaker till den här tröttheten. Det är alltså fullt klart och allmänt accepterat att stress leder till mätbara reaktioner. Särskilt delar av autonoma nervsystemet och ämnesomsättningen påverkas av stress. Detta avspeglas i ändrat blodtryck eller puls och ändrade nivåer av blodfetter. Långvarig stress kan ha direkt nedbrytande effekter på den fysiska kroppen. Evolutionsmässigt (utvecklingshistoriskt) vill man mena att vi är utrustade för situationer av stress – kroppen väljer mellan att slåss eller fly. Svårigheterna uppstår när vi inte längre är fria i det valet – de sociala betingelserna har förändrats så att kroppen är låst i en situation och därmed inte kan välja mellan ’att slåss eller fly’. Ingen av reaktionerna blir ändamålsenliga, utan de är så att säga rester från djungeln. Stress i den fysiologiska bemärkelsen kan alltså mycket väl utlösa dessa reaktioner även hos den som inte har ett arbete eller andra åtaganden. Det rör sig om fysiskt påtagliga reaktioner som är helt förklarliga.

Vi lever i en konformistisk ungdomskultur, präglad av förväntningar på fart och framgång, men det är få som passar in i den ramen. Skyddslösa småbarn förses med fullspäckade program av välmenande föräldrar, med aktiviteter för veckans alla tider. Ser man på TV-tablåerna finner man att varje kanal med självaktning har minst en serie program under temat ’gör om mig’, det kan handla om utseendet, kläderna eller boendet, alltså om individens skal. Den här vågen tycks ha uppstått i kölvattnet efter new age. Man frågar sig, vad kommer härnäst? Den sjunde dagens innehåll och betydelse har även i ett sekulariserat samhälle gått förlorade.

Hur ser vi på detta idag? Hur ser vår tidsanda ut? Man har försökt identifiera faktorer som kan leda till denna ohälsa – arbetsbelastning, kontroll, belöning, samspel, rättvisa och värderingskonflikter. Det är knappast av en händelse som vi sett en glidning från ganska neutrala begrepp till diagnoser som relateras till ’arbete’ och produktivitet – hushållsgöromål benämns ’dubbelarbete’ oavsett storleken på familjen och mängden åtaganden. För somliga blir sjukdom den sista tillflykten. En diagnos ger också ett socialt accepterat motiv att stiga åt sidan. En sjukskrivning är trots allt mindre skamfullt än att säga att man inte orkar, eller mer tillspetsat uttryckt: ”att det som gestaltas med kroppen möter respekt.”7 En diagnos kan för patienten vara inte enbart en efterlängtad förklaring, utan också början på en problemlösning. Men alla går inte till ett arbete, alla har inte ett arbete. Många skulle ge vad som helst för att höra till den arbetande gruppen. För dem gäller i stället den ofrivilliga och plågsamma långsamheten som kanske i lika stor grad utgör ett stressmoment. Människovärdet utgår i vår tid uppenbarligen från föreställningar om arbete, prestationer och produktivitet.

Det totala välbefinnandet som mål?

När blir detta riktigt kontroversiellt och riktigt krångligt? Det leder till många konsekvenser när man kan se på samma sak på så många olika vis och alla kan ha ’rätt’. Utgår man från Världshälsoorganisationens definition av sjukdom så är det väl väldigt sällan som de flesta av oss inte är sjuka i någon mening. Definitionen lyder nämligen: ”Hälsa är ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom eller funktionshinder.”

Läkarens professionella bedömning utgår helt från patientens egen beskrivning. Patientens uppfattning om vad som är sjukdom färgas av omgivningen – man talade förr om så kallade folkliga föreställningar, huskurer och annat. Med detta avsågs vitt spridda idéer om hur kroppen fungerar och vad man kan göra åt det. I den fållan ingår den så kallade alternativmedicinen. Om den förste aktören därmed är den enskilde ’patienten’ är den andre vissa starka patientorganisationer som lever sitt eget liv och har alldeles egna intressen. Sorgligt nog saknar vissa grupper talföra förespråkare – psykiskt sjuka, missbrukare, äldre och andra har få röster som gör sig hörda. Men det är här man oftare finner stora sjukvårdsbehov som inte tillgodoses. Den tredje parten utgörs av massmedierna, som har fått en oerhört stor genomslagskraft. En hel rad av 1900-talets kulturfärgade epidemier, som elöverkänslighet, tandvårdsskador och utbrändhet har förädlats av medierna, oavsett den kroppsliga bakgrunden. Skälen till mediernas och bokförlagens engagemang är förstås inte någon allmän godhet, andra (till exempel ekonomiska) intressen kan driva på. Slutligen tas problemet till sjukvården, till en läkare som ska göra sina överväganden. Vad som dessutom grumlar bilden är att man då, efter att ha ställt diagnos, tvingas göra prioriteringar av vårdbehov. Dessa prioriteringar innebär inte ett ifrågasättande av sjukdomsupplevelsen men kan av patienten upplevas som ett ifrågasättande. Förvisso är det också så att läkaren/vårdgivaren påverkas av sin egen livshistoria, sin kulturella bakgrund, sina egna privata värderingar och fördomar. För läkaren handlar det dock till vardags om att ställa ’rätt’ diagnos och att undvika ’medikalisering’8 och ’psykiatrisering’, det vill säga att undvika att göra levnadsproblem till medicinska problem. Därför blir det också en märklig situation när det i olika utspel påstås vara läkarkåren som alltför frikostigt sjukskriver. Utgår man från Världshälsoorganisationens sjukdomsdefinition innebär det ju i slutändan att det är ’patienten som har rätt’ oavsett vad läkaren eller försäkringskassan anser.

Alla dessa parter påverkas av den socialpolitik som förs. Men den orealistiska politiska välviljan har i perioder gått så långt att man myntat begreppet ’ohälsa’, som inte enbart handlar om sjukdom. I vissa landsting finns fortfarande ’hälsocentraler’, inte vårdcentraler. Detta skulle alltså antyda att man där även ägnar sig åt aktiviteter som ligger utanför sjukvårdens område. Detta handlar i mycket hög grad om bristande realism. Det är därför inte så konstigt att kostnaderna för sjukvård, sjukskrivningar och rehabilitering skenar. Det har inte enbart att göra med att vi som befolkning blivit äldre eller har fått större förväntningar på vad vi kan få ut av våra välfärdssystem.

Rotlöshetens 1900-tal?

Bakom de här sjukdomsföreställningarna och försöken att definiera ett problem finns alltså flera realiteter. Det är frestande att ta intryck av diskussionerna vid förra sekelskiftet. Att så att säga ’återvända till astenins tid’. Vad som då skedde kan ses som resultatet av industrialiseringen, med de stora folkomflyttningar, rotlöshet och ekonomisk polarisering, som följde i dess spår. Inte bara arbetslivet förändrades, utan också familjens roll och synen på fritid, förströelser och aktiviteter. Informationsflödet expanderade snabbt, likaledes tillgången till allt snabbare kommunikationer. Samtidigt bredde sekulariseringen ut sig. Man stod plötsligt inför en lavin av valmöjligheter, utan att vara rustad för detta. Ganska ofta var de stora valmöjligheterna skenbara. Detta förstärkte de upplevda kraven och skapade känslor av otillräcklighet, frustration, överansträngning och överstimulering. Man fann individer som inte passade in, inte orkade med den nya tidsandan. Dessa fenomen tycks ha fortsatt under hela 1900-talet.

Under denna period expanderade också naturvetenskaperna och forskningen om stress vilket ledde till metoder att mäta och ’objektivt’ registrera stressens inverkan på människokroppen. Inte minst den moderna fysiologin9 och neurologin10 lade grunden för den forskning som senare kom att handla om trötthetens mekanismer. Redan år 1918 presenterades en svensk akademisk avhandling med titeln Kvantitativ bestämning av ett kortvarigt arbetes inverkan på efterföljande.11

Det var också under den här tiden som Vatikanen, med påven Leo XIII i spetsen, år 1891 gick ut med den radikala encyklikan Rerum novarum. Det här är ett intressant dokument, som har fortsatt aktualitet och faktiskt även lyfter fram frågor om berättigad vila och begränsade arbetstider,12 vilket för övrigt uppmärksammades 100 år senare av Johannes Paulus II. Märkligt – eller typiskt – uppmärksammas innehållet alltför sällan i den nordeuropeiska idéhistoriska analysen. Det är nog svårt att bortse från alla de större religionernas mångtusenåriga iakttagelser som rör vårt grundläggande behov av vila.

Att tröttheten blivit en sådan epidemi under 1900-talet beror uppenbarligen på många samverkande faktorer men kan synas obegripligt utifrån den framtidstro och den expansion av välfärden som skett under samma tid. Vad man nu skulle kunna hoppas på är att denna epidemi inte främst skulle ses som individens problem utan som uttryck för fenomen i samhället, kanske ur ett sociologiskt perspektiv. Och att plattformen därmed blir politisk och i någon mån religiös. Samt att man inte behöver uppfinna hjulet på nytt, mycken kunskap finns ju redan. Det är därför man med viss förvåning ser den ganska vildvuxna flora av självhjälpsböcker och populärvetenskapliga skrifter som det senaste decenniet invaderat marknaden.

Vi påverkas alla av vår omvärld. Problem beskrivs utifrån de begrepp som för tillfället är gångbara. Sjukdomsutbrott som dessa har fått mycket stor massmedial uppmärksamhet, lett till stora kontroverser och sannolikt varit direkt kulturbetingade. Sjukdomsföreställningar speglar samhället.

Noter

1. Harvey, W., De Motu Cordis et Sanguinis, 1628.

2. Allt väl? Om livsstil, ansvar och hälsa, från Läkardagarna i Örebro, 2004.

3. Bodlund, U. och Lindström U., När tiden inte räcker till i primärvården, 2001.

4. Tallberg, A., Hemmets läkarebok, 1950.

5. Red. Hjärne, U., Vi och vår hälsa, 1958.

6. Johannisson, K., Sjukdom som institution, kultursjukdomar kring sekelskiftet 1900, 1988.

7. Wikström, O., Långsamhetens lov, 2001.

8. Illich, Ivan, Limits to medicine, medical nemesis, the expropriation of health, 1977.

9. Claude Bernard.

10. J.M. Charcot vid La Salpetrière, aktuell via P.O. Enquist med boken Blanche och Marie, 2004.

11. Anderberg, R., Lund, 1917.

12. Rerum novarum, bl.a. 28, 39–42, 1891.