Kängurumetoden i Kina

År 1979 beslöt kommunistpartiet i Kina att varje familj bara skulle få ha ett barn. Bakgrunden till beslutet var något som uppfattades som en oroväckande befolkningsökning. Dessutom ansågs det vara en fördel för landets ekonomi. Den nationella kommittén för familjeplanering genomförde beslutet effektivt och brutalt, med tvångsaborter för kvinnorna. Aborterna genomfördes ofta mycket sent under graviditeten, vid ett stadium när fostret vanligen överlever födelsen. För männens del handlade det om sterilisering.

I backspegeln kunde man sedan dra slutsatsen att ettbarnspolitiken förhindrat ett tillskott av omkring 400 miljoner barn. Men man insåg också att beslutet orsakat stora sociala problem och mycket personligt lidande. Kvinnor som var gravida för andra gången tvingades genomgå abort. Eftersom pojkar anses vara mer värdefulla för familjen var könsselektiv abort vanlig, det vill säga det var flickfoster som aborterades. Det förekom till och med att nyfödda flickebarn dödades direkt efter födelsen. Straffet för den familj som fick fler än ett barn var att barnet – ur byråkratisk synvinkel – helt enkelt inte existerade och därför inte hade tillgång till samhällets tjänster, såsom sjukvård och skolgång.

Ettbarnspolitiken och äldrevården

Ovanstående kan ses som ett tillräckligt stort problem för detta enorma land. Men det tillkom ytterligare ett problem som befolkningsbyråkraterna nog inte tänkt på: De flesta som varit barn har två föräldrar som åldras. I Kina är det vanligt att unga personer flyttar mycket långt från sin födelseort för utbildning, arbete och bättre livsvillkor. I ett så stort land som Kina kan det betyda enormt långa avstånd mellan föräldrar och vuxna barn. När deras föräldrar åldras, blir sjuka och behöver stöd för sitt dagliga liv, är det mycket svårt – för att inte säga omöjligt – för barnen som bor långt borta och har arbete och familj att ta hand om sina skröpliga mor- och farföräldrar och sina föräldrar. Problemet kallas för 4-2-1-problemet (4 far/morföräldrar, 2 föräldrar, och 1 barn), och uppfattas som ett stort samhällsproblem. Någon offentligt finansierad åldringsvård, som vi har i Sverige, förekommer inte utan detta sköts inom familjen. Ettbarnspolitiken och prioriteringen av pojkar fick förstås också radikala konsekvenser för könsfördelningen i landet. Det manliga överskottet kom att orsaka ett nytt socialt problem: ett överskott på ogifta män. Man har beräknat att år 2020 kommer det att finnas omkring 20 miljoner ”ofrivilliga ungkarlar”.

Ökat barnafödande – och ökat antal för tidigt födda

Myndigheterna hade antagit att födelsetalet automatiskt skulle öka i och med den nya bestämmelsen att det blev tillåtet att få två barn. Men så blev det inte. Det visade sig att unga familjer inte var så intresserade av mer än ett barn. Den främsta anledningen var ekonomin som utvecklats och orsakade högre levnadskostnader, vilket gjorde att många familjer tyckte att det var för dyrt med mer än ett barn. Samtidigt gäller fortfarande förbudet mot att få fler barn än vad som är tillåtet, det vill säga två. Om familjen har två barn och mamman blir gravid igen kan detta ifrågasättas administrativt. Men visst ökade antalet födda så småningom.

Ett ökat antal födda innebar också en ökning av antalet nyfödda som föds prematurt, det vill säga tidigare än efter 37 fulla graviditetsveckor. Globalt varierar andelen prematura barn mellan 3 och 18 procent. I Kina är andelen 7 procent. En uppskattning nyligen hamnade på omkring 1,2 miljoner födda per år, vilket innebär att Kina har den näst högsta andelen prematurt födda barn i världen. Andelen dödsfall på grund av komplikationer av att födas prematurt har uppskattats till 17 procent. Det har gjort att åtgärder för att minska den andelen och förbättra omhändertagandet av dem efter födelsen kommit alltmer i fokus.

Kängurumetoden – en mänsklig vårdmetod

Det bästa generellt sett är att föräldrar tar hand om sina nyfödda barn. Men när ett barn föds prematurt har det särskilda vårdbehov: hjälp att ha en normal kroppstemperatur, och behov av matning med sond eller kopp för att få i sig tillräckligt med näring. Vad Kina behövde nu var en organisation och en vårdmetod som bidrog till att lösa dessa problem. Det är här kängurumetoden kom in i bilden. Fram till helt nyligen hade föräldrar vanligen inte ens fått komma in på sjukhuset under barnets vårdtid utan fått titta på det genom ett fönster. Först när barnet skrevs ut från sjukhuset fick föräldrarna träffa sitt barn ”på riktigt”. Men nu insåg man att det fanns fördelar både för föräldrar och personal med en förändring.

Kängurumetoden (Kangaroo Mother Care, KMC) tillkom i Colombia som ett sätt att förhindra överbeläggning på neonatalavdelningar, samtidigt som vårdbehovet hos prematurt födda barn och barn med låg födelsevikt (under 2.5 kg) tillgodoses utan att detta belastar sjukhuset nämnvärt. Metoden innehåller följande komponenter: kontinuerlig och långvarig hudkontakt mellan mamman (eller ersättare för henne, som till exempel pappan eller annan närstående) och barnet, enbart amning som matningsmetod och näring (när detta är möjligt), och tillräcklig uppsikt över barnet med syfte att upptäcka symtom på sjukdom, samt tidig hemgång (föräldrarna tar hem sitt barn från sjukhuset och fortsätter känguruvården hemma tills barnet inte längre behöver den för att behålla normal kroppstemperatur).

Metoden är billig och lätt att ha som rutin. Ett stort antal studier i alla slags vårdmiljöer har visat att den är effektiv i att öka dessa barns överlevnad och hälsa. Därför rekommenderas den av Världshälsoorganisationen som rutin för alla stabila barn med en aktuell mognadsgrad på mindre än 37 graviditetsveckor och/eller en vikt under 2,5 kg, i alla slags vårdmiljöer. Uppföljningar av metoden har också visat att barnen växer bättre, att fler barn ammas och ammas längre, har en kortare vårdtid på sjukhus och – mycket viktigt – metoden stöder anknytningen mellan mamman, pappan och barnet.

Utmaningar för personalen

Den nationella kinesiska kommittén för hälsa och familjeplanering som utformat det nationella programmet för vård av prematura barn bestämde sig år 2016 för att pröva kängurumetoden som ett forskningsprojekt på tio sjukhus. Det gjordes som ett projekt i samverkan med flera internationella organisationer, bland andra London School of Hygiene and Tropical Medicine, Rädda Barnen/Save the Children, och the Kangaroo Mother Care Acceleration Program (internationell sammanslutning av mer än 60 organisationer).

Den första utmaningen var att se till att vårdpersonal får tillräcklig kunskap och ändrade attityder till föräldrars roll i sina barns vård. I Kina är relationen mellan läkare och vårdpersonal strängt hierarkisk, vilket gör det svårt för sjuksköterskor att ta initiativ i vården av barnen. Föräldrar har inte varit vana att ge förslag eller fråga om barnets vård. Sjuksköterskorna reagerade genast positivt när de fick höra talas om metoden och ville gärna lära sig hur de kunde tillämpa den, men de var inte vana vid att kommunicera med föräldrar eller involvera dem i vården.

Personalens attityder utgjorde också hinder för att införa metoden. En vanlig tanke var att alla barn på avdelningen behövde vårdas i kuvös för att vara varma. En annan idé var att föräldrar som kom in kunde utgöra en risk för barnet om de hade någon infektion, trots att de informerats om att inte komma i så fall, och när de hanterade sitt barn som en ”vanlig baby”. Som respons på tanken att barnen skulle kunna vårdas hud mot hud oroade personalen sig för att föräldrarna inte skulle uppfatta om barnet var för varmt eller kallt, och inte lägga märke till om barnet visade sjukdomstecken. Men nästan alla föräldrar var positiva till att få känguruvårda barnet. Också mor- och farföräldrar och andra anhöriga visade sig positiva till metoden.

Dessutom var inte personalen utbildad för att stödja amning, vilket gjorde att mammor inte kom igång med fungerande amning. Barnen matades vanligen med bröstmjölksersättning i flaska, något som ökar risken för infektioner. Dessutom blir nästan alla mammor förlösta med kejsarsnitt, vilket försvårar och fördröjer deras kontakt med barnet efter förlossningen. När det gäller föräldrars närvaro på sjukhuset var miljön på neonatalavdelningen inte anpassad för deras närvaro. Det saknades bekväma stolar, möjlighet till avskildhet när de var tillsammans med sina barn (med hjälp av till exempel draperier eller skärmar), och ljudnivån var hög på grund av personalens röster och på grund av larmsignaler på avdelningen.

Ett annat hinder var att det fanns ekonomiska fördelar med en medikaliserad vård, med rutinmässig användning av kuvöser och annan medicinsk teknik, i stället för stöd åt barns kroppskontakt med sina föräldrar. Något som sedan kom att ändra den attityden var emellertid studier i utvecklade länder, som visat att kostnaderna för vården minskade i takt med att kängurumetoden infördes. Sammantaget blev emellertid slutsatsen av studien att det fanns tillräckligt med underlag för ett systematiskt införande av metoden i landet, med början på särskilda pilotavdelningar som sedan skulle sprida kunskapen till andra.

Hinder i form av traditioner och relationer

Det allra största hindret för mamma–barnkontakten på sjukhuset är ofta relationen mellan patient och vårdare. Det har varit vanligt att kinesiska sjuksköterskor ansett att föräldrar var för outbildade och hade för dålig hygien för att vara välkomna på avdelningen. De har inte heller trott att föräldrar skulle förstå vad kängurumetoden innebär. Dessutom har sjuksköterskor varit ovana vid att kommunicera med föräldrar, och rädda för att förlora sin auktoritet inför dem och att få kritik från dem. De har också ansett att föräldrar är för oförberedda för att ta hem sina barn, efter den rutinmässiga 15 minuter långa instruktion som föräldrar får av en läkare när barnet skrivs ut. Detta gjorde att sjuksköterskorna insåg värdet av kängurumetoden, eftersom den ger föräldrar gott om tid att lära känna och ta hand om sitt barn på sjukhuset, innan de kan ta hem barnet.

En tradition efter födelsen, som har särskilt negativ inverkan på kontakten mellan mammor och barn, är något som kallas för ”att göra månaden”. Det innebär att efter födelsen lämnar mamman sjukhuset och tillbringar all sin tid i sitt sovrum (hon lämnar det inte ens för att duscha). Hon stannar i sin säng en månad och passas upp med god mat av sina anhöriga. Det är förstås trevligt och ändamålsenligt, om hon har barnet hos sig (vilket var det vanliga när traditionen ursprungligen kom till). Men när barnet är kvar på sjukhuset finns inga fördelar för vare sig mamma eller barn. När barnet är hemma tas det framför allt om hand av mor- och farmödrar, vilket bland annat förklaras av den stora andelen förlossning med kejsarsnitt i Kina (46 procent) som gör det svårare för mamman att hantera barnet. En från början god idé har förvandlats till något negativt för både mamma och barn.

Förväntningar inför framtiden

Ovanstående förhållanden låg till grund för utformningen av de praktiska riktlinjerna för projektet. Man tog hänsyn till samtliga hinder för att förebygga obefogad oro och tvekan. Sett mot den beskrivningen kan man inte annat än förvänta sig att införandet av kängurumetoden kommer att visa sig omvälvande för hur föräldrar uppfattar sin föräldraroll när deras nyfödda barn behöver sjukhusvård.

När denna artikel skrivs har den slutliga rapporten från projektet ännu inte kommit, men man kan förvänta sig att fler av dagens neonatalavdelningar i Kina inte ser ut som de gjorde för bara några år sedan, genom att föräldrar (både mammor och pappor) får ”bli föräldrar” direkt vid barnets födelse, utan onödig fördröjning. Föräldraskap måste anses vara den allra starkaste relationen i människors liv, förutsatt att det inte förhindras eller försvåras utan giltiga anledningar.

Kerstin Hedberg Nyqvist är leg. sjuksköterska, med.dr och docent vid Uppsala universitet.