Kontrovers kring hjärndöd gravid kvinna

Låt mig i denna form få framföra några kommentarer angående Din artikel Kvinnan som forskningskuvös i Signum 1992 nr 9–10. Din artikel rör Marion Ploch i Erlangen, den 18-åriga gravida kvinnan, som drabbades av total hjärninfarkt efter en trafikolycka. Patienten/modern var gravid i vecka 15 och missfall inträffade fem veckor senare, dvs i 20:e graviditetsveckan.

Du skriver i Din artikel: ”De som menar att man skall behandla och rädda barnet gör fostrets liv till något absolut och skilt från modern. Det är där felet ligger.”

Vi har beträffande den gravida kvinnan konstaterat med hundraprocentig säkerhet att hjärnans funktion har upphört. Respiratorbehandlingen säkerställer syretillförseln till lungorna, dvs ersätter den slutliga funktionen hos andningscentrum. Hjärtat slår och blodcirkulationen finns i hela kroppen utom hjärnan. Mag-tarmkanalen, lever och njurar fungerar – allt tack vare modern intensivvård. I livmodern ligger fostret/barnet, som är helt beroende av moderns levande kropp. Syre- och näringsöverförsel sker via blodomloppet. Likaså tar modern hand om fostrets slaggprodukter och utsöndrar dem genom sin urin. Fostret/barnet i livmodern hör moderns hjärtslag och ljud från tarmrörelser. Det hör också intensivvårdspersonalens och de anhörigas röster. Kanske till och med någon sjunger för barnet.

I Din artikels sista del uttalar Du följande dom: ”Den lilla mänskliga varelsens personstatus är helt beroende av bindningen vid modern. Tillsammans med modern skall det få dö.”

Varför blir denna dom Din slutsats? – Jo, sannolikt på grund av att Du anser att den gravida kvinnan är död i och med att total hjärninfarkt konstaterats. Låt mig citera: ”Det är där felet ligger.” Hjärnrelaterade dödskriterier saknar biologisk förankring. De är uteslutande en filosofisk-juridisk konstruktion med syftet att avpersonalisera och desintegrera patienten med total hjärninfarkt. Eller som David H. Ingvar framhöll i sin understreckare (i Svenska Dagbladet 92-05-26) ”Döden i Vatikanen” i vilken han citerar en katolsk biskop, som menar att ”Den döda kroppen [dvs. kroppen som tillhör patienten med total hjärninfarkt och som jag inte anser vara död, min anm.] kan behandlas som res publica som så att säga icke angår kyrkan.” (Res publica = offentlig sak, allmängods.)

Grundbulten i hjärndödsanhängarnas synsätt (människosyn) är att patienten med total hjärninfarkt är död. I stället förhåller det sig så att patienten med hjälp av intensivvård kan hållas vid liv flera månader. Vi måste acceptera att medicinsk vetenskap idag kan uppskjuta dödsögonblicket till fromma för organbehövande patienter och ibland ett ofött barn. Till exempel hos den gravida kvinna, som beskrives i den amerikanska vetenskapliga tidskriften Obstetrics and Gynecology 1989; 74:434-437. Artikelns titel är ”Maternal brain death and prolonged fetal survival.” – En 30-årig kvinna ådrog sig i en motorcykelolycka total hjärninfarkt, vilket konstaterades på tionde dagen efter olyckan. Patienten låg på en intensivvårdsavdelning på ett sjukhus i USA. Kvinnan var gravid i femtonde graviditetsveckan (jfr Marion Ploch) och man, dvs läkare och anhöriga, beslöt att genom extensiv intensivvård försöka hålla kvinnan och det ofödda barnet vid liv till dess att barnet kunde klara sig utanför livmodern. Detta lyckades man med till 32:a graviditetsveckan. Då fick patienten/modern värkar och barnet blev påverkat liksom moderns allmäntillstånd varför hon förlöstes med kejsarsnitt. Barnet vägde 1555 gram och var friskt och normalutvecklat vid 11 månaders ålder då artikeln skrevs. Efter kejsarsnittet stängdes respiratorn och modern dog på grund av sin dödliga skada, total hjärninfarkt. (Kvinnan hade enligt gällande lag egentligen varit död i 107 dagar. Sic!)

Modern medicinsk intensivvård hade således förmått uppskjuta dödsögonblicket i 107 dagar. Så ser dagens verklighet ut. Och – observera, vi talar endast om patienter med total hjärninfarkt dvs. infarkt av stora hjärnan, lilla hjärnan och förlängda märgen; inte om patienter med partiella hjärnskador som ligger i coma.

Självklart är det både vanskligt och dyrt att genomföra ovan beskrivna intensivvårdsbehandling; men vem är jag att döma det lilla barnet i livmodern till döden så snart moderns diagnos är ett faktum.

Försöket att rädda barnet är därför etiskt försvarbart i synnerhet långt fram i graviditeten men även i tidig graviditet, vilket det beskrivna fallet visar.

Att se på den gravida kvinnan med total hjärninfarkt som en ”forskningskuvös” är för mig lika obegripligt som att reducera kvinnan till en ”biologisk torso”, en benämning Du använder i Din senaste bok, Människovärde vid livets gränser, Katolska bokförlaget 1992.

Varför dessa objektifieringar? Vilken människosyn har man i statens medicinetiska råd?

– Eller för den delen i Vatikanen?

Undrar vänligen

Kjell Barlöv

Specialistläkare i gynekologi ocb obstetrik

Svar:

Käre Kjell!

Till att börja med vill jag framföra ett varmt tack till Dig för att Du vill fortsätta vår dialog (som har pågått i över ett dussin år) om angelägna medicinetiska frågor. Du gör det trots att vi inte har valt samma ståndpunkt i en viktig fråga. Du har nämligen gått i spetsen för motståndet mot hjärnrelaterade dödskriterier i Sverige. Jag anser själv att en människa är död som person när hon drabbats av ett totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner. De flesta i Statens medicinsk-etiska råd har samma uppfattning, likaså den Påvliga vetenskapsakademin.

Skillnaden i vår uppfattning präglar givetvis också olikheten i vår syn på och bedömning av Erlangen-fallet. Det är inte så mycket frågan om fostret som frågan om moderns, Marion Plochs, liv eller död som Du i Ditt brev befattar Dig med och som Du efterlyser en kommentar till. Frågan om försöket att rädda barnet blir en följdfråga till det primära spörsmålet, om modern har eller inte har avlidit.

Den av Dig citerade katolske biskopens uppfattning att en död kropp är en res publica (allmängods) är helt främmande för mig. Jag har aldrig träffat någon person som på allvar skulle gilla eller dela hans syn. I analogi med en levande människa speglar den avlidna personens kropp fortfarande den levande personens integritet och skall behandlas pietetsfullt. Kanske lever den nämnde biskopen i ett land med en mindre personalistisk människosyn och en annan inställning till en avliden persons kropp. Det vet jag inte men det är ett rimligt antagande.

Låt mig då komma till den konkreta frågan: Var Marion Ploch vid liv när läkarna konstaterade att hon hade drabbats av total hjärninfarkt? Jag tycker det är nödvändigt att här skilja mellan principfrågan och faktafrågan i detta enskilda fall. När det gäller principfrågan har jag utförligt tagit ställning till den i boken Människovärdet vid livets gränser (Uppsala 1992 s 182–190). Av utrymmesskäl och på grund av frågeställningens komplexitet måste jag hänvisa till denna skrift som Du förresten också citerar.

Den konkreta faktafrågan handlar om kvinnan i Erlangen (och kvinnan i USA som Du också nämner). Var hon död eller var hon vid liv, eftersom man med hjälp av intensivvårdsinsatser kunde upprätthålla vissa viktiga funktioner i hennes kropp? I min artikel i Signum 1992 nr 9–10 tog jag inte ställning till den frågan, jag har ingen kompetens att avgöra den. Jag förutsatte att Marion Ploch drabbades av total hjärninfarkt eftersom läkarna skrev ut en dödsattest för henne. Mot den bakgrunden argumenterade jag mot att hålla det femton veckor gamla fostret i moderns kropp vid liv och utveckla det ända till livsduglighet.

Efter hand har två svenska experter på området, Sven-Erik Bergentz, professor i transplantationskirurgi, och David Ingvar, professor i klinisk neurofysiologi, båda vid Lunds universitet, yttrat sig i frågan.

I sin tolkning av vad som har hänt i Erlangen håller de två tänkbara alternativ öppna. De menar att antingen var det ”primärt inte fråga om en total hjärninfarkt med förlust av alla hjärnfunktioner men att denna uppstod successivt under behandlingens gång”; eller så har man de senaste åren lärt sig ”att ersätta viktiga nervösa och hormonella regulationsmekanismer som bortfaller vid en total hjärninfarkt” och därför kunnat hålla vissa kroppsfunktioner vid liv under ytterligare en begränsad tid (DNDebatt93 0203).

Även efter Bergentz och Ingvars trevande tolkning av vad som kan ha hänt har jag svårt att föreställa mig att man ur etisk synpunkt kan försvara valet av handlingslinje i Erlangen. De sammanlagda hälsoriskerna för fostret var alltför omfattande för att försöket att rädda det skulle kunna rättfärdigas.

Med broderlig hälsning Erwin Bischofberger