Kvinnan som forskningskuvös

Den 16 november i år inträffade på universitetssjukhuset i Erlangen i Tyskland en spontanabort av ett 20 veckor gammalt foster som under fem veckor hade vårdats och hållits vid liv i sin hjärndöda moders kropp. Därmed misslyckades läkarnas omstridda försök att utveckla det ofödda barnets liv ända till livsduglighet utanför modern. Fem veckor före fostrets död hade, dan konstaterat att modern, den 18åriga Marion Ploch, var död i total hjärninfarkt, tre dagar efter att hon varit med om en svår bilolycka. Den ansvarige läkaren skrev ut en dödsattest på modern samtidigt som han tillsammans med sina medarbetare försökte hålla det femton veckor gamla fostret i henne vid liv. Det gjorde man genom att upprätthålla olika funktioner i den avlidnas kropp med hjälp av avancerade intensivvårdsresurser.

Händelsen och den därefter uppkomna situationen väckte en osedvanligt häftig och stundom hätsk diskussion, både i och utanför Tyskland. Striden berörde visserligen också frågan, om kvinnan genom att drabbas av total hjärninfarkt verkligen var död. Den etiska diskussionen kom emellertid huvudsakligen att kretsa kring det ofödda barnets öde. Skulle man fortsätta de intensiva medicinska insatserna för att upprätthålla de funktioner i den avlidna kvinnans kropp som är nödvändiga för att hålla barnet vid liv? Skall barnet räddas till varje pris? Visar räddningsförsöken bristande pietet gentemot den avlidna kvinnan? Och kan man inte till och med tala om förakt för barnets värdighet, eftersom det inte är osannolikt att det tog allvarlig skada av den medicinska behandlingen?

Det är denna etiska problematik som vi också här skall befatta oss med. Och eftersom en liknande situation kan inträffa varsomhelst och närsomhelst på nytt, kan en principiell etisk avvägning av argumenten för och emot en fortsatt behandling av det ofödda barnet vara på sin plats.

Argument för behandling

Måste man inte till en början ställa frågan om det inte är vår mänskliga plikt att göra en insats för livet och åtminstone försöka rädda barnet: Jo visst, svarade den ansvarige transplantationskirurgen i Erlangen, professor Johannes Scheele. Han ansåg tanken på att barnet skulle behöva gå under tillsammans med modern vara ohållbar. Han jämförde beroendet mellan mor och foster med ett äkta par i Indien, där änkan fick dela sin döde mans öde när dennes kropp brändes. Ett beroende med sådana konsekvenser är oacceptabelt, menade han. Analogin kan onekligen uppfattas som långsökt och stötande. Men frågan kvarstår om inte barnet skall behandlas för sin egen skull, för att få överleva sin döda mor.

Man fattade i Erlangen tre ur etisk synpunkt grundläggande beslut något dygn efter det att kvinnan konstaterats vara hjärndöd. För det första bestämde majoriteten av ett läkarlag på sju personer – klinikchefen, en rättsmedicinare, en kirurg, en gynekolog, en barnläkare, en neurokirurg och en narkosläkare (alla män) – att behandlingen skulle fortsättas. Därefter inhämtade man samtycke till fortsatt behandling hos den hjärndöda kvinnans föräldrar. Dessa ville till en början inte veta av någon fortsatt behandling, men ändrade sig senare. Slutligen visade sig morföräldrarna vara ivriga att ta emot barnet, om det skulle visa sig att man kunde rädda det.

Enligt läkarna kunde man efter detta betrakta den etiska diskussionen som avslutad. Beslutet hade fattats på grundval av tillgängliga medicinska kunskaper, och man bedömde att insatserna skulle kunna krönas med framgång. Samtycke var inhämtat, och om barnet skulle kunna räddas skulle det också senare bli omhändertaget av morföräldrarna. Det avgörande argumentet för läkarna var att barnets reella chans till liv hade företräde framför dess säkra död och framför en mer pietetsfull behandling resp. begravning av den avlidnas kropp.

Argument mot behandling

Före alla argument pro et contra ligger en etisk utgångspunkt som säger, att det mänskliga livet i möjligaste mån skall skyddas från första början, alltså redan i moderns liv. Men denna plikt har sina gränser, precis som också plikten att upprätthålla en vuxen människas liv har sina gränser. Det är bara rimligt och meningsfullt att sätta in maximalt upptrappade intensivvårdsinsatser med avancerad medicinsk teknologi, om det finns ett välgrundat hopp om framgång. Det är en bedömning som måste göras av läkarlaget.

Professor Scheele har likväl själv formulerat en avgörande invändning mot det ställningstagande som han gjorde i detta fall. Han medgav nämligen att chansen att behandlingen kommer att lyckas och att fostret kommer att bli fullt livsdugligt är lika med chansen att dra högsta vinsten på ett lotteri. Fostret kan till exempel mycket väl vara hjärnskadat, eftersom syretillförseln från modern till barnet under några minuter kan ha avbrutits efter moderns skallbasbrott i samband med bilolyckan. Perinatalmedicinaren Hans-Joachim Voigt i Erlangen gjorde sin egen tolkning av olyckans skadeverkningar på fostret. Han påpekade att det är omöjligt att fastställa hjärnblödningar hos ett femton veckor gammalt foster vare sig man använder ultraljud eller datortomografi. Hjärnskador kan (med hjälp av sonografi) konstateras först på foster som är minst 22 veckor gamla. Men då håller barnet redan på att bli livsdugligt utanför moderns kropp.

Till alla dessa problem kommer också svårigheterna att kontrollera blodtryck och näringstillförsel i den döda moderns kropp, liksom givetvis också hormondoseringen. Fel dosering vid en felaktig tidpunkt blir en dödsfälla för barnet. För att inte tala om de infektioner som hotar en kropp som har förlorat sitt immunförsvar och där antibiotika bara har en mycket begränsad inverkan.

Det medicinska riskscenariot var så komplicerat att professor Hans-Hennig Hellwege, känd barnläkare och perinatolog i Hamburg ansåg, att man i detta fall inte kan tala om en fifty-fifty-chans. Skulle det kanske till och med vara så att det just var de dåliga prognoserna som väckte läkarnas intresse i Erlangen? Fanns inte risken att de behandlade barnet inte för dess egen skull, som subjekt, utan att barnet snarare förvandlades till ett rent forskningsobjekt?

Stödargument mot behandling

Förutom de nämnda argumenten mot behandling tillkom flera invändningar, också från perinatalpsykologer. Ludwig Janus i Heidelberg menade att man här använde sig av en slags isoleringstortyr mot ett foster i den döda moderns kropp. ”Människan är mer än en bioprocess.” I vanliga fall upplever den lilla varelsen i mammas mage både vrede och glädje, gråt och skratt, både verbal och icke-verbal kommunikation, rörelser och omfamningar. Men här fattades denna levande relation till modern, hela den emotionella bindningen saknades. När kirurgen Scheele hävdade att barnet ”bara hämtar syre och glukos från modern” var det en halsbrytande felbedömning av barnets situation. Det reduceras till en biologisk konsument.

Innebar inte försöket i Erlangen med den döda modern som experimentverkstad, att man här tog ytterligare ett steg mot en graviditet utan moder? Experimentets tillskyndare måste förklara vilken grad av främlingskap mellan mor och barn de är beredda att acceptera, och hur långt de tänker flytta gränsen mot en moderlös graviditet i laboratoriemiljö. Det har de inte gjort. Ludwig Janus talade om barnets vistelse i djupaste mörker och dess upplevelse av absolut tomhet i den döda mammans mage. Den biologiska kuvösen har blivit en grav som är tom och stum. Läkarna har tagit barnets liv i sina händer utan att kunna ersätta moderns vitala funktioner, som är nödvändiga för barnets utveckling.

De som menar att man skall behandla och rädda barnet gör fostrets liv till något absolut och skilt från modern. Det är där felet ligger. Här finns emellertid också utrymme för missförstånd. Om kvinnan hade drabbats av total hjärninfarkt ett visst antal (högst femton?) veckor före utgången av en vanlig graviditetslängd på 40 veckor, skulle man med goda skäl ha rekommenderat några dygns vistelse i moderns kropp, som efter hand skulle ha blivit en organisk kuvös för det ännu inte fullgångna barnet. Men att vidmakthålla kvinnans vitala funktioner för barnets skull under en tidsrymd av tre till fyra månader är ett medicinskt företag i etikens utkanter.

Trots att kostnaderna för en behandling för att rädda liv inte far fälla det slutgiltiga utslaget, så finns det gränser även för ekonomiska insatser. Det har sagts att finansieringen av projektet i Erlangen var säkerställd. Med samma ekonomiska tillgångar kunde man emellertid ha startat ett projekt i något u-land för att rädda hundratals redan födda barn. Tanken kan kanske uppfattas som motbjudande men är inte desto mindre påträngande.

Slutsats

Det ofödda barnet i Erlangen hölls vid liv med artificiella medel långt utanför de naturliga livsprocesserna. Att avstå från livsförlängande behandling, vilket långt tidigare än vad som skett skulle ha lett till fostrets död, kan etiskt försvaras. Det fanns nämligen ingen rimlig proportion mellan insatsen av medicinska medel och den minst sagt tveksamma medicinska nytta som de åstadkom. De sammanlagda hälsoriskerna för barnet var alltför omfattande och det ekonomiska priset för högt. Den lilla mänskliga varelsens personstatus är helt beroende av bindningen vid modern. Tillsammans med modern skall det få dö. Att lösa det från modern och hennes förmåga att ge och upprätthålla liv innebär att förvandla fostret till ett forskningsobjekt.

Det är förvisso inte alltid lätt att definiera gränserna för insatsen av livräddande medicinsk teknologi. Avvägningen måste göras i varje enskilt fall. Men man kan inte värja sig mot intrycket av att man här gjort en felaktig bedömning av situationen, eftersom det funnits ett intresse för forskning som varit alltför frestande att ge efter för.

Den etiska bedömningen i detta bidrag gjordes i något förkortad version redan innan vi fick facit i handen (jfr Läkartidningen 1992 nr 50). Forskningskuvösen i Erlangen klarade alltså inte den uppgift den fick av forskarna. Den kunde inte behålla och utveckla det väntade barnet. Det dog flera veckor innan det hade blivit livsdugligt utanför moderns kropp. De naturliga livsprocesserna sade ifrån.

Erlangenfallet är ett avslutat kapitel. De frågor om mänsklig värdighet och forskningens möjligheter och gränser som fallet har väckt måste vi emellertid hålla levande.