Det råder knappast något tvivel om att långtidssjukvården är vår tids mest svårbemästrade vårdform i Sverige. Detta beror delvis på att man för närvarande håller på att så långt det går flytta långtidssjuka från landstingsdrivna långvårdskliniker och ålderdomshem till eget hem eller gruppboende. Genom att avinstitutionalisera långtidssjukvården förskjuter man tyngdpunkten från landstingen till kommunerna där man i patientens eget hem vid behov kompletterar hemtjänsten med hemsjukvård.
Det är emellertid inte bara de nya organisationsformerna som skapar oro och förvirring. Många långtidssjuka lider svårt och har dåligt samvete för att de inte längre kan göra en aktiv insats i livet utan i stället ligger samhället till last. Att känna att man är en börda för andra är kanske det som allra mest oroar och plågar långtidssjuka, från handikappade barn till gamla människor som har blivit beroende av andras tjänster.
Plågan blir inte mindre av att det har blivit svårt och rentav omöjligt att rekrytera unga människor till den sociala hemtjänsten. Man vill helst tiga om den mindervärdiga status som både arbetslag i hemtjänsten och vårdpersonal inom den traditionella långvården har. Man tillhör D-laget inom sjukvården och har ingen chans att socialt mäta sig med transplantationskirurgin och fertiliseringsteknologin.
Vem skall sköta de gamla?
Nyligen publicerade Äldreberedningen sitt betänkande Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21), som ger både en fyllig beskrivning av dagsläget och även ett stort antal konstruktiva förslag till stöd för samhällets äldre medborgare. Vi vill här belysa några etiska problem inom långtidssjukvården och begränsar oss till den största gruppen patienter, nämligen de gamla långtidssjuka.
I Sverige finns för närvarande nästan en och en halv miljon människor i åldrarna 65 år och däröver. Det motsvarar 18 procent av befolkningen. Man räknar med att det totala antalet äldre inte kommer att öka nämnvärt fram till år 2000. Deras anspråk på samhällets service- och vårdinsatser kommer dock att bli mycket mer omfattande. Detta beror på att antalet personer i åldrarna 80 år och däröver samt att antalet ensamboende förväntas öka kraftigt. Man kan knappast påstå att man är rustad att möta alla de växande krav på service och vård som denna samhällsgrupp kommer att resa.
Den nämnda utredningen beräknar behovet av personal till primärkommunal service och vård på mellan 70 000 och 100 000 personer fram mot sekelskiftet. Dessa kommer att arbeta såväl i vanliga bostäder som i servicebostäder. Rekryteringsbehovet blir följdriktigt nog uppemot 10 000 personer per år. Efterfrågan och den faktiska tillgången svarar dock inte alls mot varandra. Gymnasieskolans sociala servicelinjer har en kapacitet på bara 2 000 årsstudieplatser. Dessa platser är för närvarande långtifrån fulltecknade. Värre är att mindre än hälften av de elever som fullföljer utbildningen söker sig till den sociala hemtjänsten. Utan en förändring kan man inte tillgodose mycket mer än tio procent av det rekryteringsbehov som ligger mycket nära i framtiden. För många vårdbehövande har denna framtid redan blivit en grym verklighet.
Den landstingsdrivna sjukvården klagar inte mindre på personalbrist. När man ser de många stängda avdelningarna frestas man att tro att personalstyrkan på 80-talet måste ha minskat. Märkligt nog är motsatsen fallet. Från 1980 till 1987 har antalet läkare och sjuksköterskor ökat med 41 procent, sjukgymnasterna med 55 procent och undersköterskorna med hela 240 procent. Däremot har antalet vårdbiträden minskat med 25 procent, en siffra som inte minst har betydelse för vården av långvarigt sjuka. Det är givetvis krav på en kvalitativt högtstående både preventiv och kurativ vård som har drivit fram den stora ökningen av vårdpersonal. Trots detta måste alltså vårdavdelningar stängas. Man flyttar ut patienterna till eget boende respektive servicebostäder. Personalbristen väntar dem även där. Om inte någon nära och fortfarande aktiv anhörig tar hand om dem blir nöden särskilt akut. Både planerarna och patienterna hamnar i en rävsax.
Självfallet är det inte lika illa ställt överallt i landet. I en del kommuner fungerar både hemtjänsten och hemsjukvården bra. Det är inte minst de många hundra nyutbildade distriktssköterskorna som tillsammans med sina undersköterskor i den öppna primärvården sköter om de äldre hemmaboende och vårdbehövande och ger dem den trygghet de behöver mest av allt. Det allmänna läget ter sig emellertid trots vissa ljuspunkter rätt så dystert vilket inte minst äldreberedningen medger.
Varför flyr personalen?
Varför är det så svårt att knyta unga människor till hemtjänst och hemsjukvård? Att leta rätt på orsakerna till den dåliga personalrekryteringen förefaller inte särskilt svårt. Att arbeta med och för skröpliga och inte sällan otåliga vårdbehövande innebär inte bara ett fysiskt mycket tungt, psykiskt påfrestande och emotionellt avtrubbande arbete. Det får inte heller det erkännande och den ekonomiska belöning från samhällets sida som skulle kunna motivera unga människor att gå in i och framför allt stanna inom hemtjänst och sjukvård.
Man får dessutom inte blunda för att det i dag knappast längre förekommer några yrken som har hög status på andra grunder än lönesättning. Vilket vårbiträde vill arbeta helger och nätter med tolv kronor extra i timmen om hon som kassörska får det dubbla efter kl. 20.00? Man väljer att jobba på Tempo i stället – eller flyttar (åtminstone något år) till Norge som bättre än Sverige förstått att dra folk till vårdyrkena. Samhällets mycket bristande ekonomiska värdering av människovårdande grupper och deras oumbärliga insatser har onekligen bidragit till att vården av långvarigt sjuka av de flesta uppfattas som ett arbetsfält man skall undvika eller fly ifrån.
De löjligt låga lönerna får emellertid inte dölja de mer grundläggande orsakerna till den mest utpräglade vårdkrisen i vår tid. I motsats till akutsjukvården är långtidssjukvården medicinskt mycket mindre spektakulär, ur teknologisk synvinkel ointressant och socialt föga attraktiv. Långtidssjukvården behöver bara lite av teknologisk perfektion, däremot mycket av medmänsklig omsorg och omvårdnad. Tyvärr vill det sig så illa att långtidssjukvården ligger på fel ända av vårt samhälles värdeskala: Vårdteknologi som vi är bäst på hjälper de långvarigt sjuka bara lite eller inte alls. Det vi är sämst eller åtminstone mycket mindre bra på, omsorg och omvårdnad, är det de verkligen behöver och mest av allt vill ha.
Vilken kultur är attraktiv?
Långvård och hemtjänst är möjligtvis det testfält där vår tids två kulturer, den teknologiska kulturen och omvårdnadskulturen, möter varandra. Medan sjukhusen slåss om att få utföra hjärttransplantationer försöker de att bli av med så många åldringar som möjligt (jfr Anna Christensen i DN 88-02-18). Långvård och hemtjänst framstår alltmer som symboler för vårt samhälles värderingar, de påvisar och klarlägger vilka värden som har förtur. Detta visas också av att intagningspoängen för den rent naturvetenskapligt inriktade läkarlinjen hör till de högsta, medan omvårdnadslinjer på olika utbildningsnivåer är låga och dessutom har sänkts. Dagens unga begåvningar fascineras inför teknikens under. Livsområden som vi inte längre kan hanteras teknologiskt och som i stället fordrar medmänsklig närvaro och omsorg upplevs som mindre värda eller tråkiga.
Omvårdnadskulturen har hamnat i bakvattnet. Att mata eller byta blöjor på en gamling framstår för de flesta knappast som någon självförverkligande dramatisk bragd. Vem skulle uppfatta detta som intellektuellt stimulerande, emotionellt upplivande och, för många det viktigaste, ger det social status? Som en ung man uttryckte saken häromdagen: Jag vågar inte tala om för mina kamrater att jag har valt att vårda senildementa patienter. Jag skulle skämma ut mig.
Man skall inte tro att någon är immun mot de nämnda utbredda värderingarna. För några månader sedan anordnade Statens Medicinetiska Råd ett seminarium i riksdagen om vård av långtidssjuka. Många av landets ledande reformarbetare på området (t ex från Hudiksvall och Motala) hade inbjudits som talare, för det mesta erfarna och kreativa kvinnor. Målgruppen för seminariet var riksdagens ledamöter. Det var ungefär ett dussin som kom, massmedierna lyste helt med sin frånvaro. Ett år dessförinnan hade samma Råd inbjudit riksdagen till ett seminarium kring dödsbegreppet och dödskriterier. Talarna var landets ledande transplantationskirurger, dessutom jurister och filosofer, för det mesta teknologiorienterade män. I motsats till långvårdsseminariet kom förutom statsråd och ett mångdubbelt antal riksdagsledamöter både TV, radio och de stora tidningarna. Både riksdagens och massmediernas intresseinriktning och preferens gick det inte att ta mista på.
Är det värt att satsa på gamla?
Trots ogynnsamma förtecken arbetar i dag många för att vidga och fördjupa den omvårdnadskultur som är oumbärlig för vården av långtidssjuka. Frågorna håller på att dryftas och penetreras på otaliga sammankomster och seminarier och i många studiegrupper. De förtjänar stöd i sitt antagande att äldre personer mår bäst om de så länge som möjligt får stanna kvar hos de personer de håller av och i den miljö de själva har skapat. Respekten för deras integritet kräver det.
När man frågar hur den bortglömda omsorgskulturen skulle kunna göras levande för vår tid borde man inte minst ta fram de gamlas erfarenheter. Vår tids ensidigt teknologiska intressen rymmer måhända ett dolt förakt för de gamlas erfarenhet och kunskap. En kultur som negligerar sina egna värdetraditioner och ensidigt värdesätter teknologiska innovationer kan i längden inte må bra. Människor som arbetar inom hemtjänst och hemsjukvård har en enastående chans att ta del av äldre människors livskunskaper och sanna vishet. Bakom den gnällige pensionären döljer sig kanske ett existentiellt behov att meddela sig.
Många landsting och kommuner gör genom sina utbildningsansvariga inte sällan oumbärliga insatser för att höra både livslusten och stridsmoralen hos den personal som arbetar med gamla. De kommer knappast att lyckas i längden om de inte utför sitt arbete i nära samverkan med de anhöriga som är en nyckelgrupp för hemtjänst och hemsjukvård. Tyvärr har man alltför länge förlitat sig på att våra gamla medmänniskor skall skötas och vårdas av den offentliga sektorn. Vi arbetsföra och friska ställer upp med vår ”betalsolidaritet” men inte med oss själva. Vi aktiva anhöriga måste ju arbeta och kan inte plottra bort vår dyrbara tid med passiva gamla. Detta arbete sköter vårdproffsen som vi betalar. Den uppenbara långvårdskrisen kommer dock knappast att finna en lösning, om inte de anhörigas omsorg samverkar med hemtjänstens och hemsjukvårdens omvårdnad.