Livets helgd i sjukvården

I modern sjukvård ställs man inte sällan inför svåra avvägningsfrågor. Hur intensivt bör man behandla patienter som är svårt sjuka och har dålig prognos, med döden lurande runt hörnet? I vilka lägen bör man göra allt man kan för att rädda livet på sin patient? Och i vilka lägen är det barmhärtigare att acceptera den annalkande döden, livets slut, som den oundviklighet den är? Frågor som dessa aktualiseras inför patienter i alla åldrar. Många är relativt gamla. Andra är tvärtom mycket unga, nämligen nyfödda. Barn från en viss ålder, liksom vuxna, kan oftast uttrycka en egen åsikt om den behandling de vill, och inte vill, ta emot, en mer eller mindre intensiv och ingripande behandling. Det underlättar det medicinska beslutsfattandet.

Det nyfödda barnet, ibland fött i förtid, har däremot ingenting att säga i egen sak. Som regel utgår vi då ifrån dess livsvilja, som vi gör allt för att stödja. Men om barnet är svårt sjukt, skadat eller missbildat, skall man då hur som helst göra allt man kan för att rädda det till livet? Skall man göra det även om utsikterna till framtida hälsa är minimala till obefintliga? Skall man låta den nyfödda leva till priset av svåra framtida men: smärtor, sjukdom, handikapp? Eller skall man låta det dö – eller t.o.m. döda det – när dess framtid ter sig övermåttan dyster?

Det faktum att man i sjukvården ställs inför frågor som de nyss nämnda utgör bakgrunden till att Axel Carlberg i sin doktorsavhandling The Moral Rubicon (Lund University Press, 1998), framlagd vid teologiska institutionen i Lund i maj 1998, undersökt hur man kan, och bör, uppfatta de i den medicinetiska diskussionen mer eller mindre etablerade uttrycken ”livets helgd” (sanctity of life) och ”livskvalitet”. Avhandlingens undertitel lyder: A Study of the Principles of Sanctity of Life & Quality of Life in Bioethics.

Författaren anknyter till hur ”livets helgd” och ”livskvalitet” använts i de senaste decenniernas medicinetiska debatt, men han vill också presentera ett eget förslag hur de bör förstås och användas i etisk argumentation och kliniskt beslutsfattande. Båda uttrycken används i skiftande sammanhang, innebörder och funktioner, vilket författaren noterar i sin genomgång av ett relevant urval litteratur. Det gäller i synnerhet ”livskvalitet”, som ofta används deskriptivt och i standardiserad form vid utvärdering av medicinska teknologier, förutom att det används etiskt som en indikation att ett liv är sådant att det är värt att stödja, bevara, rädda. I avhandlingen är det det normativa etiska bruket av ”livskvalitet” som fokuseras – och på motsvarande sätt det normativa etiska bruket av ”livets helgd”. Författarens föresats är därvid att visa hur man kan göra meningsfullt bruk av båda uttrycken på rent sekulära, icke-religiösa premisser.

I sin normativa etiska kontext är både livets helgd och livskvalitet i första hand ett slags basala, allmänt hållna, handlingsmotiverande principer om vad som är värdefullt, mänskligt värdefullt. Utifrån var och en av de två principerna kan man sedan formulera och agera enligt mer specificerade värdeomdömen och handlingsregler, exempelvis så att en viss individs liv bör respekteras och vårdas, antingen för att det är ett yttersta värde som allt annat värdefullt i vederbörandes liv hänger på (livets helgd), eller för att det är förbundet med självmedvetande, tankeförmåga, meningsfull kommunikation med omvärlden och andra så kallade högre, personlighetsskapande mentala funktioner (livskvalitet). På väg mot sina egna formuleringar av livets helgd respektive livskvalitet som basala etiska principer diskuterar författaren ingående vad ett antal andra författare haft att säga i ärendet – analytiskt, kritiskt och konstruktivt.

Ett grundläggande skydd för individen

Först diskuteras olika tolkningar och etiska bruk av uttrycket ”livets helgd”, både religiösa och icke-religiösa, både filosofiska och teologiska. Här finns mångtydigheter och vagheter, men gemensamt för de flesta tolkningar är att livets helgd antas eller stipuleras handla om en värdighet som knyts redan till det biologiska livet, som är en förutsättning för det mänskliga livets övriga värden och värdigheter. En annan aspekt är att livets helgd uttrycker att individen som bärare av livet inte har detta som sin privata egendom, som han/hon kan eller får förfoga över hur som helst. I denna aspekt visar sig idén om livets helgd härstamma ur en religiös eller teologisk uppfattning av livet som skapat och som gåva eller lån med förpliktelser. Förblir då denna aspekt synlig också i ett rent sekulärt tänkandes sammanhang? Ja, menar författaren. Tanken att livet inte är min privata egendom har en mening också i det sekulära sammanhanget; ty det hör till den allmänna vardagserfarenheten att mitt liv är beroende av andras liv, och andras av mitt. I förlängningen av tankegångar som dessa menar sig författaren kunna formulera en basal princip om livets helgd som är sådan att den i ett medicinskt sammanhang ger maximalt skydd åt mänskligt liv och maximalt stöd åt tanken på dettas värde. Principen säger att mänskligt liv bör visas yttersta respekt, eftersom det inte är privat egendom (not self-possessed), och eftersom det är ett ”yttersta värde” (ultimate value), dvs. en förutsättning för alla andra mänskliga värden.

Som parallell och komplement till sin genomgång av ”livets helgd” går författaren igenom olika tolkningar av uttrycket ”livskvalitet”. Intresset knyts snart till livskvalitet som normativ etisk princip, särskilt i förbindelse med medicinska beslut att stödja eller inte stödja en tynande livsprocess hos individer som inte kan tala för sig själva – både nyfödda och andra. Livskvalitet kan vara så många olika saker, ty det finns oändligt mycket att sätta värde på i livet. Enighet kan knappast nås om vad som är allra bäst i livet, eller om när livet är som bäst, men att svår smärta som inte ger med sig är av ondo, inte minst då den hotar att tränga ut allt som ger värde ur medvetandet, det känner, tror och anser nog de flesta. Författaren menar nu, att i det medicinska sammanhanget bör patientens minimala förmåga att nu eller i framtiden värdera saker i livet vara utslagsgivande. Det vill säga: finns en sådan förmåga, bör livet fortsatt stödjas av den som kan; men saknas den, bör dödens inträde inte hindras. Något värde förutom livet självt måste finnas inom räckhåll för att det skall vara påkallat att stödja med medicinska insatser. Författaren formulerar följande allmänna etiska livskvalitetsprincip: ”Mänskligt liv bör uppehållas då och endast då det möjliggör för den person vars liv det är att tillägna sig andra värden” (s. 146).

Två komplementerande etiska principer

Givet de tolkningar och formuleringar av livets helgd och av livskvalitet som etiska principer som författaren resonerat sig fram till, är det inte svårt för honom att konkludera att de två är förenliga med varandra. Därtill kompletterar de varandra. Principen om livets helgd slår vakt om det individuella livet, på vilket principen om en minimal livskvalitet sedan kan tillämpas. Principen om livets helgd förklarar varför mänskligt liv bör respekteras och stödjas, och principen om livskvalitet talar om när detta liv likväl inte behöver stödjas längre, hur långt stödet bör utsträckas innan döden såsom livets slut bör accepteras som den oundviklighet den är.

På vägen mot sin slutsats – som också är avhandlingens huvudtes – att tankar om livets helgd och om livskvalitet är väl förenliga med varandra i sjukvården, nämligen om de tolkas som allmänna etiska principer på det sätt som han själv förordat, hinner författaren med att varna för ett livskvalitetstänkande som överskattar möjligheterna att bedöma patienters livskvalitet utifrån mer eller mindre objektiva kriterier. Likaså varnar han för det livskvalitetstänkande som inte sätter den sårbara individen i centrum utan betraktar enskilda individer som utbytbara bärare av mänskliga kvaliteter och värden – ett synsätt som yttrar sig bl.a. i attityden att ett sjukt eller skadat foster självklart bör aborteras till förmån för nästa graviditets förväntat friskare foster. Det finns moraltänkare som använder termen livskvalitet som verktyg för sina drömmar om en bättre mänsklighet – vilket i en teknologiskt präglad medicinsk verksamhet blir till ett eugeniskt projekt, en strävan efter genetiskt-biologiskt bättre människor. Med understöd av tidigare skarpsynta kritiker exponerar författaren sådana drömmar och projekt. Han rensar i den ofta snåriga livskvalitetsdebatten, så att det blir klart att de tankar om livskvalitet som har en etiskt legitim plats i medicinskt beslutsfattande tar sin utgångspunkt i den enskilda patientindividens perspektiv och behov. Och då är en ”yttersta respekt” för vederbörandes själva liv en grund att stå på, också om man till slut skall finna att detta liv inte till varje pris bör bevaras, eftersom det inte längre kan ge sin bärare något av värde utöver sig självt – och snart inte ens det. Principen om livets helgd kommer så att dirigera bruket av principen om livskvalitet, så att den senare inte leder till att en eller två eller många svaga och utsatta individers liv anses i sig värdelösa – värda blott att kasseras av ”oss” andra, förment livskvalitetssäkrade.

Kan verkligen livets helgd och kvalitet samsas?

Avhandlingens titel The Moral Rubicon är elegant och sätter fantasin i förväntansfull rörelse. Vid närmare påseende under läsningens gång visar den sig emellertid vara mindre fyndig än vad man från början kunde tro. Ens förförståelse som läsare blir gärna, att här skall det handla om ett livskvalitetstänkande som lämnat respekten för livets helgd bakom sig på den andra stranden – och som nu övergått till att kassera de sämre människoliven om bättre kan produceras. I någon mån handlar avhandlingen om detta, men som vi sett är författarens huvudtes att tankar om livets helgd och om dess kvalitet alldeles utmärkt kan harmoniseras, att det finns rimliga tolkningar av båda som gör en princip om livets helgd till en förutsättning och bas för bedömningar av patienters livskvalitet. Det vill säga: här finns ingen ödesmättad flodövergång, ingen överträdelse med ödesdigra konsekvenser. Den läkare som hyllar principen om livets helgd behöver inte passera någon avgörande moralisk gräns för att nå fram till differentierade, individualiserade bedömningar av hur ingripande medicinska insatser som bör göras för att uppskjuta döden, livets slut. Döden är i sista hand oundviklig, och att låta livet ha sin tid och döden sin är inte att ifrågasätta livets helgd utan att acceptera dess ändlighet.

Författaren finner inte heller någon moralisk gränsflod mellan foster och spädbarn, så att de förra kan behandlas illa medan de senare måste behandlas väl. Alla varelser av mänsklig natur bör åtnjuta yttersta respekt och skydd till liv och lem, menar han – liksom det finns andra moraltänkare som menar det omvända, dvs. att varken fosters eller spädbarns liv i och för sig är värda respekt. Den skarpa åsiktsskillnaden till trots är båda parter överens om att någon Rubicon inte är i sikte. Kvar står möjligheten att metaforen ”Rubicon” får uttrycka just den nyss nämnda skarpa åsiktsskillnaden. Det kan den väl till nöds göra, men en nog så träffande metaforik skulle väl vara att de två attityderna till mänskligt liv befinner sig på två vitt skilda planeter – utan reguljära förbindelser.

Och det teologiska?

Hur mycket av teologiskt intresse finner man då i denna avhandling framlagd vid en teologisk institution? Inte mycket – och författaren gör heller inga anspråk i den vägen; tvärtom vill han resonera på rent sekulära premisser. Detta visar sig bl.a. däri, att han aldrig prövar att räkna människan som något annat än en rent tidlig varelse – vilket förvisso är en hörnsten i det moderna, sekulära tänkandets ontologi. Dock gör författaren det viktiga påpekandet, att i en kristen teologisk kontext kan mänskligt liv inte anses heligt liksom Gud är helig – och inte heller absolut värdefullt, ojämförligt med varje annat värde. Och det påpekandet är ju laddat med teologiska förutsättningar som ligger utanför en sekulär verklighetsförståelse. Missförstånd på denna punkt är inte ovanliga, dels på grund av att det är bekvämt för kritiker av traditionell hippokratisk-kristen medicinsk etik att utmåla denna som fanatiskt pro life, dels på grund av att förment kristna grupperingar pro life ibland är just fanatiska. Som redan antytts är dessutom själva uttrycket ”livets helgd” tvetydigt och förrädiskt; det antyder att liv i sig är att anse för heligt, en åsikt som måste kvalificeras och förses med betydande reservationer för att passa in i en teologisk kontext. Man ser det kanske tydligast på Kristus själv och hans trogna vittnen genom tiderna: de klamrar sig inte fast vid det biologiska livet till varje pris; en helig hållning, som står Gud närmast, kan vara att ge upp sitt liv av kärlek till något större – som också det kan kallas liv, livet i Gud.

Författarens kamp mot terminologisk dimma

Författaren är medveten om att uttrycket ”livets helgd” är teologiskt tvivelaktigt. Men eftersom det länge cirkulerat i den moderna, mer eller mindre sekulära medicinetiska diskussionen, vill han inte överge det; i stället stipulerar han ett godtagbart innehåll åt det. Det är en hedervärd strategi. Andra finns. För egen del anser jag att man med fördel bedriver medicinsk etik – såväl filosofisk som teologisk – utan uttrycket ”livets helgd” – liksom för övrigt också utan uttrycket ”livskvalitet”. Båda är i regel suddiga eller direkt missvisande – som gjorda för demagoger och högtidstalare. Bättre då att tala ur skägget och bli tydlig med vad man har att säga – om man har något. Detta inte sagt som kritik av författaren; han kämpar väl för att vinna klarhet i den terminologiska dimman – och lyckas ofta.

En livsbejakande barmhärtighet

Jag finner denna bok i grunden sympatisk. Författaren står för en livsbejakande barmhärtighet som rimmar väl med sjukvårdens bästa traditioner. Han resonerar också klokt, ibland kanske t.o.m. väl klokt, världsklokt – måhända alltför angelägen att tillmötesgå den förment rent sekulära kulturmiljö han vänder sig till. Sin huvudtes om det komplementära förhållandet mellan livets helgd och livskvalitet betraktade som etiska principer framför han på ett övertygande sätt. Och han har viktiga kritiska saker att säga till dem som tänker ytligare eller slarvigare än han själv. Dock kan man ibland under läsningen önska sig en mer ekonomisk, vägvinnande argumentation, som får de stora linjerna att framträda tydligare. Författaren hamnar ibland i en myckenhet av terminologi, som bökar till mer än den klargör. Ibland plockar han med sina referenser utan att det synes leda just någonvart. Men visst – så blir det ofta i doktorsavhandlingar, som är examensprov lika mycket som en möjlighet för de lärda och skarpsinniga att säga något distinkt om det de känner väl. Den relativa bristen på intellektuell pregnans återspeglar också att den moderna moralfilosofin är något av ett konkursbo, en samling fragment av tänkesätt som en gång syntes helgjutna, visa och värdefulla, men som numera bjuder på knappt gångbar valuta. På det hela taget är författaren dock en god konkursförvaltare. Han har gjort ett gott dagsverke i en bister tid för rättrådiga tänkare.