Människovärdet som etikens grundval

Alltmer personligt närgångna blir de medicinsk-etiska frågorna. De kan inte längre hänvisas till ett rum för specialister eller undanskuffas i en vrå. Ett aktuellt exempel är HIV/aids som har en medicinsk men också en personligt social och etisk aspekt, vilken tyvärr hittills alltför litet har trängt upp till ytan. I fokus för dagens intresse står däremot problem i samband med det mänskliga livets början och slut. Transplantationsverksamheten kan inte bara betraktas ur rent teknisk-medicinska synvinklar, den har också en djupt personlig innebörd. Det är önskvärt att varje människa under sin livstid tar ställning till transplantation av eget organ, om döden hastigt och oväntat skulle inträffa. Frågornas närgångenhet visade sig för några år sedan i den ytterst livliga debatten om dödsbegreppet. Här förvandlades ett medicinskt problem till en brännande fråga för gemene man.

En som verksamt bidragit till att hålla den medicinsk-etiska debatten vid liv är Erwin Bischofberger (EB), som snabbt blivit en av landets verkliga experter på området. Han är välorienterad i den internationella och svenska debatten. Som lärare i medicinsk etik vid Karolinska Institutet och medlem av Statens medicinsk-etiska.råd har han stora förutsättningar för att kunna bevaka forskningsfronten. I flera böcker har han delgivit en vid läsekrets sina tankar. Signums läsare får regelbundet ta del av hans kritiska analyser av det som händer inom den medicinska etiken.

Sina artiklar i Signum under åren 1986-1992 har han nu tillsammans med nyskrivna bidrag samlat i boken Människovärdet vid livets gränser. Etiska riktmärkenför livsvetenskaperna och sjukvården. Titeln är signifikativ för hans insats. I människovärdet och den humanistiskt/personalistiska människosynen finner han en gemensam grundval för det etiska samtalet, oberoende av samtalsparternas livsåskådning. Som person är människan bland allt levande det enda moraliska subjektet, hon har viljefrihet, hon kan handla långsiktigt och i ett helhetsperspektiv bedöma konsekvenserna av det hon gör. Genom sin frihet höjer hon sig över naturen. Visserligen är hon begränsad av sina genetiskt, biokemiskt och sociokulturellt givna ramar men inom dem förverkligar hon sitt moraliska ansvar.

På det närmaste förbunden med den personalisriska människosynen är människovärdet. Sina rötter har det i antikt grekiskt tänkande och i biblisk kristen tro. Sitt genombrott fick det teoretiskt i 1700-talets politiska omvälvningar i Frankrike och USA. I dag är det en gemensam grundvärdering med stöd i såväl internationella som inhemska officiella dokument. Sin politiska roll spelar det som bas för de mänskliga rättigheterna.

Men människovärdet är hotat av krassa egenintressen, vilka kan befrämjas under en humanitär täckmantel. Den etiska bevakningstjänsten får aldrig upphöra och samtalet om etikens grundfrågor och tillämpning aldrig tystna. Inga andra garantier för människovärdets livskraft finns än dialogen. Etiken är nämligen en problemvetenskap, i vilken man far ge och ta skäl.

EB är en uttalat dialogens människa. Han ställer sig på etikens dialogtorg och inbjuder till samtal. I den andan har han skrivit sin bok. Efter ett inledande avsnitt om etikens grundfrågor behandlar han i sex stora kapitel etiska problemställningar i anslutning till ekologin, genetiken, konstgjord befruktning, fosterdiagnostik, vård i livets slutskede, dödskriterier och organdonation. Bäst har han enligt min bedömning lyckats i de avslutande kapitlen om död, dödsbegreppet och organdonationer. Där kommer hans vetenskapliga insikter till sin rätt. Vetskapen om den sårbara verklighet alla människor lever i präglar hans varsamma omdömen och slutsatser.

Organtransplantationer är etiskt godtagbara, om de i respekt för den dödes integritet utförs med samtycke av den avlidne under livstiden eller av hans anhöriga. Etiskt kontroversiellt blir det, om ett sådant samtycke inte kan inhämtas. Ska läkaren då presumera samtycke eller inte? Svenska kyrkans företrädare har i en remiss svarat nej, EB argumenterar för motsatt uppfattning. I sin plädering väger han nyanserat samman hur människovärde och mänsklig integritet bäst tillvaratas i en sådan situation. Eftersom människan är både individ och social varelse talar de starkaste skälen för ett presumerat samtycke. En stor förtjänst med EB:s framställning är förståelsen för att ingen lever enbart för sig själv. Som social varelse är människan beroende av sin omgivning och har ansvar för den. Ansvaret inkluderar både djur och natur.

EB skriver klokt om vården i livets slutskede, han argumenterar kraftfullt mot eutanasin och bejakar -efter åtskillig vånda – hjärnrelaterade dödskriterier. Han fördjupar diskussionen genom ett resonemang om de nya dödskriteriernas förenlighet med föreställning om människan som jag och person.

Men EB:s bok inbjuder också till diskussion. Jag antar inbjudan och ställer mig på hans dialogtorg för att granska vad han säger om gentekniken och fosterdiagnostiken.

Det råder många dunkla föreställningar om genteknikens möjligheter och framtid. För att skingra detta mörker tillsattes en gen-teknikutredning, som 1984 framlade sitt mycket seriösa betänkande Genetisk integritet. Där försökte man kartlägga både fakta och värderingar kring gentekniken. Man avvisade föreställningar om att gentekniken kan eller bör förändra människans personlighet eller arvsmassa. I boktiteln ”genetiskt integritet” tog man ställning för människovärdet och den humanistiska människosynen. Utredningen 1984 har i år följts upp med betänkandet Gentekniken – en utmaning. Det hade varit önskvärt med en klarare markering av genteknikens reella möjligheter vad gäller forskning, framställning av vaccin och läkemedel, terapi och diagnostik. När på tal om diagnostiken EB som ett skräckscenario antyder, att det i en framtid vid anställning skulle krävas ett ”genkort” hade det passat bra med åtminstone en antydan om den redan förda diskussionen i Sverige och den avvisande hållning genteknikkommitten intagit. Beskrivningen av HUGO-projektet (HUman Genome Organization) görs under onödigt negativa förtecken.

De största frågetecknen reser sig dock inför framställningen och kritiken av fosterdiagnostiken. Ämnet är utan tvivel känsligt och någon självklar lösning på problemet föreligger inte. Ett underlag för fortsatt samtal finns i Den gravida kvinnan och fostret – två individer, slutbetänkandet från utredningen om det ofödda barnet (SOU 1989:51). Själva titeln är i och för sig uppseendeväckande. Fostret betraktas inte längre – såsom i gällande abortlag – som en del av kvinnans kropp utan är en individ i vardande. Denna individ har människovärde och skall alltifrån avlelsen skyddas från sjukdom och skadlig påverkan. Syftet befrämjas bl.a. genom den fosterinriktade diagnostiken i form av ultraljudsundersökning, som numera är rutin på mödravårdscentralerna och som är ett erbjudande men inte ett tvång. Genom denna diagnostik kan sjukdomar och skador på fostret uppdagas. Eftersom modern har rätt till information kan hon ställas inför ett etiskt dilemma om barnet skall födas eller aborteras.

Utredningen har två utgångspunkter för sina överväganden. Den första är att den accepterar människovärdet och tar avstånd från gradering av människoliv. Den andra är den humanistiska människosynen och kvinnans autonomi.

EB:s hållning till fosterdiagnostiken är något ensidig, med risk för motsägelser. Det motsägelsefulla framträder i vad han skriver om utredningens åtskillnad mellan den fosterinriktade och den abortinriktade fosterdiagnostiken. I ett sammanhang konstaterar han:

”Fosterdiagnostiken tjänar livet då den används i fostrets intresse. Så sker också rutinmässigt på mödravårdscentralerna. Den är ägnad att skapa bästa möjliga villkor för fostrets utveckling” (s. 107).

Men något längre fram är tonfallet ett annat. Uppdelningen mellan den fosterinriktade ultraljudsundersökningen och den abortinriktade undersökningen av vissa riskgrupper ”är ur etisk synpunkt försåtlig, eftersom man för närvarande upptäcker ca 75 procent av alla fosterskador med ultraljud, en undersökning som är tänkt att fungera som fosterinrikrad. Hur kan man betrakta en diagnostisk metod som fosterinriktad när den långt mer än den abortinriktade spårar fel på foster som därmed nästan automatiskt blir dödsdömda? Den fosterinriktade metoden har blivit den mest abortframkallande” (s. 112).

EB uppmärksammar inte det etiska dilemma utredningen tydligt presenterar. Den redovisar tillgängliga fakta och värderingar. Det slutgiltiga valet tillkommer modern. Hon kan avstå från ultraljudsundersökningen och hon är inte tvingad till abort. EB:s påståenden att utredningen med sina förslag godkänner urvalspräglade (selektiva) aborter och devalverar människovärdet är försiktigt uttryckt ensidiga och missvisande. Reflekterar man över vad EB och kristna remissinstanser skriver, så tränger sig frågorna om alternativen på. Skall fosterdiagnostiken med ultraljud upphöra? Skall kvinnan undanhållas information? Skall någon annan än kvinnan fatta det avgörande beslutet? Skall den gamla ordningen med abortindikationer återinföras? Vem hjälper de prövade föräldrar med ett eller flera svårt handikappade barn att ta hand om ännu ett?

En del av otydligheterna i EB:s hållning kan bero på hans obenägenhet att diskutera det etiska människovärdets förhållande till det mänskliga livet som ett icke-etiskt och därmed relativt värde. I andra sammanhang, t.ex. i Människan inför livsfrågorna, har han klargjort hur ett etiskt värde kan förverkligas bara i relation till ett icke etiskt och med hänsynstagande till faktiska omständigheter.

Helt missvisande är påståendet att utredningen aldrig säger att människan har ett människovärde utan genomgående använder uttrycket anses ha ett sådant. Hur stämmer det med utredningens egna uttalanden att ’ingen människa far behandlas enbart som medel utan varje individ har ett människovärde och utgör ett mål i sig själv” (SOU 1989:51, s. 75) och att ”varje individ har ett lika människovärde (a.a., s. 82)?

Som sakkunnig i utredningen om fosterdiagnostiken finner jag det angeläget att föra upp den på EB:s dialogtorg och ge bättre balans åt diskussionen. Jag välkomnar en fortsatt nyanserad debatt, där alternativen klart anges och konstruktiva lösningar prövas. Det kan med utomordentlig fördel ske på den etiska plattform EB rest i sin stimulerande bok.