Medicinen – människans fiende

I profetiska ordalag och med stöd av en omfattande notapparat förnyar Ivan Illich i en nyutkommen bok sin förkastelsedom över den moderna medicinen, som anklagas för ett destruktivt inflytande på folkhälsan, på sociala förhållanden och mänskliga beteenden. Bokens titel är Limits to Medicine (Marlon Boyars, London, 1976, 294 s., f 4.95) och den är en bearbetning och vidareutveckling av författarens tidigare arbete Medical Nemesis (svensk utgåva: Den farliga sjukvården. Aldusserien 439, Stockholm 1975, 207s.).

Medicinska skadeverkningar

Ett inledande avsnitt behandlar den moderna medicinens bristande värde för att förbättra människornas hälsa och dess mångfaldiga rent negativa verkningar på det medicinska planet.

För det första, hävdar Illich, har förändringarna i de industrialiserade ländernas sjukdomspanorama under det senaste århundradet, med en tillbakagång av vissa infektionssjukdomar och en ökning av medellivslängden, nästan helt orsakats av sociala förändringar och miljöförbättringar, inte av medicinska framsteg. ”The specifically medical treatment of people is never significantly related to a decline in the compound disease burden or to a rise in life expectancy” (s. 21).

För det andra är, enligt Illich, medicinsk behandling, tvärtemot vad många tror, På det hela taget ineffektiv. Ett undantag utgör vissa enkla och billiga behandlingsformer, som kan användas vid ett fåtal vanliga sjukdomar. Det rör sig om metoder, som infördes redan för flera decennier sedan och som i dagens läge bättre och billigare skulle kunna has om hand av informerade lekmän än av företrädare för den medicinska professionen. Illich syftar här bl.a. på antibiotika och vaccinationer. Terapin vid lindrig diabetes, vid hjärt- och kärlsjukdomar och flertalet cancersjukdomar anges som på det hela taget verkningslös eller skadlig. Illich påstår dessutom, att behandlingsresultaten för dessa sjukdomsgrupper inte har förbättrats nämnvärt under de sista 10–20 åren. Optimistiska tongångar från The American Cancer Society är enligt Illich lika ihåliga som på sin tid general Westmorelands proklamationer från Vietnam.

För det tredje drabbas ett otal människor av läkemedelsbiverkningar eller andra skadliga följder av medicinska åtgärder. Det förekommer, att friska personer åsätts ogrundade diagnoser, något som kan medföra livslångt onödigt lidande. En del undersökningar, som läkare låter utföra för att gardera sig mot att missa en diagnos, innebär ytterligare riskmoment för patienten.

Sverre Sörenson är lungmedicinare och verksam vid Renströmska sjukhuset i Göteborg.

Den självklara slutsatsen blir, att medicinen inte bara är umbärlig, den utgör en ren belastning för folkhälsan och bör omgående skrotas ner. Kvar blir några enkla och bra hälsobefrämjande metoder för profylax och terapi, som lämpligen kan skötas av lekmän.

En snedvriden lägesrapport

Har Illich rätt i sak? Den frikostiga uppsättningen referenser till medicinska facktidskrifter förmedlar ett intryck av största vederhäftighet. En närmare granskning avslöjar dock dokumentationen som ensidig, föråldrad och vilseledande.

Att analysera fram orsakerna till ett givet historiskt händelseförlopp kan vara problematiskt. När det gäller sambandet mellan olika medicinska och sociala förhållanden å ena sidan och förekomsten av olika sjukdomar i befolkningen å den andra lurar dessutom frestelsen att ur den rikhaltiga statistikfloran lyfta fram någon samvariation, som passar de egna tankegångarna. Illich citerar en undersökning, som visar att mortaliteten inom olika delar av Frankrike saknar samband med läkartätheten men däremot är korrelerad till fettinnehållet i de såser, som är mest populära i respektive regioner (s. 22). Isolerade observationer av det slaget medger knappast några relevanta slutsatser.

Icke desto mindre är det säkerligen riktigt, att instrumentet för att åstadkomma en tillbakagång av en rad infektionssjukdomar i slutet av förra seklet och början av detta varit förbättringar av bostäder, kosthåll och hygien. Å andra sidan måste det vara svårt att förneka, att förståelsen av dessa sjukdomars natur och spridningssätt – exemplifierat av Robert Kochs upptäckt av tuberkelbakterien år 1882 – bidrog till att ge de sociala hälsobefrämjande insatserna en rationell grund.

Beträffande de moderna ”epidemierna” av hjärtsjukdomar och cancer, måste man komma ihåg, att upptäckten av behandlingsmetoder ofta förgått förståelsen för sjukdomarnas orsaker. Att terapin därvid blir ”symtomatisk” istället för ”kausal” och därför ”onaturlig” är ett beklagligt förhållande, som det dock är svårt att i en hast ändra på. En avsiktlig nedgång av antalet insjuknanden i en viss åkomma lär inte kunna effektueras med mindre än att man i princip känner tillståndets orsaker. För många av de i vår tid och vårt land aktuella sjukdomarna är dock orsakerna endast ofullständigt kända och föreställningen att medicinen, politiska reformer eller någon form av friskvård skulle kunna förebygga sådana tillstånd framstår därför som verklighetsfrämmande.

Och, måste man tillägga, även om kunskap om en sjukdoms orsaker finns till hands, kan steget till effektiva förebyggande åtgärder ändå vara långt. Där är väl känt, att de omkring 2000 årliga dödsfallen i lungcancer i vårt land till överväldigande del orsakas av rökning. Återverkningarna av denna insikt på rökvanorna i befolkningen har hittills varit synnerligen blygsamma.

Tanken att medicinens värde, eller brist på värde, skulle kunna avläsas i tabeller över olika sjukdomars förekomst kan därför inte upprätthållas. Den medicinska verksamhetens primära mål är, och har alltid varit, ett omhändertagande av den enskilde sjuke. Illich nämner i ett annat sammanhang den barmhärtige samariten – som knappast åstadkom någon förändring i befolkningens sjukdomsstatistik, om någon sådan hade funnits, men ändå gjorde en viktig insats för sin lidande broder vid vägkanten. Frågan blir då: är medicinens möjlighet att hjälpa patienterna så dåliga som Illich vill göra gällande?

På den punkten tycks ambitionen att misskreditera medicinen helt ha tagit överhand över viljan och förmågan att förmedla korrekta bakgrundsdata. Illich hävdar, med hänvisning till en referens från 1965, att behandling av måttlig blodtrycksförhöjning medför mer skada än nytta (s. 26). Sedan dess har mån klart kunnat visa, att blodtrycksbehandling för dessa patienter ger väsentligt sänkt sjuklighet och dödlighet i vissa kärlkomplikationer till priset av relativt ringa biverkningar. Illich antyder vidare, att s.k. hjärtinfarktavdelningar lika väl skulle kunna ersättas med behandling i hemmet, och att sjukhusmiljön bokstavligt talat skrämmer livet ur patienterna. Även detta är inkorrekt. Framförallt genom upptäckt och behandling av hjärtrytmrubbningar ger denna typ av intensivvård en sänkt dödlighet i det akuta skedet och en ökad långtidsöverlevnad. Illich gör gällande, att behandlingen av vanliga hjärtkärlsjukdomar är ineffektiv utom i undantagsfall. Påståendet är svårbegripligt. Digitalis har länge varit ett värdefullt medel i behandlingen av hjärtsvikt, och urindrivande medel, diuretika, har på senare år gett ett viktigt tillskott till behandlingsarsenalen. Så kallad betareceptorblockad har visats minska risken för plötslig död hos individer, som genomgått en hjärtinfarkt. Illich anger, att sjukdomsförloppet vid bröstcancer är i stort sett oberoende av behandlingen. Också detta påstående är helt felaktigt. När det gäller diabetes, hänvisar Illich till den mycket omdiskuterade s.k. UGDP-rapporten angående behandling av icke insulinkrävande sockersjuka men glömmer att nämna, att insulin är en direkt livsräddande terapi för ett stort antal diabetiker.

Förvisso är behandlingsmöjligheterna vid många sjukdomar dåliga eller otillräckliga, och någon anledning till okritiskt jubel över vetenskapens härliga framsteg finns verkligen inte. Medicinen har länge ägnat mer intresse åt andra aspekter av sjukdomarna än deras behandling, och systematiska, väl upplagda terapistudier är en relativt ny företeelse. Utan tvekan har dock behandlingsresultaten vid många sjukdomar förbättrats påtagligt under de senaste 10–20 åren, delvis som en frukt av sådana undersökningar. Den svartmålning, som Illich levererar med stöd av ett illa valt referensmaterial, har inte mycket med verkligheten att skaffa och gör ett mycket svagt inryck i en skrift, som försöker uppbära skenet av att vara ett seriöst debattinlägg.

Bristen på nyansering gör sig gällande även i avsnittet om biverkningar av medicinska åtgärder. ”Unnecessary surgery is a standard procedure” (s. 28). Detta svepande påstående är åtminstone för svenskt vidkommande utomordentligt dåligt underbyggt. Eftersom medicinska åtgärder enligt Illich nästan helt saknar positiva effekter, blir skadeverkningarna ett avgörande skäl för medicinens avskaffande. Verkligheten är mer komplicerad än så: terapeutiska vinster ”köps” till priset av vissa risker för biverkningar. Vad man i detta sammanhang särskilt förvånas över är Illichs tanke, att ett upplyst lekfolk borde ta hand om de fåtaliga behandlingsformer, som enligt honom är av värde. Detta kan ju inte minska riskerna för att potentiellt farliga läkemedel eller vacciner används på fel sätt. Även ”enkla” mediciner, till vilka Illich förmodligen räknar både penicillin och acetylsalicylsyra, kan ha allvarliga, t.o.m. dödliga biverkningar.

Sociala effekter

Bokens andra huvuddel beskriver negativa verkningar av den medicinska utvecklingen på det sociala planet. De brant stigande sjukvårdskostnaderna, överkonsumtionen av läkemedel, samhällets krav på medicinska kontroller i olika skeden av den enskildes liv, hälsoundersökningar av tvivelaktigt värde och ”terminala ceremonier” blir några exempel på avigsidorna av den moderna medicinens expansion.

Medan Illich i avsnittet om medicinens negativa medicinska effekter arbetade utifrån förutsättningen att alla nya metoder för diagnostik och terapi är verkningslösa och skadliga, utgår han här från axiomet att samma sak gäller för alla dyrbara metoder. Mot den bakgrunden är svaret på frågan hur man skall komma till rätta med den ogynnsamma kostnadsutvecklingen givet: hugg huvudet av den medicinska draken! Skala bort allt utom det enkla och billiga, som kan skötas av folket självt.

Även här har Illich gjort det hela alltför lätt för sig. Det är inte svårt att peka ut dyra och tekniskt komplicerade metoder av stort diagnostiskt och terapeutiskt värde. Man kunde exemplifiera med datortomografi för undersökningar av sjukdomar i centrala nervsystemet, med s.k. noninvasiva metoder inom kardiologin eller med behandlingen av vissa tumörsjukdomar. Den ofrånkomliga begränsningen av sjukvårdskostnaderna kan därför inte effektueras på det schabloniserade sätt som Illich tror utan blir ett vanskligt prioriteringsproblem.

Apropå läkemedel antyder Illich, att den gyllene era, under vilken man upptäckte den ena utmärkta drogen efter den andra, tog slut i mitten av 50-talet (s. 75). Påståendet är felaktigt. Under de två sista decennierna har en rad viktiga farmaka för behandling av olika infektioner inklusive tuberkulos, av hjärtsjukdomar, högt blodtryck, astma, cancersjukdomar, annat att förtiga, utvecklats. Till råga på allt har de av Illich förkättrade läkemedelsföretagen lämnat väsentliga bidrag till den utvecklingen.

Nedläggningen av den intensivvård, som Illich framställer som en sorts ritual för dödsbesvärjelse under ledning av ett prästerskap i vita rockar, försvåras av att en del patienter de facto kan rehabiliteras till ett normalt liv just tack vare speciella och resurskrävande insatser i samband med akuta sjukdomstillstånd. Att i efterhand utdöma komplicerad vård av en patient, som ej kunnat räddas, som bortkastad eller inhuman, vore godtagbart, endast om det funnes säkra metoder att i förväg avgöra, om patienten kommer att ha nytta av behandlingen eller ej. Tyvärr är så ofta inte fallet.

Människans passivering

Bokens tredje huvuddel behandlar ytterligare en typ av skadeverkningar. Genom att patienten betraktas, och uppfostras till att betrakta sig själv, som en trasig ”megamaskin”, som endast experter kan reparera, förtvinar det egna ansvaret, den egna viljan och förmågan att aktivt medverka till hälsans återvinnande. För övrigt har begreppet hälsa, menar Illich, genom den medicinska vetenskapens försorg degenererat från ett positivt helhetsfenomen, en sorts kraft att förverkliga det egna livet, till ett intyg från den medicinska servicestationen att några fel inte med säkerhet har kunnat påvisas.

Smärta var förr, säger Illich, något som den sjuke kunde lära sig att leva tillsammans med, en del av livet självt, men är nu endast en störande nervretning, som måste utsläckas med hjälp av lämpligt valda medikamenter. Smärta var också en fråga till den sjuke, ett ”existentiellt” vad och varför, frågor som kanske inte kunde få något enkelt svar men som i dagens mekaniserade vårdsamhälle överhuvudtaget inte blir ställda.

Döden var en händelse, som man medvetet närmade sig, ett av livets avgöranden, som man mötte och ”bemästrade” i gemenskap med sina anhöriga. I dag är döden en punkt på patientkurvan, den döende ett omyndigförklarat vårdobjekt, döendet ett slags omvänd förlossning, som tycks kräva intravenöst dropp och oscilloskopövervakning. Att människans tillvaro allt oftare både börjar och slutar på sjukhus får symbolisera livets medikalisering, kapitulationen inför medicinens omättliga krav på att äga och kontrollera människan.

Bokens tredje huvuddel är utan tvivel dess mest intressanta parti. Den moderna medicinen har i alltför hög grad glömt att fundera över vad som skiljer den sjuka människan från det sjuka djuret utöver människans för läkaren praktiska förmåga att i ord kunna rapportera sina symtom. Beaktandet av vårdens mänskliga sidor har inte kunnat hålla jämna steg med ”apparattänkandets” fulländning. Den framvällande debatten om läkaren, patienten och döden, om eutanasi, om abort, om meningslös livsförlängande behandling och om sjukvårdens och den medicinska forskningens etik kan ses som tecken på detta.

Man måste ge Illich rätt i att närheten till sjukdom och död i det moderna samhället gått förlorad och att människans förmåga att möta dessa fenomen har försvagats. De sjukas värld har blivit en egen värld, som inte riktigt hör ihop med de friskas. Välfärdssamhället har lyckats så väl med att städa undan sjukdom och lidande från gator och torg, att man skulle kunna förledas att tro att sådana skuggsidor av livet överhuvudtaget inte existerar. Desto mer oförberett och chockartat blir ofta den enskildes möte med sin egen eller närståendes sjukdom.

Illich framhåller, att individens ansvar för sin egen hälsa tonats ner i och med att hälso- och sjukvårdsproblematiken tekniserats och överlåtits åt experter. Man kunde tillägga, att individens ansvar för andras, inte minst de närståendes hälsa, i minst lika hög grad har reducerats och i stället överlåtits åt samhället. Andras sjukdom har övergått till att betraktas framförallt som en ekonomisk olycka för den drabbade, där staten har vissa förpliktelser och den sjuke spelar rollen av försäkringstagare. Ur ett i och för sig värdefullt socialförsäkringssystem framväxer en passivitet inför andras lidande, en betraktarattityd, som måste uppfattas som ett allvarligt problem.

Man måste därför fråga sig om Illich verkligen har rätt, när han menar, att den moderna medicinen bär huvudansvaret för människans passivitet inför sin sjukdom och hennes främlingskap inför lidande och död. Det vore naturligare att se dessa förändringar som betingade även av den allmänna samhällsutvecklingen och aktuella ideologiska strömningar. Måste till exempel inte naturvetenskapens lavinartade utveckling och de på många fält imponerande tekniska framstegen främja synen på åldrande som slitage och sjukdom som apparatfel?

Ett lösningsförslag

Illich ser endast en väg att komma till rätta med medicinens olika skadeverkningar: avskaffa den! Denna enkla och radikala lösning förutsätter ett ingripande utifrån, från lekmännen, eftersom medicinen enligt hans förmenande nått ett utvecklingsstadium, i vilket varje självkorrigerande förmåga gått förlorad. I den hälsosammare och lyckligare värld, som Illich frammanar, har superspecialisterna och de sofistikerade tekniska apparaterna inte någon plats. Alla effektiva och bra metoder, upprepar Illich, är billiga och så enkla att de kan läggas i händerna på lekmännen. Folket sköter bäst sin egen hälsa, sitt liv, sina smärtor och sin död utan inblandning från hälsoindustrins experter.

Illich lämnar också en filosofisk motivering till den medicinska vetenskapens umbärlighet. Alla sjukdomstillstånd kan återföras på störningar i den sociala miljön. . . . ”exempt people from industrial work and thereby remove them from the scene of political struggle to reshape the society that has made them sick” (s. 33). . . . ”the myth that he (the patient) is an innocent vittim of biologital mechanisms rather than a lazy, greedy, or envious deserter of a social struggle over the tools of production” (s. 123). . . . ”the (people) can be discharged from any political responsibility for having collaborated in increasing the sickening stress och high-intensity industry” (s. 168). Det förefaller med andra ord, som om Illich tänkte sig att medicinska diagnoser skulle kunna översättas till ett språk för beskrivning av sociala missförhållanden.

Ingen kan bestrida, att sociala faktorer har betydelse för sjukdomars uppkomst. Därifrån är dock steget mycket långt till den ståndpunkt, som Illich förfäktar. Hans teori är befängd för sjukdomar, vars orsaker i form av arvsanlag, virus eller bakterier är klarlagda, den är inte mindre fantasifull för tillstånd, vilkas orsaker är okända. Skulle den gamla kvinna, som halkat omkull i trappan och brutit lårbenshalsen tacka nej till ”den medicinska stämpeln”, den – enligt Illich – av den medicinska monopolprofessionen konstruerade diagnosen fraktur och den operation, som skulle bota henne för att i stället ta sig hem och kurera sig själv med några enkla mediciner och genom politisk aktivitet förändra samhället??

Andra aspekter

Hur har Illich kunnat skriva en bok med ett så bräckligt faktaunderlag och ett på många punkter så verklighetsfrämmande idéinnehåll, kring en kärna av oerhört viktiga och brännande problem? Sedan 1960 bor han i Cuernavaca i Mexico, ett land, där modern sjukvård är förbehållen ett privilegierat fåtal och där den medicinska vetenskapens närvaro säkerligen saknar praktiska konsekvenser för majoriteten av befolkningen. Koncentrationen av avancerade resurser till en liten grupp människor och vissa läkemedelsföretags skrupelfria jakt efter pengar måste framstå som en moralisk utmaning. Sedda mot en sådan bakgrund ter sig Illichs tankegångar mer plausibla än när hans ideer generaliseras till att gälla västerländska industrisamhällen.

Illich har ett förflutet som präst i New York på 50-talet. Kanske bör man inte se honom som filosof eller sociolog utan i lika hög grad som predikant, förkunnare och profet. Medicinen är i hans ögon inte bara ett observerbart fenomen i samhället, den är en ond makt, ett autonomt väsen, en levande fiende till människan, hennes hälsa och livsmiljö. Medicinen med sina ohöljda maktanspråk över människan är vidare en manifestation av mänskligt högmod, som inte kan undgå Nemesis, den gudomliga vedergällningen. Medicinen fungerar också, både för sina utövare och för folket, som ett surrogat för en förlorad tro. Sjukhuset blir den moderna katedralen, kultplatsen där den nya tidens klerus, läkarna, med assistans av ministranter från de lägre skikten av vårdhierarkin utför ritualer för att betvinga sjukdom och död.

Som många andra kritiker har Illich svårigheter när det gäller att måla upp en ny och bättre tillvaro. I jämförelse med den sprakande färgrikedom, den demoniska fantasi, som han visar prov på i sin teckning av medicinens skräckvälde över mänskligheten blir skildringen av de nya världen egendomligt blek och diffus. Den rena, gripande bilden av enkla människor, som lever ett enkelt liv, använder enkla mediciner, botar sig själva, löser sina problem, förverkligar sin kallelse – är den trovärdig?

”Limits to Medicine” är en på många sätt fascinerande bok, skriven med suggestiv kraft och retorisk briljans. Den berör viktiga frågor och lämnar inte sin läsare oberörd. Ändå kan man inte komma ifrån att dess intellektuella substans är förbluffande mager. Målet att krossa medicinen har fått författaren att släppa rimliga krav på att försöka vara korrekt i sak. Mot en mångfacetterad kritik kontrasterar de egna lösningsförslagen som anmärkningsvärt naiva. Genom sin ensidighet och lidelse är Illich predestinerad att finna läsare och väcka en engagerad debatt. Den debatten gäller problem, som vore värda en sakligare och mer inträngande analys än den Illich i sin bok presterat.