av TOMMIE OLOFSSON
Etikarbete i vårdens vardag utgör en antologi skriven av elva forskare med skiftande professionell bakgrund inom vård och etik, varav flertalet är knutna till Marie Cederschiölds högskola. Boken belyser hur medicinsk etik faktiskt organiseras och används inom dagens svenska vård, ett perspektiv som annan litteratur inom området ofta saknar.
Författarna är eniga om att det utifrån såväl erfarenhet som studier är känt att vårdens medarbetare i sitt arbete alltid ställs inför etiska frågeställningar, konflikter och val, varför etik alltid är aktuellt för dem. Författarna propagerar därför för en utökning av etisk praktik och utbildning men har något olika uppfattning om vilka vårdens etiska utmaningar är och hur de ska lösas.
Boken inleds med en fyllig introduktion om etisk praktik i vårdens vardag följt av ett par kapitel om erfarenheter från två regioners etikråd. Dessa har ett strategiskt och operativt ansvar för hur etik ska implementeras i det kliniska vårdarbetet utifrån vårdpersonalens behov och önskemål men även utifrån vårdtagares klagomål. Därmed har etikråden en annan funktion än de forskningsetiska råden.
För att etikråd ska fungera framförs vikten av stöd från ledningen, att uppdraget är realistiskt och att medel ges till att bedriva etikutbildningar. Etikråden har utbildat hundratals etikombud, i huvudsak sjuk- och undersköterskor, vars uppgift i den ena regionen varit att stötta och i den andra att aktivt leda den etiska reflexionen på sina arbetsplatser, ibland via etiska ronder, där samtal förs enligt olika modeller om etiska problem som dykt upp i den kliniska vardagen. Etikronderna kan förbättra patientvården, etikkompetensen, interprofessionellt samarbete, organisationens riktlinjer och arbetsplatsens kultur.
Kapitlet ”Att upplösa etiska konflikter” behandlar en modell för konkret etisk praktik utifrån fyra medicinetiska principer som bildar ett slags vårdetiskt fundament. Principerna kommer från Tom Beauchamps Principles of Biomedical Ethics och utgörs av autonomi- och rättviseprincipen, principen att göra gott och principen om att inte skada. De två första är pliktetiska och övriga konsekvensetiska, varför modellen bildar ett amalgam av plikt- och konsekvensetik. Flera av författarna menar att principerna är användbara men ibland alltför trubbiga för att hantera uppkomna etiska konflikter och behöver därför kompletteras med andra etiska instrument.
Sådana behandlas i kapitlet ”Att leva med etiska konflikter”, något som vårdens medarbetare måste lära sig. Författaren skiljer på etiska svårigheter, konflikter och dilemman och där sistnämnda alltid innebär ”beslut där något viktigt värde måste offras för att ett annat ska räddas”, vilket filosofen Martha Nussbaum kallar ”tragiska val”. För att komma till etiska beslut anförs att dialogen är etikens viktigaste verktyg och i sammanhanget diskuteras filosofen John Rawls begrepp ”reflektivt ekvilibrium”, som kan nås via en reflexiv rörelse mellan intuition och principer. Vidare avhandlas psykologen Carol Gilligans omsorgsetik där betydelsen av omsorg, relationer och adekvata känslor för den etiska beslutskompetensen belyses. Därtill diskuteras värdet av filosofen Jürgen Habermas modell för demokratisk dialog vid etiska ronder där målet är att nå ett välgrundat konsensusbeslut.
Kapitlet ”Perspektiv på etiksamtal i vården” avhandlar tre modeller för etisk analys/samtal: den principbaserade konfliktmodellen, den intressebaserade konfliktmodellen (Statens medicinsk-etiska råds, Smer:s, modell) och den dialogbaserade modellen. I Smer:s modell beskrivs vilka intressenterna är men däremot inte hur analysen ska göras. Den dialogbaserade baseras på filosofen Jörgen Habermas teori om kommunikativ rationalitet, en process som kan leda fram till gemensamma normer. Utöver dessa tre modeller betonar flera av författarna dygdernas särskilda betydelse för den etiska kompetensen, exempelvis medkänslan och modet att agera.
Värdet av etisk sensibilitet för att varsebli etiska problem diskuteras och att denna skiljer sig åt mellan individer vilket kan påverka hur man agerar. Sjukvårdslagens tre etiska principer avhandlas, vilka rangordnas i följande ordning: först människovärdesprincipen, därefter behovs- och solidaritetsprincipen och sist kostnadseffektivitetsprincipen.
När det gäller sjukvårdens organisation anförs hur viktigt det är för medarbetarna att denna är tillräckligt resilient för att klara av att stödja deras välbefinnande, vilket exempelvis innebär att den ska ge medarbetarna de förutsättningar och det stöd som krävs för att de ska kunna arbeta enligt de etiska avsikter och värden som ges i sjukvårdslagen. Med anledning av de redan kända, men under pandemin tydligt framträdande, oklara ledningsstrukturerna och ansvarsförhållandena inom vården avhandlas det organisationsetiska perspektivet. Här anförs: ”För att vårdens värden ska kunna komma till uttryck i enlighet med intentioner och lagstiftning […] fordras en ändamålsenlig organisation och styrning, en förnuftig ledning och nödvändiga resurser.” Om så inte är fallet kan detta leda till etisk stress. Härvidlag använder flera av bokens författare vårdetikern Andrew Jametons definition där etisk stress beskrivs som ”fysiska och psykiska stressymptom, då man identifierat ett etiskt dilemma, gjort en bedömning av det, men hindras av ekonomiska eller organisatoriska skäl att förverkliga sitt ställningstagande”. Enligt flera av författarna kan denna reaktion vara helt adekvat när det föreligger olika slags brister som hindrar personen att följa sjukvårdslagen eller sin etiska kompass.
En av bokens förtjänster är att den ger en aktuell bild av hur det praktiska kliniska etikarbetet genomförs inom vissa regioner men av bilden framgår också, sorgligt nog, att flera regioner helt saknar detta. De konkreta erfarenhetsbaserade tipsen, med sina för- och nackdelar, på hur man kan organisera vårdens etikarbete liksom de olika modeller för etisk reflexion och dialog som diskuteras är värdefulla. Båda utgör viktiga uppslag till de regioner och vårdinrättningar som inte har kommit i gång med ett organiserat aktivt kliniskt etikarbete. Att det organisationsetiska perspektivets betydelse lyfts fram är utmärkt då vi alla dagligen kan läsa i medierna om vårdkrisens olika yttringar och där brister i styrning, organisation och resurser ofta utgör en avgörande orsak till såväl etisk stress som personalflykt. Boken är emellertid teoretiskt både smal och grund då den saknar flera vanliga etiska teorier, principer och perspektiv liksom fördjupningar om de som tas upp. Därtill saknas vissa viktiga etiska vårdfrågor, exempelvis abort och eutanasi. Bristerna till trots rekommenderas boken varmt då den tar upp angelägna vårdetiska frågor och konkret visar hur medicinsk etisk praktik kan organiseras och genomföras. Dock bör boken kompletteras med annan litteratur inom området för att ge läsaren en fylligare bild av det medicinetiska fältets vidd och djup.
Tommie Olofsson är verksamhetschef och överläkare vid Akademiska sjukhuset, Uppsala.
Ur Signum nr 6/2022, s. 60–62.