Medicinsk etik och människosyn

Inom alla sektorer i samhället hörs allt oftare uttalanden om krav på ett etiskt förhållningssätt. Detta gäller kanske allra mest sjukvården. Samtidigt som den medicinska utvecklingen gör det möjligt att ge bättre behandling av olika sjukdomstillstånd tvingar den de ansvariga att prioritera dem som kan få tillgång till detta. Dyr utrustning, begränsat antal experter och höga personalkostnader gör det omöjligt att erbjuda alla medborgare optimal, önskad vård inom en tidsram, som individen själv kan uppleva som rimlig. Politiker och sjukvårdsadministratörer måste dagligen ta beslut som innebär prioritering vad gäller resursfördelning. Läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal möter dagligen människor som på ett eller annat sätt “tvingar” dem att göra etiskt svåra val om vilka som först ska få vård.

Samtidigt är begreppen autonomi och integritet lagstadgade honnörsord, som ska ges konkret uttryck i det dagliga vårdarbetet. Patienterna ska informeras om möjliga alternativa behandlingsmetoder, och fatta informerade beslut. Vården ska förmedlas på ett sätt som präglas av respekt för individen Hur går det ihop med prioriteringar? Och hur ska man ställa sig om patienten kräver en behandling som inte anses vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet? Homeopati, zonterapi, akupressur – listan kan göras lång.

Den pågående genetiska forskningen, som i rask takt identifierar arvsanlag för olika sjukdomar, erbjuder ett framtidsperspektiv, då det blir möjligt att beskriva varje individs genetiska uppsättning och riskfaktorer på ett i det närmaste heltäckande sätt. Hur ska den kunskapen användas? Det är fortfarande oklart i vilken utsträckning dessa nya forskningsrön ska kunna användas för att förebygga eller behandla sjukdom. När ska man erbjuda utredning av genetiska riskfaktorer? Vilka konsekvenser kan detta medföra, för individen och samhället?

Och när är det rätt att inte alls inleda behandling, eller avbryta behandling? I en diskussionsklubb på Internet, “NICU-net” (eng. Neonatal Intensive Care Unit) debatterade man nyligen under flera veckor om föräldrar ska besluta om återupplivning när deras barn föds mycket för tidigt. Om ett barn föds efter bara sex månaders graviditet eller ännu tidigare, föreligger det vissa risker för allvarliga följder. Med dagens medicinska kunskap är det möjligt att ta över de basala livsfunktioner barnet ännu är alltför omoget för att klara av på egen hand. I olyckliga fall kan dock blödningar i den omogna hjärnan och svårighet att syrsätta barnets lungor kan leda till motoriska handikapp och utvecklingsstörning. Man diskuterade nu om föräldrar har rätt att avgöra om åtgärder ska göras direkt efter födelsen för att hjälpa barnet att andas, något som avgör dess överlevnad. Debattörerna, från USA och andra länder, påpekade de ekonomiska, sociala och emotionella konsekvenserna för familjen, om barnet senare visar sig ha ett stort vårdbehov. Men vem ska ta beslutet: läkare eller föräldrar? Är alla föräldrar kapabla att delta i ett sådant beslut? Och hur ska det gå till i praktiken, när födelsen sker akut, oförberett? Det visade sig omöjligt att nå samförstånd, och man tvingades dra ett streck i debatten.

Ovanstående är bara några exempel på svåra situationer som kan identifieras som etiska konflikter. Vårdpersonal som själva upplever de nämnda situationerna eller andra förhållanden som är uttryck för eventuella etiska konflikter, uttrycker ofta önskemål om ett hjälpmedel för att tydliggöra vad som är “etiskt” eller “oetiskt” i det dagliga arbetet. Etikgrupper bildas på sjukhus, kliniker, och avdelningar där man diskuterar aktuella fall, tillägnar sig mer kunskap om etiska analyser och utgör referensgrupper dit andra kan vända sig för att diskutera etiska svåra avväganden. Etik ingår som ett obligatoriskt ämne i utbildningen av olika personalkategorier och i forskarutbildning vid medicinska fakulteter.

Det är mot den bakgrunden som boken “Medicinsk etik och människosyn” nyligen utgivits i en fjärde, utökad upplaga. Författarna är två etiker, professor Holsten Fagerberg, teol.dr. och jesuitpater Erwin Bischofberger, och två läkare, professorna Lars Jacobsson och Gunilla Lindmark. Samtliga kapitel har reviderats och ett nytt avsnitt har lagts till om människosyn och klinisk genetik. Boken är användbar både som läromedel och som kunskapskälla för alla som möter etiska problem i sitt arbete inom vården, för vårdadministratörer och politiker.

Författarna poängterar det ökade behovet av en gemensam etisk plattform i ett alltmer mångkulturellt samhälle, med respekt för olika uppfattningar om vad som är rätt och fel, om vad som är livets mål och mening. Boken inleds med en genomgång av basala etiska begrepp. Redan i inledningen deklarerar författarna sin etiska grundsyn. De försöker övervinna motsatsen mellan pliktetik och konsekvensetik genom att betrakta handlingars förhållande till sina konsekvenser som en inneboende egenskap i handlingen. Handlingar – som ev kan upplevas som skadliga på kort sikt – kan bara bedömas utifrån sina följdverkningar, på kort och lång sikt. Det etiska grundkriterium som bör prägla etiskt acceptabla handlingar är följande: En handling som strävar efter kortsiktiga mål till priset av större långsiktiga förluster är fel. En sådan handling kallas kontraproduktiv. Varje handling har dubbla effekter: vinster och förluster. Frågan är om värdet man söker är värt sitt pris, på sikt och i sin helhet. Kriteriet tillämpas i regler som: man ska skydda och bevara livet, man ska inte döda… Ibland får tillämpningen ske utifrån en bedömning av vad som är det sannolika resultatet. I vissa fall kommer först historien att visa vad som var rätt.

Presentationen av det etiska grundkriteriet kompletteras med en redogörelse för författarnas människosyn som står på humanistisk grund. Man anser att alla människor har ett värde som inte får kränkas. Människan har rätt till självbestämmande, integritet och bär på ett ansvar både för sitt eget och andras liv. Hon får aldrig ses som en funktion för andras intressen utan som en unik person. Detta synsätt får konsekvenser för relationen vårdare – patient och för vårdens organisation. I spänningsfältet mellan patientens självbestämmande och vårdens resurser och rutiner är det viktigt att beslut baseras på hänsynstagande till individen, så långt detta är möjligt.

Boken är strukturerad i avsnitt som utifrån en inledande faktabakgrund identifierar aktuella etiska problem och ger förslag till etiska överväganden. Dessa bygger på den inledningsvis deklarerade människosynen. Tillämpningen av framsteg inom genetiken bör ske utifrån ett accepterande av människors rätt till sin genetiska integritet. Livet ska fortfarande ses som en gåva. En människa ska ha rätt att vara den hon är. Avsnittet om assisterad befruktning utmynnar i slutsatsen att ingen människa får behandlas som ett medel utan är ett mål i sig, oavsett stadium i livscykeln. Diskussionen om familjeplanering bygger på respekt för olika livsuppfattningar och syftar till stöd av konsekvenser som är goda på sikt. Detta gäller än mer aborter.

Författarna menar att frågan om en abort är en både etisk och emotionell konflikt som måste lösas av den gravida kvinnan med stöd av samhället och vården. Ökad insikt om fostrets olika utvecklingssteg och en ändrad attityd till övertron på värdet av fullständig planering och kontroll över det egna livet uppfattas som möjliga vägar att påverka kvinnors syn på sin graviditet. Ökade möjligheter till både diagnostik och behandling av foster skapar etiska konflikter som kräver en mycket långsiktig analys, och berör både den gravida kvinnans och fostrets integritet och människovärde.

Skillnaderna mellan dödshjälp och “att låta dö” klargörs. Man poängterar grundbetydelsen i ordet “eutanasi”, “en god död”. Författarna menar att strävanden efter god vård i livets slutskede och argument för aktiv dödshjälp är ett uttryck för två oförenliga sjukvårdskulturer. Ytterligare områden som behandlas är organdonation och transplantation, psykiatrisk vårdetik, missbruk och självmord samt forskningsetik.

Den etiska grundhållning som genomsyrar boken står i kontrast till vissa medicinskt-etiska och forskningsetiska författare, som presenterar till synes enkla metoder för att analysera och lösa etiska konflikter. Om medicinska handlingar överensstämmer med principer för autonomi, omsorg och rättvisa kan inte avgöras enbart genom att man kryssar i ett formulär. För sådana avgöranden fordras en fördjupad reflexion utifrån en genomtänkt etisk ståndpunkt.