Det är ofrånkomligt att se hur arbetet med att ändra det lagför slag som reglerar ändrad könstillhörighet innebär en viss anpassning till ändrade förhållanden i Sverige och i tiden sammanfaller med diskussionerna om könsneutrala äktenskap och utökad tillgång på en avancerad teknologi för assisterad befruktning. Dessutom har tillgången på nödvändiga hormoner och kirurgi utomlands ökat, vilket naturligtvis innebär att den som verkligen vill kan ta tag saken i egna händer, oavsett civilrättslig lag. Den här artikeln vill ge en viss bakgrund samt peka på några dilemman som både är allmänmänskliga, etiska och särskilt tydliga utifrån katolska perspektiv.
Förra året skedde ändrad könstillhörighet i ett 60-tal fall. Att dessa situationer i lika hög grad kan drabba katoliker som andra torde stå klart. En mycket seriöst skriven artikeln av en (evangelisk) transsexuell manlig präst, som efter ändrad könstillhörighet forskar på området i Storbritannien närmar sig detta (rev. Helen Savage: ”Transsexuality and Christian Ethics”, Gendys Journal 2004; 25 eller http://www.gender. org.uk/gendys/2004/25savg.htm). I samtliga fall får en ändrad könstillhörighet mycket stora konsekvenser. Även de familjer som får barn med tvetydigt kön berörs av den nya lagen; sådana födslar sker ungefär 10–15 gånger varje år i ett land av Sveriges storlek. Det kan tyckas vara ett fåtal personer som saken gäller, men lidandet i varje enskilt fall är mycket stort.
När ett barn föds med tvetydigt kön kan föräldrarna alltså inte svara på den allra vanligaste första frågan, nämligen om det blev en pojke eller flicka. Det kan finnas många olika orsaker till att det blivit så, det kan röra sig om en hormonell påverkan eller annan ogynnsam omständighet under graviditeten eller en avvikande kromosomuppsättning. I and-ra fall kan det röra sig om hormonella tillstånd som visar sig mycket tidigt först efter födelsen och kan medföra livshotande risker. I litteraturen och i myternas värld lämnas många exempel på detta, som förr kallades hermafroditism – vilket tydligt framgår i en berättelse om siaren Teresias i grekisk mytologi, eller senare hur vissa kvinnliga helgon(!) uppträtt som män, men inga män ska ha uppträtt som kvinnor. Det är naturligtvis inte möjligt att värdera de mer spekulativa fallen, då även andra drivkrafter som status och möjligheter att komma till tals kan ha påverkat deras möjligheter.
Förlossnings- och barnläkare stöder sig på en lång tradition som innebär att när ett barn med oklart kön föds så tas det omhand akut, med hänsyn till både barnet och dess familj. I vissa fall skulle dessutom dröjsmål med behandlingen leda till livshotande tillstånd, på grund av att den hormonella situationen i de fallen gått över styr. Dessa sinsemellan mycket olika tillstånd brukar kallas intersexualitet. Transsexualitet innebär däremot att individen själv uppfattar sig vara född med fel kön. Den upptäckten tycks kunna ske under barndomen, i tonåren eller senare. Man räknar med att en sådan insikt sker i ett fall på 10 000–15 000 personer. Med lagens hjälp genomgår ett mindre antal av dem utredning med sikte på ändrad könstillhörighet. Det finns en stark önskan hos dessa människor att inte bara leva som en person av det motsatta könet, utan också att bli accepterad fullt ut. Transsexualitet har således varken med transvestism eller med utlevd sexualitet att göra. Snarare rör det kärnan av den personliga identiteten. Till skillnad från en intersexuell person har en transsexuell person till synes helt normal fysik och genetisk uppsättning. Men även intersexuellas problematik kan återväckas i vuxenlivet, man bär en känsla av att ”något gått fel”.
Den övergripande handläggningen i de fall en begäran om ändrad könstillhörighet uppstår sköts av Socialstyrelsens rättsliga råd. I korthet sker en medicinsk utredning på fem centra i Sverige. En del av kom-petensen är hämtad från psykiatrin men sker i samarbete med endokrinologer och kirurger, med en utredningsgång gemensam för hela landet. Observationstiden är ofta lång, minst två år. Utredningen går ut på att ställa en strikt diagnos och att inventera graden av psykisk och social stabilitet, samt förutsättningarna för en övergång till en motsatt könsroll. Även graden av insikt i vad en ändrad könstillhörighet skulle kunna innebära bedöms. Skälet till den utdragna tiden är att eventuella tvivel ska framkomma, eller andra skäl som talar emot en ändrad tillhörighet. Den som söker bör under minst ett år ha levt och uppträtt i den motsatta könsrollen och därigenom visat sina möjligheter och förutsättningar att klara ett liv i denna roll.
Beroende på vilket kön som är målet, så erbjuds röstträning och hårborttagning samt borttagande av bröst för att man ska överensstämma med den önskade rollen. Då en transsexuell kropp inte producerar hormoner i rätt proportioner, vilket är av betydelse för brösttillväxt, fördelning av fett och muskulatur med mera, inleds därefter en skräddarsydd hormonbehandling som är livslång. Om hormonbehandlingen skulle komma att avbrytas så återgår annars delar av kroppen till det ursprungliga könet – undantaget utgörs av de könskarakteristika som amputerats eller stympats. Könskörtlarna avlägsnas, vilket i praktiken innebär en sterilisering, och flera större könskorrigerande operationer ingår – det kan röra sig om borttagande av inre könsorgan och plastikkirurgi på de yttre. I vissa fall sker också plastikkirurgiska ingrepp på ansiktsskelettet för att få ett kosmetiskt resultat som närmar sig det önskade könet. Bröstförstorande ingrepp ingår i de fall då det är motiverat.
Man måste dock vara medveten om att personens kropp fortfarande i grunden har det kön som den hade vid födelsen – könskromosomerna följer nämligen med livet ut. Det lite slarviga uttrycket ”könsbyte” är alltså oegentligt, då det hela mer kretsar kring en tillhörighet. Ett mindre antal av dem som söker visar sig inte vara transsexuella. Bland de fall där man avböjt att ändra könstillhörigheten efter utredningen har man funnit andra svåra tillstånd, som kronisk psykossjukdom (schizofreni).
För ett år sedan var kostnaderna inom den offentliga vården för enbart könsbytesoperationen för en kvinna till man cirka 800 000 kronor. Till detta kommer kostnaderna för utredningen och för den livslånga hormonella behandlingen.
Som diagnos är transsexualitet ett övergående tillstånd, vilket inte tycks hindra åtminstone en av intresseorganisationerna att också rekrytera medlemmar bland dem som fått sin könstillhörighet ändrad. Detta kan förefalla paradoxalt. Den ändrade könstillhörigheten bekräftas utåt i form av namnbyte och ändrat personnummer i folkbokföringens register. Därefter erkänns den ändrade tillhörigheten fullt ut.
Amputationer och stympande ingrepp på fungerande kroppsdelar är inget unikt, men är ofta kontroversiellt – några exempel utgörs av omskärelse, skönhetsoperationer, piercing, sterilisering respektive aborter. I andra fall av amputationer och stympningar finns en större samstämmighet, vilket blir allra mest tydligt när det gäller könsstympande ingrepp på kvinnor. Men det blir säreget, när man åtminstone oreflekterat ser att dessa faktiskt innebär en betydligt mindre stympning, än vad som skulle ske med samhällets stöd vid ändrad könstillhörighet!
Den nya lagen
Man kan konstatera att arbetet rör en lagstiftning som omfattar ett mycket litet antal personer, men att det har en livsavgörande betydelse för dem och deras familjer. För den lilla grupp av barn som föds med tvetydligt kön är familjernas problematik lätt att förstå. Vissa förhållanden som rör transsexualitet kan vara desto svårare att förstå och kanske till och med provocerande.
Målet med den nya lagen skulle vara en anpassning till de förändringar som skett i samhället och att lagen harmoniseras med andra legala områden, till exempel familjerätten. Om en make eller registrerad partner genomgår ändrad könstillhörighet och maken eller den registrerade partnern samtycker, så ska därför ett äktenskap kunna omvandlas till partnerskap och ett partnerskap omvandlas till ett äktenskap. Inget förbud föreslås mot att den som vill få könstillhörigheten ändrad sparar sperma eller ägg i nedfryst skick. Inte enbart svenska medborgare skulle omfattas av den nya lagen, utan även utländska medborgare som bott i Sverige under minst ett år.
Man kan inte undgå att notera att en dominans av organisationer med särintresse i ett tidigt skede har fått påverka lagförslaget: riksdagens HBT-grupp (företrädare för homo-, bi- eller transsexuella), RFSL (Riksförbundet för sexuellt likaberättigande) och RFSL Ungdom, Föreningen Benjamin (sammanslutning av personer som önskar få eller fått tillhörigheten ändrad), Föreningen FTM (förening för dem som bytt från kvinnlig – female – till manlig – male – tillhörighet) utgör starka och högljudda rörelser som fått stor plats när det aktuella lagförslaget formulerats.
Andra, svagare och tillbakadragna grupper har inte alls tillfrågats – de som tidigare önskat men nekats ändrad könstillhörighet, de som ångrat sig, katoliker, muslimer och andra som kan ha religiöst etiska synpunkter och erfarenheter. Inte heller har barn till personer som bytt könstillhörighet tillfrågats, eller de mor- och farföräldrar som på ålderns höst fått nya och förvirrande saker att förhålla sig till.
Sekulära invändningar
Några av de mer allmänmänskliga invändningarna är att 2,8 procent av dem som fått könstillhörigheten ändrad i Sverige har ångrat sig. Detta är djupt tragiskt. Vidare uppger föreningen Benjamin att 20 procent har tagit sitt liv under behandlingen – siffran är mycket skrämmande, men svår att värdera. Någon livslång uppföljning saknas, vilket delvis beror på att könsbyten blev legala först 1972 och att den hormonella behandlingen just är livslång. I andra sammanhang utgör just en riskbedömning och analys av olika biverkningar en grannlaga uppgift när man tar ställning till åtgärder som sker inom den offentliga sjukvården. Inte heller tycks den här verksamheten ha byggts upp på kontrollerade medicinska studier, där resultaten jämförts med kontrollgrupper som inte fått behandlingen. Biverkningar utgör ett medicinskt problem för individen och en ansvarsfråga för samhället. Man kan misstänka att försvårande omständigheter som ångest, depressioner, självmordsförsök och annat tycks gå hand i hand med den här problematiken oavsett åtgärd, men heltäckande siffror saknas.
Man måste dock erinra sig att historiens dom har varit hård över vissa andra oåterkalleliga ingrepp. Lobotomin, som en gång ansågs vara ett stort genombrott i den psykiatriska vården och därför belönades med Nobelpriset, är ett exempel, tvångssteriliseringar av vissa folkgrupper ett annat.
På ett mer allmänt plan rör detta givetvis också prioriteringsfrågor inom den offentliga vården, då resurserna är ändliga och någon annan patientgrupp får stå tillbaka. Om man vill ta in global-etiska hänsyn i diskussionen, så blir problemet ännu tydligare.
Katolska invändningar
Den här artikeln är inte rätt plats att diskutera det lite pikanta spörsmålet vad som händer med en katolsk präst som önskar ta de steg som leder till ändrad könstillhörighet. Men även ett så pass tillspetsat tankeexperiment kan leda långt.
Problemet är att inget auktoritativt uttalande om ändrad könstillhörighet tycks finnas från Vatikanen, men samtidigt finns en rad ställningstaganden i enskilda frågor av betydelse i den process som leder till ändrad könstillhörighet. Ingen kan räkna med att finna något stöd utifrån bibeln heller; i dessa flertusenåriga texter finns förstås inte mycket att stödja sig på när det gäller biologiska förhållanden som blivit kända så sent som på 1900-talet. Men man kan utgå från formuleringen att ”Gud skapade människan till man och kvinna” (1 Mos 1:27). I vissa fall kan amputationer och stympningar vara acceptabla enligt katolsk tänkande, men detta förutsätter att strikt medicinska skäl föreligger. Samma förbehåll gäller för steriliseringsoperationer. Att en civilrättslig lag skulle göra det möjligt att spara könsceller för att användas till barnals-tring med hjälp av assisterad befruktning efter det att könstillhörigheten ändrats, är etiskt bristfälliga åtgärder och ingen utväg.
Rena förvirringen uppstår när man utifrån katolsk syn på äktenskapet försöker förstå vad lagförslaget avser. Utredarna tycks nämligen i sina överväganden bekymmerslöst utgå från ett samkönat registrerat partnerskap, där den ene parten genomgår ändrad könstillhörighet, vilket då kan leda till att förhållandet omvandlas till ett civilrättsligt äktenskap. Det tycks vara så att utredningen helt enkelt förutsätter att äktenskapslagstiftningen ändras på ett sätt som är förenligt med utredningens slutsatser, men att katolska eller andra hänsyn inte ens behöver övervägas. Det hela tycks ha initierats av någon sorts aningslös välvilja som kan sluta i omvänd diskriminering, som helt bortser från risken för långsiktiga biverkningar och att ansvarsförhållanden inte beaktas.
Varken den gällande eller den föreslagna lagen är således förenlig med katolska synsätt och värderingar, trots att problematiken sannolikt är lika (o-)vanlig bland katoliker som bland befolkningen i stort.
Fördomar, diskriminering
Det finns rimligen ingen som skulle vilja utsätta de här grupperna för diskriminering eller ytterligare stigmatisering.
Men det finns tyvärr inslag i vissa lobbyorganisationers arbetssätt, som snarare kan provocera och förstärka än försvaga olika fördomar. Detta motverkar organisationernas syfte. Man har från det hållet också menat att kravet på sterilisering före den ändrade könstillhörigheten skulle innebära en tvångssterilisering, och högljudda krafter vill hålla kvar sina medlemmar även efter det att de fått sin könstillhörighet ändrad. Det första exemplet är paradoxalt och det senare blir problematiskt och en ständig källa till att man frågar sig vad som är den genuina identiteten och om grunderna för den ändrade könstillhörigheten varit stabila. I andra sammanhang har direkta provokationer lett till att debatten inte alltid legat på en saklig nivå.
Men det finns mänskliga aspekter, etiska hänsyn och annat som gör att de här frågorna måste få diskuteras förutsättningslöst. Någon sorts lättsinnig extreme makeover handlar det inte om.
I utredningen finns det mycket man kan förvånas över som ligger till grund för lagförslaget. En uppenbar brist är att man inte mer uppmärksammat det sannolikt mycket stora stödbehov som finns hos barn till personer som senare får könstillhörigheten ändrad. Fokus sätts enbart på den person som skulle få könstillhörigheten ändrad, redan existerande anhöriga nämns ej.
Att byta könstillhörighet är ytterst komplext, både mänskligt, juridiskt, medicinskt och etiskt. Det tycks finnas goda skäl för en lagmässig reglering av detta, men det finns många synpunkter av rent mänsklig karaktär som en lag aldrig kan reglera. Om inte risker och negativa effekter diskuteras och ansvarsförhållanden tydliggörs, så finns en risk för att historiens dom över dessa fenomen blir mycket hård. Det är svårt att förhålla sig neutral till fenomenet ändrad könstillhörighet, men samtidigt är det lika självklart att målgrupperna inte utsätts för diskriminering eller annan särbehandling.
Artikelförfattaren är läkare vid Ersta sjukhus och diakoni, Stockholm.