Obduktion och kroppens integritet

I slutet av april i år publicerade transplantationsutredningen slutbetänkandet Kroppen efter döden (SOU 1992:16). I ett samlat perspektiv behandlar utredningen en mängd förfaranden med avlidna personers kroppar, t ex ingrepp vid klinisk och rättsmedicinsk obduktion, anatomisk dissektion, balsamering, provoperationer i läkarutbildningen, men också vävnadstagning för forskning.

Definitioner

Ur etisk synpunkt är obduktionen i detta sammanhang det kanske mest intressanta. Här ligger också utredningens tyngdpunkt. Obduktionen definieras som en åtgärd som innebär, att kroppen efter en avliden person öppnas och underkastas en inre undersökning.

En rättsmedicinsk undersökning gör man för att upptäcka, utreda och utesluta brott. Obduktioner inom det rättsmedicinska området gör man också för att fastställa den fullständiga dödsorsaken, vidare för att utreda fel eller försummelser inom sjukvården, för att fastställa den avlidnes identitet eller när dödsfall kan antas ha orsakats av yttre inverkan, t.ex. miljö- och trafikskador.

En klinisk obduktion utförs i första hand för att klarlägga dödsorsaken och utvärdera diagnostik och behandling. Den är också ett led i sjukvårdens egen strävan att förbättra sina egna metoder. Syftet är alltså att tillgodose de anhörigas och – antagligen i avsevärt högre grad – läkarnas behov av att få kunskap om vilka sjukdomar eller sjukdomsrisker som den avlidne haft och vad denne kan ha dött av. Sjukvårdens behov av att få veta om behandlingen varit riktig hör också till motiven för obduktion.

Statistik

De senaste 20 åren har i Sverige årligen ca 90 000 personer avlidit. Obduktionsfrekvensen har legat mellan 30 och 50 procent av det totala antalet dödsfall. År 1970 gjordes totalt 37 000 obduktioner, 1975 steg antalet till 42 000, vilket motsvarade nästan hälften av det totala antalet avlidna. Därefter har såväl antalet obduktioner som obduktionsfrekvensen varit fallande. År 1980 uppgick antalet till 38 000 eller 41 procent, 1985 till 35 000 eller 37 procent, 1988 till 32 000 eller 33 procent.

Obduktionsfrekvensen uppvisar mycket stora regionala skillnader. År 1980 obducerades i Stockholm 60 procent av alla avlidna, motsvarande siffra för Gotland var då 18 procent. År 1985 var obduktionsfrekvensen högst i Malmö kommun, 77 procent, medan den i Skaraborgs län och Gotlands län inte var högre än 19 procent. Även mellan olika kliniker på samma sjukhus kan skillnaderna vara stora.

Flertalet obduktioner utförs som kliniska obduktioner. År 1991 gjordes knappt 8 000 obduktioner av rättsmedicinska skäl vilket motsvarar ungefär en fjärdedel av samtliga obduktioner. Den stora majoriteten av samtliga obduktioner är alltså kliniska.

Klinisk obduktion

Varför utförs så många obduktioner? Till att börja med är det sjukvården som önskar klarhet i dödsorsaken eller bekräftelse i form av en sista omfattande undersökning som kan ge svar på frågor om diagnos och behandling av patienten. Systematiska jämförelser av kliniska diagnoser och resultat från obduktioner har visat att omkring 30 procent av de kliniska diagnoserna varit felaktiga eller ofullständiga. Av tumörer som påvisats vid obduktion var endast två tredjedelar kända genom klinisk undersökning. Man kan påstå att obduktion är en avslöjande verksamhet.

Sedan är såväl undervisningen i patologi inom läkarutbildningen som den medicinska forskningen i stort behov av obduktioner. Forskningen syftar till en så exakt kartläggning som möjligt av både dödsorsaker och förändringar i sjukdomsbilden i samhället. I Sverige föreligger internationellt sett ovanligt goda villkor för epidemiologisk forskning (som undersöker sjukdomars spridning och deras samband med yttre förhållanden t.ex. miljöpåverkan i samhället).

De gynnsamma förutsättningarna för forskning beror på att vi i Sverige förfogar över en sedan lång tid väl fungerande folkbokföring och rikstäckande register över bl.a. cancer, medfödda missbildningar och dödsorsaker. Hög obduktionsfrekvens garanterar att uppgifterna i dessa register är tillförlitliga. Därmed ökar möjligheten att påvisa hur dödsorsaker, livsstil, förekomsten av miljögifter och annan negativ inverkan på hälsan interagerar. Sådan kunskap är också väsentlig för utvecklingen av förebyggande åtgärder. En hög obduktionsfrekvens svarar mot samhällets intressen (jfr Svenska läkaresällskapets Etiska riktlinjer vid obduktion, Läkartidningen 1988:52).

Den etiska konflikten

Det föreligger uppenbarligen en etisk konflikt mellan respekten för den avlidnes kropp och dess integritet och samhällets intressen som kommer till uttryck i rättsmedicinens, sjukvårdens och den medicinska forskningens behov av obduktioner. Det torde råda allmän enighet om att obduktion får utföras när syftet är att utröna om döden har varit en följd av brottslig handling eller annan ”onaturlig” orsak. En nära anhörig som misstänks ha begått ett brott mot den avlidna personen skall inte kunna inlägga sitt veto mot obduktion. Utredningen säger att principen om rättssäkerheten skall gå före andra etiska principer såsom respekten för den avlidnes kropp eller de anhörigas självbestämmande: rättsmedicinska obduktioner far utföras oberoende av den avlidnes eller hans närståendes uppfattning.

Vid kliniska obduktioner däremot skall den ledande etiska principen vara självbestämmandet. Konkret betyder det att obduktion enligt huvudregeln förutsätter den avlidnes eller hans närståendes samtycke. Om det finns grundad anledning anta att obduktionen överensstämmer med den avlidnes uppfattning är samtyckeskravet uppfyllt. Om ovisshet råder om den avlidnes inställning far obduktion utföras om inte någon av den avlidnes närstående motsätter sig det. Saknas närstående får obduktion äga rum endast om det finns särskilda skäl. Ett sådant skäl till att obduktion skulle kunna genomföras när inga närstående finns att tillfråga kan vara delade meningar bland läkare om den diagnos som ställts varit riktig.

Utredningen har gjort ett grundligt och förtjänstfullt arbete. Den talar ingående och övertygande om att den avlidnes kropp skall behandlas pietetsfullt. Den avlidnes kropp speglar fortfarande den levande personens integritet. I alla väsentliga stycken kan man bifalla utredningens premisser och slutsatser. En fråga må vara tillåten: Varför säger utredningen i betänkandet Transplantation -etiska, medicinska och rättsliga aspekter (SOU 1989:98, jfr Signum 1990:4) att man inte får ta organ om den avlidnes uppfattning är okänd och inga anhöriga finns att tillgå, medan samma utredning i detta sitt slutbetänkande säger att man far utföra en klinisk obduktion, när den avlidnes uppfattning är okänd och när inga anhöriga finns att tillfråga?

Visserligen finns det stora skillnader mellan organdonation och obduktion men själva samtyckesfrågan har samma grundmönster. På den punkten måste utredningen fråga sig om den har brustit i konsistens. Ur etisk synpunkt har den valt rätt ståndpunkt i fråga om obduktion, medan i fråga om organdonation har den anledning att se över och ompröva sin ståndpunkt. Utredningen föreslår att man i en kommande lagstiftning skall föra samman organtransplantation, obduktion och vissa andra förfaranden som också nämndes i inledningen. Denna process kommer att ta tid, och därmed finns det också utrymme för omprövning.