Ökad kunskap, större tvekan

Tekniken ger i allt större utsträckning människan möjlighet att förutsäga och kontrollera. Slumpens herravälde blir alltmer inskränkt. Ett utmärkt exempel på denna sanning är fosterdiagnostiken. Sedan tjugo år tillbaka är det möjligt att genom analys av fostervattensceller avgöra vilket kön barnet tillhör. Ett stort steg togs för tio år sedan då det blev möjligt att analysera odlingar av fosterceller biokemiskt eller för att avgöra kromosomuppsättningen. Därigenom blev det möjligt att konstatera eventuell kromosomrubbning hos fostret. (Den vanligaste formen av kromosomrubbning är Downs syndrom, mongolism.) För några år sedan introducerades den s k alfafetoproteinanalysen (AFP), undersökning av ett äggviteämne i fostrets blod som även förekommer i låg koncentration i fostervattnet. Med detta prov kan man avslöja missbildningar i nervsystemet, särskilt ryggmärgsbråck (spina bifida), och vissa andra skador. Det är viktigt att understryka att dessa prov naturligtvis också ger ökad säkerhet om frånvaro av dessa typer av missbildningar (däremot inga garantier för frånvaro av alla skador).

De möjligheter som öppnar sig genom dessa nya och alltmer sofistikerade analysmetoder är att man – positivt 1) kan undvika att abortera friska foster; 2) i förekommande fall kan behandla fosterskador på tidigt stadium, skador som senare skulle vara irreparabla, samt – negativt – 3) att man kan göra abort när man har välgrundad anledning att förutsätta att fostret är skadat.

Fördelen med fostervattenprovet, nämligen den relativa vissheten om förekomsten och arten av eventuell skada, skall vägas mot de risker som är förknippade med provtagningen. Dessa anses inte särskilt stora men kan inte helt försummas. Det är således inte uteslutet att en infektion uppträder eller att fostret skadas av provnålen; vidare kan odlingen av olika skäl bli missvisande och därmed ge ett felaktigt beslutsunderlag.

Allvarligare är de etiska invändningar som kan göras mot hela förfarandet. Tidigare var man i regel ovetande om eventuella missbildningar hos det väntade barnet. Nu blir det helt normalt att läkare och föräldrar vid ett tidigt skede av graviditeten vet om barnet är skadat, och den vissheten kan leda till känslan att man mer eller mindre är förpliktad att handla förutseende och samhällssolidariskt, dvs genom att avbryta havandeskapet. Man kan i det läget fråga sig om vissheten är önskvärd eller om det möjligen vore bättre och mera skonsamt för de inblandade att sväva i en barmhärtig okunnighet om eventuella fosterskador. Frågan är allt annat än rent akademisk. AFP-analyser och cellodlingar företas rutinmässigt på landets större sjukhus samt på en rad kvinnokliniker. Det vore utan vidare möjligt och inte alltför dyrt att införa t ex AFP-prov som rutin vid mödravårdscentralerna. Frågan är om man (= myndigheter, läkare, föräldrar) vill ha denna möjlighet. Därav den pågående debatten om fosterdiagnostik.

Svenska kyrkans biskopsmöte tillsatte för några år sedan en kommitte med uppdraget att allsidigt belysa denna nya problematik. Utredarna, som representerar den medicinska och teologisk-etiska expertisen, har redovisat sina slutsatser i Foster Familj Samhälle. Fosterdiagnostikens innebörd och etik (red. Holsten Fagerberg), Liber Läromedel, Lund 1980. Denna skrift torde innehålla alla relevanta fakta i målet på den medicinska utvecklingens nuvarande stadium. Det är en självklarhet att varje ställningstagande till fosterdiagnostiken måste bygga på säkert faktaunderlag. Därvid är denna utredning exemplarisk.

Fostret, en människa

Genetikern Jan Lindsten svarar för den fackmedicinska beskrivningen av fosterdiagnostiska metoder, resultat och risker på ett utmärkt sätt som både är upplysande för fackmannen och väsentligen begripligt för lekmannen. Erwin Bischofberger och Holsten Fagerberg, båda välkända för Signums läsare, ställer de allvarliga etiska frågorna. Bischofberger fastslår med eftertryck att det, biologiskt sett, inte finns något för-mänskligt stadium i individens utveckling från konception till färdig människa. Från allra första början är den befruktade äggcellen, zygoten, någonting annat och mer än summan av äggcell och spermie, ett eget, självständigt liv. Visserligen är inte zygoten från början i detalj determinerad till en viss utveckling, eftersom det finns ett visst svängrum för miljöbetingade variationer inom det en gång för alla givna genetiska programmet, men ingen kan förneka att individuellt liv föreligger från konceptionens första ögonblick. Bischofberger framställer denna (på det teoretiska planet) av ingen förnekade sanning mot dess historiska bakgrund. Men denna biologiska insikt svarar inte mot medicinsk praxis. I praktiken råder det paradoxala förhållandet att ett foster i vissa sammanhang då det är önskat betraktas som ett blivande barn men i andra sammanhang då det är oönskat ses som en del av moderns kropp. Bischofberger hävdar, om jag har läst honom rätt, att en sanering av den nuvarande abortsituationen måste börja i den änden att man försöker uppnå en värderingsgemenskap om själva faktum att fostret är en individ. Från denna grund, nämligen att det individuella livet måste anses okränkbart, kan man så gå vidare i en förhoppningsvis konstruktiv dialog. Målet för denna borde vara handlingsprincipen att abort endast kan accepteras när fostrets rätt till liv kolliderar med moderns grundade rätt till liv och hälsa. Bischofberger utesluter icke möjligheten att moderns/familjens ringa mottagningsförmåga i det enskilda fallet kan etiskt legitimera ett abortingrepp (s. 75), men han understryker det vanskliga i bedömningen av sådana faktorer. Men ”i tvivelsfall har alltid livet, även det genetiskt skadade, företräde” (s. 76). Möjligheten till adoption är i dessa sammanhang grovt underskattad.

Rätt till liv – och död

Fagerberg granskar kritiskt ideologin, eller frånvaron av ideologi, bakom den nu gällande svenska abortlagen från 1974. Den utredning som ligger till grund för lagen hävdar bl a att inga moraliska värderingar kan anläggas på abort, vilket är ett häpnadsväckande påstående när det tänks igenom i alla sina konsekvenser. Fagerberg hälsar med tillfredsställelse fosterdiagnostikens funktion att förhindra abort av friska foster samt att möjliggöra metoder att behandla foster innan någon bestående skada uppkommit. Den tredje möjligheten – som inledningsvis antytts -, nämligen att konstatera förefintlig skada på fostret och därmed få beslutsunderlag för ett abortingrepp är självfallet etiskt problematisk. Fagerberg framför nu den tesen att man skulle kunna komma fram till en etiskt acceptabel tillämpning av denna tredje möjlighet om man ersatte begreppet ”skada” med begreppet ”livsmöjlighet”. Om den prenatala diagnostiken med sina förfinade metoder skulle kunna fastställa vilket liv i vardande som saknar fortsatt livsmöjlighet, skulle det då inte vara tänkbart att man tillerkände det foster, som av allt att döma inte kommer att klara sig, samma rätt till en död i värdighet som man anser tillkomma den döende människan? Man skulle i så fall bara hjälpa naturen på traven. Döendeprocessen skulle inte uppskjutas utan få ha sin gång (s. 90). Man skulle alltså enligt Fagerberg komma ur en låsning i debatten om man införde ett argument från dödshjälpsdebatten. Fagerberg understryker själv att svårigheten ligger i det faktum att full säkerhet i diagnosen aldrig kan uppnås. Han är angelägen att framhålla att kriteriet för ett ingrepp måste vara av rent medicinsk natur. Döden skall vara säker eller förestående (s. 91). Fagerberg sammanfattar sitt resonemang i fjorton teser. Den kanske mest fruktbara tankegången är alltså att ”rätten till död” införes som kriterium vid sidan av ”rätten till liv”.

Synen på de handikappade

Sven Hemrin vid Teologiska seminariet på Lidingö behandlar de selektiva aborterna (alltså de ingrepp som görs efter undersökning av fostrets tillstånd) och inställningen till de handikappade i samhället. Om den allmänt vedertagna inställningen blir den att skadade foster principiellt skall aborteras, så kan denna attityd knappast undgå att färga av sig på den generella synen på de handikappade. De torde i konsekvensens namn komma att betraktas som människor som egentligen inte borde ha kommit till världen. Hemrin redovisar handikappförbundens och författaren Sture Gustafsons protester mot den prenatala diagnostiken som ett slags ”kvalitetskontroll” av fostret, företagen i det outtalade syftet att höja den genetiska genomsnittsnivån hos människorna. Han redogör också för vittnesbörd om handikappades positiva bidrag till den mänskliga gemenskap i vilken de lever liksom deras funktion – om uttrycket tillåts – att vara en levande utmaning till ett konsumistiskt prestationssamhälle. Men i sina slutsatser svävar Hemrin på målet. Han accepterar den medicinska indikationen som legitim grund för ett abortivt ingrepp (alltså när moderns liv svävar i fara) men tycks också mena att den social-medicinska indikationen, ”om överhuvud taget en socialmedicinsk indikation kan anses etiskt motiverad”, kan tillämpas i fråga om skadade foster. Därvid måste en total bedömning göras av familjens situation ”såväl med hänsyn till påfrestningarna som till den berikande och fördjupande erfarenhet det kan innebära” att få ett handikappat barn (s. 102). Hemrin avvisar generella regler, men slutar med att aborter alltid måste ses som nödlösningar i konfliktsituationer. Det är tveksamt om Hemrins bidrag gör någon klokare. Vem kan garantera sin egen eller andras lämplighet som förälder? Är risken av ett kärnvapenkrig tillräcklig som social-medicinsk indikation?

Anne-Marie Thunbergs uppsats om ”Etik och lagstiftning” behandlas på annan plats i detta nummer. Man kan väl hävda att hennes bidrag är skriftens tyngdpunkt.

Två normer

Professor Gustav Giertz, som representerar Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, svarar för sammanfattningen av arbetsgruppens slutsatser. Han konstaterar, inte oväntat, att de nya möjligheterna att undvika abort av friska foster samt att behandla fosterskador redan i moderlivet är etiskt okontroversiella och måste hälsas med tillfredsställelse av alla. Värre är det förstås med frågan vad man skall göra när man genom fosterdiagnostik konstaterat att fostret är skadat. Här är utredarna inte överens. Lindsten och delegationen för medicinsk etik menar att konstaterandet av fosterskada generellt får anses som ett välgrundat kriterium för berättigad abort. (Lindsten understryker dock att den ökade kunskap vi får via fosterdiagnostiken medför att fostret kan ”komma att framstå som en självständig individ”. Detta skulle i sin tur medföra en nyansering i synen på fostret och möjligen förutsättningar för en ny lagstiftning.) Fagerberg och Bischofberger slår vakt om fostrets individualitet och principiella okränkbarhet. De båda normsystem som här kommer till uttryck kan inte förenas.

Trots olika betänkligheter vill av allt att döma ingen av utredarna, för närvarande åtminstone, förespråka en ändring av nuvarande abortlag utan menar att en attitydförändring först och främst är av nöden. Fosterdiagnostiken kan möjligen bidra till en sådan attitydförändring.

Optimism – med många frågetecken

Man måste vara tacksam för den noggranna analys av fosterdiagnostikens många konsekvenser som görs i Foster Familj Samhälle. Man kan naturligtvis inte vänta sig av en utredning att få svar på alla frågor, allra minst på ett så intrikat område som detta. Likväl kvarstår efter läsningen en betydande otillfredsställelse över att vissa väsentliga frågor inte behandlats.

Man kan naturligtvis hålla med om slutsatsen att varje lagändring kommer att bli verkningslös utan en motsvarande attitydförändring. Av just den anledningen är en informerad debatt av nöden. Jag skall här inte gå in på den frågan. Mera väsentlig tycks följande invändning vara:

Det är naturligtvis möjligt att fosterdiagnostiken kommer att leda till en större medvetenhet om att fostret är en individ, någonting annat än en del av moderns kropp. Det återstår att se. Det är naturligtvis glädjande om man kan förhindra aborter av fullt friska foster. Men man måste fråga sig: i ett land där årligen bortemot 34 000 aborter görs på en alldeles överväldigande del fullt friska foster utan någon som helst föregående medicinsk eller etisk bedömning, på vilket sätt skulle där en ny analysmetod kunna påverka den allmänna inställningen till fostrets människovärde i något som helst avseende? Skulle det i så fall vara bland genetiker och gynekologer som nya insikter om fostrets individualitet skulle göra sig gällande? De närmast berörda och uteslutande ansvariga för abortbesluten, nämligen mödrarna, torde knappast underkasta sig prenatal diagnostik i första hand för att få sin medicinska kunskapstörst tillfredsställd utan de gör det för att få svar på frågan om fostret är skadat eller ej.

När en havande kvinna välkomnar möjligheten att få svar på frågan om fostret är skadat eller ej, då förutsätter detta intresse normalt en beredskap att genomgå abort för den händelse fostret är skadat. De nya fosterdiagnostiska metoderna tvingar blivande mödrar i allt högre utsträckning att ta ställning till det väntade barnet och klargöra sin egen beredskap att acceptera eventuellt handikapp hos barnet. Därvid måste man anta att benägenheten att genomgå abort ökar i samma utsträckning som medicinens möjligheter till förutsägelse och kontroll. Ju större möjlighet man har att överblicka och kontrollera sin framtid, desto större blir ens vilja att gardera sig mot allehanda osäkerhetsfaktorer.

Det måste väl ändå stå utom varje tvivel att fosterdiagnostikens mest påtagliga effekt inte kommer att bli ökad medvetenhet om fostrets individualitet och därmed människovärde utan tvärtom en ökad angelägenhet att försäkra sig mot varje upptänklig kroppslig eller själslig ofullkomlighet hos de barn man önskar ta emot? Varje annat antagande förefaller vara önsketänkande betingat av det faktum att fosterdiagnostiken naturligtvis har kommit för att stanna (i likhet med andra nya forskningsmetoder som möjliggör större kunskap).

I det läget förefaller det som en liten vinst att man nu har större möjligheter att förhindra abort på fullt friska foster. Det är troligt att man i ett förhållandevis obetydligt antal fall förhindrar abort (jämför till detta totalantalet aborter i Sverige). Men denna positiva effekt har som förutsättning en bedömning av fostrets kvalitet, en bedömning som i ifrågavarande fall råkar ha utfallit till belåtenhet. Grundinställningen är också här antagandet att fostrets liv är disponibelt och just inte en rätt som tillkommer fostret som individ oberoende av andra människors bedömning. Medvetandet om att fostret är en människa i egen rätt, den inställning som utredarna hoppas bli frukten av fosterdiagnostiken, detta medvetande måste ju i själva verket minska ju mer fosterdiagnostiken praktiseras.

Vidare: den andra positiva effekt som utredarna understryker visar sig vid närmare påseende vara ytterst marginell. Möjligheten att behandla en fosterskada redan i livmodern förutsätter en riktig diagnos på tidigt stadium. Och steget från diagnos till behandling är i regel långt. Ännu finns en praktikabel behandlingsmetod tillgänglig endast i fråga om en enda rubbning, nämligen vitamin B, -beroende metylmalonsyreuri (Lindsten s. 51). Risken att fostret är behäftat med just denna åkomma torde vara liten, såvitt en lekman kan bedöma. Andra fall av framgångsrik behandling efter fosterdiagnostisk analys har inte redovisats. Denna fördel med den prenatala diagnostiken är alltså, åtminstone än så länge, försumbar.

Om man hyllar principen att det mänskliga livet är okränkbart alltifrån konceptionen kan man alltså inte dela utredarnas ljusa syn på den prenatala diagnostiken, sådan den för närvarande praktiseras. De påstådda fördelarna visar sig försumbara eller problematiska. Nackdelarna är uppenbara.

I förlängningen frågar man sig: vilket värde är det i första hand som abortmotståndarna, vare sig de nu är kristna eller ej, vill slå vakt om? Det är självfallet inte främst omsorgen att så många barn som möjligt skall födas till världen. Som bekant har inte ens naturen själv det målet i sikte. Det grundvärde som vi vill värna är inte varje fosters garantier för liv till varje pris utan principen att människolivet från första ögonblicket av sin tillblivelse står utanför människors förfoganderätt. Det är detta etiska klimat frågan gäller. Det är måhända inte det aborterade fostret som det är mest synd om, utan den eller de människor som satt sig till doms över dess rätt att leva. De har kränkt det okränkbara, och innerst inne vet de om det.

Tyvärr berör Foster Familj Samhälle inte dessa de angelägnaste frågorna.