Prioriteringar i sjukvården – idéhistoriskt sett

I september i år ordnades på Stadsteatern i Stockholm en fyndig hearing med ett antal historiker, ekonomer och naturvetare. Temat var Tillbaka till samtiden. I fantasin befann sig de svarande 50 år framåt i tiden, dvs. året var 2042. De blickade nu tillbaka – till 1993 – och beskrev vad de såg.

Ingen var entusiastisk.

Men det var särskilt en karaktäristik som träffade rakt i hjärtat. Det var historikern Eva Österberg som kallade 1993 ”de skamliga prioriteringarnas år”. Jag gissar att ingen av oss vill att 1993 skall minnas så. Plötsligt känner vi att vi har ett ansvar för vår egen historia, bilden av vår samtid.

Ett grundläggande problem med begreppet prioritering inom vården är att det tycks utesluta positiva associationer. Det finns ett inbyggt motstånd i våra föreställningar om sjukvård som gör det svårt att överhuvudtaget diskutera begränsningar. Det gäller på alla nivåer, de politiska och de individuella. Sjukvården har länge fört ut positiva budskap: expansion, framsteg, nya tekniker, underbara möjligheter. Själva har vi vaggats in i en medicinsk utopi där vi förväntar oss alltmer och tolererar allt mindre av svaghet, lidande och handikapp. 70- och 80-talens högteknologiserade storsjukhus har rest sina fasader högt över gamla tiders kyrktorn – som ett slags löften om kroppens världsliga frälsning.

Och plötsligt förs så nya begrepp in i den glansiga framstegstron: rationalisering, prioritering, sortering – och som ett slags svårtydda svansar till detta marknadsspråk möter vi bleknade men ändå igenkänneliga ord som moral och individuellt ansvar.

Vi är förvirrade; talet om prioriteringar väcker starka känslor. Redan innan den visat sig på den offentliga scenen har prioriteringsutredningen fått öknamnet ”sorteringsutredningen”. I radion talar upprörda röster om kyligt marknadstänkande, orättfärdiga nyttoprinciper och sveket i att lågprioritera rökaren eller drinkaren. Sjukvården måste innesluta alla i sin famn, också syndaren.

Prioriteringsbegreppet uppstår i glappet mellan målet att sjukvården skall sörja för alla utan öppet erkända restriktioner och de begränsningar som den politiska och ekonomiska verkligheten driver fram. Den stora utmaningen för framtiden, sägs det, är att genomföra de oundvikliga begränsningar som begränsade resurser för med sig.

För det behöver man en ny slags retorik och nya tankefigurer. Begreppen rationellt och rationalisera som alltid betytt förnuftigt och förnuftiggöra betyder plötsligt: skära ner, skära bort.

Men vem har sagt att det är förnuftigt att skära ner, skära bort? Det är kanske förnuftigare att lägga till, bygga upp?

Genom att byta språk från solidaritet och välfärdssamhälle till rationalitet och marknadssamhälle kan man skapa samma betydelseglidningar. Sjukvården förverkligar inte längre ett politiskt och moraliskt projekt, utan initiativet förs över på en anonym marknad. Den svaga, sjuka förvandlas skenbart till en stark aktör. Ett kollektivt ansvar förvandlas till ett individuellt ansvar. Man kan tala om sjukvårdens kris, när det egentligen handlar om en kris i själva välfärdsbegreppet.

Man kan också gå till historien för att identifiera de krafter som styrt prioriteringar inom vården. Historien ger gott om exempel på ett mycket naket prioriteringstänkande.

1. När den svenska sjukvården byggdes ut under 1700-talets andra hälft var prioriteringstanken självklar. Bara två kategorier av patienter skulle släppas in på lasaretten: de botbara och de arbetsdugliga. Människovärdet bestämdes av nyttan för samhället. Vissa fixerade detta värde direkt i pengar och gjorde intressanta cost-benefit-analyser. Högsta värdet hade en tjugoårig manlig arbetare, därefter den gifta arbetaren i relation till ålder. Kvinnan motsvarade i proportion två tredjedelar av mannens värde. Småbarnen och de gamla hamnade på minus, de krävde mer än de gav.

2. Under 1800-talet kunde man vädja om att bli intagen på sjukhus. Argumentet var inte sjukdomen som sådan, inte lidandet, utan nyttan. Utan en frisk kropp kunde man inte försörja sig, inte arbeta.

Man skulle ligga samhället till last. Det ekonomiska argumentet var det starkaste man kunde finna för att På tillgång till sjukvård.

3. Kring 1900 dominerade befolkningspolitiska, ekonomiska, rasbiologiska och socialdarwinistiska argument den sjukvårdspolitiska diskussionen. Många hävdade att ur rationell folkhälsosynpunkt borde de svaga sorteras bort. ”Att man lyckas få en mängd svaga barn att överleva och att man på […] gubbhem förmår bibehålla en massa flämtande liv, är inget tecken på kulturellt framsteg”, skrev Hugo Toll, en av tidens mest välkända läkare.

4. 130- och 40-talens folkhemsbygge är begrepp som mindervärdig och undermålig institutionaliserade. I stort uppslagna affischer uppmanas den svenske medborgaren fundera på om hon är en A-människa eller en B-människa. Alva Myrdal talar om att ”kvalitetsstegra befolkningsmaterialet”. Många är de som måste sorteras bort ur den gemensamma folkkroppen; steriliseringspolitiken vilar tungt över Sverige.

5. När Medicinalstyrelsens chef Axel Höjer – arkitekten bakom 1900-talets primärvårdssystem – 1945 definierade hälso- och sjukvårdens mål nämnde han: produktionskraft och reproduktionskraft, dvs. behovet av en sund befolkning som skapade många barn och dugliga arbetare.

Själva vill vi vara mer sofistikerade än så. De historiska exemplen påminner om den fundamentala idéhistoriska frågan: Är individen till för samhällets skull, eller samhället för individen?

Historiskt sett har nytto- och cost-benefit-resonemang i sjukvården alltid syftat till samhällets nytta. Samhällets behov av friska arbetare har fatt väga tyngre än den enskildes behov av vård och trygghet. Människans värde har inte knutits till hennes existens och likavärde, utan till hennes funktion.

Prioriteringsutredningen är medveten om detta, och understryker också en humanistisk människosyn som sin utgångspunkt. Men precis som kunskap alltid är någons kunskap, är prioriteringar alltid någons prioriteringar. Jag tror att det är en illusion att det går att etablera en humanistisk botten för prioriteringar.

Det finns vissa områden – och hit hör sjukvården – som helt enkelt inte kan begränsas av den så kallade ekonomiska verkligheten. Vi kan prioritera bort vissa delar av välfärden, men inte den del som kallas omsorg. Det finns ett slags helig dimension i medicinen i den meningen att den hanterar livets gränser: födelse, sjukdom, lidande och död, och i det faktum att vi bokstavligt och symboliskt klär av oss inför läkaren och låter honom beröra vår kropp och vår själ. Det är ett förtroende.

Kanske just därför är allt prioriteringstänkande att vi inte skulle vara investeringsvärda – artfrämmande för en humanistisk medicin. Det är ett tänkande som historiskt sett alltid uttryckt tanken att individen är till för samhällets skull, inte samhället för individen.

Jag tror att alla som behöver sjukvård skall ha sjukvård. Däremot är det givetvis viktigt att identifiera vad som verkligen är sjukdom och vad som bara bär sjukdomars namn. Det faktum att sjukdomsbegreppet tänjts alltmer och medicinen själv bidragit till en ökad medikalisering, liksom det faktum att sjukdom – genom att vara en av de få socialt accepterade former av avvikelse som vi har – fått täcka en rad problem som inte hör hemma inom medicinens gränser, har inneburit enorma svårigheter att dra gränser. Sjukvården har fått ta hand om gäster som egentligen skulle till ett annat hus.

Till sist: precis som vi i dag känner oss hämmande för 1700-talets kyliga rationalism, för sekelskiftets socialdarwinism, 30-talets sociala ingenjörskonst och efterkrigstidens beskäftiga paternalism, måste vi fråga oss hur framtiden kommer att se på vår egen tids prioriteringar.

Jag har en stark känsla av att prioriteringstänkandet är ett tänkande för gårdagen, inte för morgondagen. Sjukvård vilar på kunskap, vetenskap, teknik och resurser, men definitionsmässigt ännu mer på urgammal broderskapstanke, kärlek och solidaritet.