Psykodynamiskt synsätt

Johan Cullberg är en välkänd profil, inte bara i Sverige utan i hela Norden, Hans bok från 1975 ”Kris och utveckling” har blivit en klassiker översatt till flera språk och används som lärobok inom en rad olika områden med anknytning till människovård.

Han är läkare och psykiatriker samt psykoanalytiker och chef för Nacka-Värmdö psykiatriska sektor, f.d. ”Nacka-projektet” som var ett föregångsprojekt när det gäller psykiatrins förnyelse i Sverige. Slagorden var ut från mentalsjukhuset, lättillgänglighet, samarbete med andra vårdgivare i kommunen såsom socialvård, distriktssköterskor m.m. Vården organiserades i öppenvårdsteam där kuratorer, mentalskötare, läkare, psykologer och sjuksköterskor arbetade på relativt lika villkor och där läkaren inte är den självklara ledaren utan där psykologisk och socialpsykiatrisk kunskap likställs med den traditionellt medicinska kunskapen. Grundideologin var ett psykodynamiskt synsätt som utgår från den ständigt växande psykoanalytiska vetenskapens syn på människan och enligt vilket det i princip är möjligt att förstå den psykiskt sjukes upplevelsevärld. Denna är inte radikalt annorlunda och mer obegriplig än andra uttryck för psykiskt liv.

När Johan Cullberg nu kommer med en lärobok i psykiatri som bygger på psykodynamisk grund, så är det något som är mycket välkommet och fyller ett stort tomrum. Boken utkom hösten 1984 och fick en rosande kritik, och den har redan kommit ut i sin fjärde upplaga. Författaren lyckas med konststycket att skriva en lärobok som kan förmedla något av det väsentliga i den utvecklingspsykologi som utgår från de psykoanalytiska personlighetsteorierna. Han går igenom de olika huvudgrupperna av psykiska störningarna utifrån detta perspektiv. Boken går att tillägna sig utan myckna förkunskaper och vänder sig inte bara till specialister, utan även till t.ex. distriktsläkare och socionomer som vill lära sig något om psykiatri. För människor inom själavårdande yrken bör boken också kunna vara av stort värde.

Det har länge funnits två perspektiv i svensk psykiatri som särskilt under 60- och 70-talet stod i stark motsatsställning till varandra, nämligen det biologiskt-naturvetenskapliga perspektivet och det psykologiskt-humanvetenskapliga perspektivet. Tendensen sedan dess är att dessa båda perspektiv alltmer börjar integreras och samordnas. Cullberg framhåller i sin bok att båda perspektiven är nödvändiga, men att de utgår från två helt olika vetenskapsteoretiska synsätt och fordrar helt olika grepp på ämnet. Det är därför omöjligt, menar Cullberg, att med krav på någorlunda djup i framställningen skildra båda dessa perspektiv samtidigt.

Inom den biologiskt inriktade psykiatrin har det i våra dagar skett ett starkt uppsving för den forskning som sysslar med hjärnans biologiska förutsättningar för mentalt liv. Under 50-talet var den farmakologiska forskningen i centrum, och därmed introducerades de antipsykotiskt verkande läkemedlen vilka radikalt förändrade mentalsjukhusmiljön.

Det psykologiskt-humanvetenskapliga perspektivet inom psykiatrin har sina rötter i Freud och psykoanalysen. När Freud började upptäcka att vissa psykiska symtom hade sin grund i undermedvetna känslor och föreställningar som kunde förstås och genom tolkning lyftas fram och klargöras, så utgick han från en biologisk grundsyn. Han var läkare till yrket, och i sin driftsteori tänkte han sig drifterna som rent biologiska derivat. Freuds utvecklingsteori beskriver hur människans sexuella och aggressiva drifter tämjs och socialiseras i olika riktningar så att olika karaktärsmönster respektive psykopatologier utvecklas. Han pekar på vilka starka och karaktärsformande upplevelser barnet har alltifrån sitt första levnadsår. Grunderna i Freuds utvecklingsteori står sig fortfarande, men den psykoanalytiska teoribyggnaden har av hans efterkommande utvecklats och kompletterats. Psykologen Erik Homburger Erikson intresserade sig för hur människans olika forhållningssätt mot tillvaron utvecklas i samband med drifternas socialisering. Under de senaste decennierna har objektrelationsteorin fatt en ökad betydelse, inte minst för förståelse av de djupare psykiska störningarna. Den sätter relationerna mellan individen (subjektet) och de viktiga personerna (objekten) i omvärlden i centrum för studiet och beskriver hur dessa utvecklas under olika faser i det växande barnets liv. Företrädare för denna teori är t.ex. Melanie Klein, Ronald D Fairbairn och Donald W Winnicott. Under objektrelationsutvecklingen läggs grunden till jagstyrkan, som är en förutsättning för att gå igenom senare utvecklingsperioder utan alltför starka kaotiska reaktioner hos personligheten vid kriser.

Cullberg beskriver i sin bok barnets utveckling med objektrelationsteorin som grund och väver den samman med den psykosexuella driftsutvecklingen enligt Freud och även Erik Homburger Eriksons psykosociala utvecklingsschema. Han går därefter igenom psykodynamiska grundbegrepp såsom medvetet/omedvetet, jag-det-överjag, konfliktbegreppet, försvarsmekanismer. I kapitlet därefter följer en redovisning av familjen som system, dess funktion och dysfunktion. Cullberg framhåller genomgående i sin bok vikten av att inom psykiatrin ta hänsyn till olika aspekter av familjesystemet.

Därefter följer en genomgång av huvudgrupperna av psykiska störningar. Han börjar med neuroser och kommer sedan in på psykosomatiska sjukdomar och går sedan vidare med tidiga karaktärsstörningar där han på ett klargörande sätt sammanfattar den moderna uppfattningen av border-line personligheten. Därefter kommer han till välskrivna översiktliga kapitel om psykoser och schizofrenibegreppet illustrerade med fallbeskrivningar. När det gäller behandlingen av psykoser framhåller författaren både vikten av adekvat medicinering, psykoterapeutiskt förhållningssätt och hänsynstagande till familjesystemet.

Depression, det melankoliska syndromet och manodepressiv sjukdom behandlas åskådligt och här beskriver Cullberg både psykodynamiska aspekter och aktuell biologisk forskning inom området. Psykiska störningar till följd av hjärnskador och demenstillstånd får ett särskilt avsnitt.

I kapitlen om missbruk menar författaren att det finns ett grundläggande behov av regression hos människan och att alla kulturer använder droger (vanligen alkohol) för att minska tröskeln till regressionen och att det därför är svårt att tänka sig ett samhälle som skulle utesluta alkohol helt. Han ser långvarigt alkohol- och narkotikamissbruk som uttryck för en destruktiv regression. I konsekvens med detta menar Cullberg att vi måste ge mycket mera plats åt konstruktiv regression ”i jagets tjänst”, både i vår människosyn och i samhällsarbetet. Som exempel på regression i jagets tjänst nämner han de religiösa riterna där det i de flesta religioner finns en tydlig symbol för den gränsöverskridande-regressionsutlösande handlingen, såsom brödet och vinet som frambärs i det eukaristiska offret.

Ett avsnitt ägnas åt psykoterapi och psykoterapeutiska metoder, dess indikationer och begränsningar. Grundläggande för det psykoterapeutiska förhållningssätt som borde ligga till grund för alla som arbetar inom människovårdande yrken är, menar Tullberg, en hållning gentemot patienten och hans problem som präglas av respekt för hans beroendeställning som hjälpsökande såväl som för hans unika erfarenhetsvärld.

Jag vill nu övergå till att sätta bokens psykodynamiska perspektiv i relation till den kristna människosynen. Omslagsbilden till Cullbergs bok är en målning av 1600-talsmålaren jan Breughel föreställande det jordiska paradiset före syndafallet enligt Första Moseboken. Drömmen om det förlorade paradiset och längtan tillbaka dit, bort från ondskan, skammen och döden som finns i världen har alltid varit ett återkommande tema hos människan och spelar en stor roll i psykiatrisk symtomatologi. Psykodynamiskt tolkas denna paradismyt oftast som en regressiv längtan tillbaka till den första symbiosen mellan modern och barnet där modern av barnet upplevs som den angivande och barnet är det viktigaste objektet för hennes intressen. Mitt intryck är att människor som inte gjort den kristna grunderfarenheten och kommit fram till en levande tro på Jesus Kristus ofta överbetonar det regressiva momentet i religionen. Även Cullberg betonar starkt det regressiva momentet i kristendomen och hänvisar t.ex. till evangeliernas betoning av att det är nödvändigt att bli såsom ett barn för att få tillgång till Gudsriket. Det är enligt min mening riktigt att det finns regressiva moment i religionen och att den erbjuder rika tillfällen till ”regression i jagets tjänst” som Cullberg efterlyser, men om man går till människor med en levande Kristus-tro, så finner man oftast vittnesbördet om trons utvecklande, progressiva moment. (T.ex. Paulus, Ignatius av Loyola.) Paulus återkommer ofta till temat att växa, mogna, förnyas i sina brev. I Efesierbrevet heter det: ”. . . blir fullvuxna och når en mognad som svarar mot Kristi fullhet. Vi skall inte längre vara som barn. . .” För den som kommit fram till en levande tro är det progressiva momentet, växandet, utvecklingen i fokusblickpunkten. Det regressiva momentet, att bli såsom ett barn, är ett nödvändigt steg på vägen eftersom vi ofta tycks ha stelnat i felaktiga mönster som vuxna och därmed utestänger oss från det liv som den Helige Ande ger och som är själva källan till växt. Men det tycks vara så att det är nödvändigt att själv ha gjort (=förstått) den kristna grunderfarenheten för att kunna se det progressiva momentet i tron. Den som står utanför denna erfarenhet ser emellertid lätt det regressiva momentet, vilket svarar mot en näraliggande erfarenhet hos alla människor, troende som icke-troende.

Tro handlar om förståelse, ej förklaring. Därmed torde den kristne lätt känna igen sig i det psykodynamiska förståelseperspektiv som Cullberg utgår från i sin bok. Naturvetenskapens metod är experimentell och kvantifierande, och syftet är att förklara (bestämma orsakssammanhang) de fenomen man studerar. Medan den naturvetenskaplige forskaren i princip inte förändras (eller åtminstone inte räknar med att förändras) av sitt forskningsobjekt räknar den humanvetenskaplige forskaren med att han påverkas av det subjekt han står i dialog med. I psykiatrin handlar det om ett möte mellan två människor och om läkaren anlägger förståelseperspektivet och har intentionen att utifrån en respekt för patienten och hans unika erfarenhetsvärld försöka förstå, så måste han också vara öppen för att själv förändras.

Samma sak gäller tron. I psykiatrin handlar det om att förstå och finna mening i en annan människa, i religion gäller det förståelsen av sådana fenomen som ligger bakom begrepp som sanning, kärlek, synd, försoning, helighet. Liknande begrepp kan endast förstås, inte förklaras, därför hör den kristna människosynen liksom teologin självklart hemma inom den humanvetenskapliga kunskapsteorins modell.

Här öppnar sig intressanta möjligheter till en dialog mellan psykodynamiskt tänkande och kristen människosyn. Jag tror att människans möte med Gud och Jesus Kristus med fördel kan beskrivas i objektrelationistiska termer. Tro handlar om befrielse, och fri kan man endast bli om de förvrängda objektrelationerna helas. Syndens konsekvenser är att vi alla är skadade, våra objektrelationer är förvrängda. Den kristna människosynen säger att alla människor står under syndens välde, människans tillstånd är ingalunda förlöst – alla är i behov av befrielse och helande. Melaine Klein talar om att redan det lilla spädbarnet i sitt relaterande till modersobjektet kan styras av en mycket stark avund, och om denna avund slår rot och blir dominerande i den fortsatta utvecklingen kan den leda till fastlåsta personlighetsdrag som i vuxen ålder starkt kan hämma utvecklingen mot en äkta befrielse.

Johan Cullberg har skrivit en intressant och viktig bok. Den är odogmatisk men ändå konsekvent. Han tar hänsyn till biologiska och sociala faktorer men hävdar framför allt det intrikata mötet mellan två människor i den psykoterapeutiska situationen, den som är i behov av hjälp och den som är satt att hjälpa. Boken ger uttryck för en psykologisk-humanvetenskaplig grundsyn som är nödvändig i dagens psykiatri. Boken ger också intressanta infallsvinklar till en dialog med kristen människosyn.