Psykoterapi och känsla

Den som vill söka psykologisk hjälp för något ganska vanligt förekommande problem, till exempel ångest och depression, rekommenderas KBT (Kognitiv beteendeterapi). I själva verket har förkortningen KBT blivit allmänt känd och betraktas ofta som ett universalmedel mot allehanda psykiska bekymmer. Det rör sig om samtalsbehandling som bygger på väl­dokumenterad kunskap om hur psykiska problem kan avhjälpas. Socialstyrelsen ger sitt erkännande och denna terapiform har hög status.

Så har det inte alltid varit. Går vi tillbaka till förra seklets mitt var psykoanalysen omvärvd av magiska föreställningar och dess efterföljare psykodynamisk terapi tillämpades inom den psykiatriska vården. Brytningen kom någon gång under 1970-talet, då man ifrågasatte den psykodynamiska teorins teoretiska grundvalar. Forskning kring beteende och kognition, liksom även utvecklingspsykologi fick större utrymme, vilket också fick konsekvenser för hur man såg på behandling.

Nya behandlingsformer med större krav på evidensbaserad nytta utarbetades. Och ur den synvinkeln föreföll psykoanalys och i många fall psykodynamisk terapi vara en ganska obskyr verksamhet med tveksam nytta, kanske till och med skadliga effekter. Psykoanalytisk teori håller inte måttet vid en vetenskaplig utvärdering och i dag är många av dess begrepp utraderade. Förklaringsmodellerna visar sig inte vara hållbara och de ger ingen reell vägledning i behandlingssammanhang.

Men alla instämmer inte i en så drastisk kritik, utan invändningar och protester har hörts från dem som är förankrade i den freudianska tanketraditionen. Den djupa motsättningen mellan de två teoretiska skolorna har skurit djupt in i den psykologiska utbildningsvärlden. Även om konflikten inte längre är fullt så inflammerad som den en gång var, så är den heller inte helt överstånden.

I dag har den kognitiva beteendeterapin vunnit mark, fastän den inte är helt allenarådande inom utbudet av psykologiska behandlingsmetoder. Praktiker med rötter i psykodynamisk teori har utvecklat och moderniserat teoribygget och hittat tillämpningar, där man kan skönja något av den historiska bakgrunden.

Känslor – en möjlig brygga

Vill man så kan man enkelt konstatera att det handlar om vilken plats man ger känslor. Möjligen är det också med fokus på känslor som man funnit beröringspunkter mellan de två motsatta teoretiska traditionerna. Kognitiv beteendeterapi koncentrerar sig på tanke och handling som det mest centrala, det hörs på namnet. Känslorna ska rätta till sig genom förändrat tänkande och beteende. Däri ligger säkert en sanning, men successivt har man också vidgat ansatsen och mer direkt fokuserat det som rör sig i känslolivet. Man talar om en vidareutveckling av KBT i form av tredje och fjärde vågen, där vi ser att det ges mer tydligt utrymme också för känslor.

Nya terapimetoder har uppstått och det tycks som en förkortning med tre bokstäver är den formel som ger legitimitet. Två exempel är DBT (Dialektisk beteendeterapi) som har visat sig vara framgångsrik vid emotionellt instabil personlighetsstörning (som förut kallades borderline) eller ACT (Acceptance and Commitment Therapy) med tillämpning inom områden där grundproblemet kan vara smärta, stress eller något annat som man av olika skäl måste lära sig att leva med. Kopplingen till den kognitiva beteendeteorin betraktas ofta som en kvalitetsstämpel, och i båda dessa terapiformer används också metoder inspirerade av österländska tankesätt, såsom mindfulness. De som däremot behåller mer av den psykodynamiska traditionen och värnar dess status håller sig till terapiformer med beteckningen PDT.

Terapi och relation

Jag ska inte räkna upp fler exempel eller varianter på teoretiska skolor och deras praktiska tillämpning. I stället ska jag koncentrera mig på en bestämd frågeställning, nämligen känslans plats i vårt välbefinnande. Ty även om intellekt och även praktisk förmåga är högt värderade, så är de inte de enda komponenterna som bygger upp vår självbild eller har betydelse i samspel med andra. Och när problemen hopar sig är det känslor i omlopp, smärtsamma tillkortakommanden och misstag, upplevelser av brist och oförmåga, kanske trauman, med effekter som återkommer och stör, inte minst nattsömnen. Denna aspekt av vad det vill säga att vara människa måste hanteras för att en terapi ska lyckas.

Oavsett teoretisk ansats kan man nog enkelt säga att det behöver finnas en beröringspunkt mellan de båda som möts i en behandlingskontakt, terapeut och patient. Ett samtal som rör vid vårt innersta, det sårbara, men också det starka, måste bygga på föreställningen om att ett växande är möjligt och att detta växande omfattar såväl tanke som känsla. Så har också kliniker med lång praktisk erfarenhet uttryckt sig. De har blivit varse att ingen utveckling eller förändring är möjlig om inte också känslorna finns med vid ny inlärning. Och det är just vad det gäller i terapi, att invanda föreställningar som genererar oro och ångest, leder till grubblerier, hindrar och begränsar, dessa behöver hanteras så att individen kan känna sig friare och vidga sina möjligheter i livet.

Den direkta pedagogiska komponenten är uttalad inom KBT och utgör en skillnad jämfört med psykodynamiska terapiformer, som bygger mer på patientens förmåga att i samtal med en terapeut rekonstruera sin livserfarenhet och därifrån kunna orientera sig framåt på ett bättre sätt. Vilket utrymme man ger känslor beror kanske på terapeutens egen förmåga att identifiera och följa sådana processer.

Utvärderingar av behandlingar som gjorts pekar på att relationen mellan terapeut och patient är avgörande, oavsett teoretisk inriktning. Därför inleds en behandlingskontakt med några samtal av sonderande karaktär, där båda parter kan bilda sig en uppfattning om de rätta förutsättningarna finns. En behandlare bör veta om sina egna begränsningar, att det kan finnas problemområden som helt enkelt är alltför laddade för terapeuten själv, som då riskerar att stå i vägen för patientens eget konstruktiva sökande efter svar.

Denna kunskap har vi nytta av även utanför behandlingsrummet, då vi alla i olika sammanhang ibland möter andra som behöver råd och stöd. Kvalificerade samtal förekommer i många olika sammanhang, inte minst själavård, där man kan ha nytta av psykologisk kunskap, men därutöver också behöver en konsistent människosyn, där tanke och känsla, men också viljan, har sin givna plats. För att vara en god samtalspartner, inte nödvändigtvis terapeut, behövs gedigen människokännedom med allt vad det innebär.

Behandling och begränsning

Utveckling och tillämpning av psykologiska behandlingsformer sker inte i ett vakuum. Vi kan se hur samhällsförändringar återspeglas i nya och förändrade förväntningar på hur livet ska gestaltas. Tyngdpunkten har länge legat på individens frigörelse, framåtanda och förmåga att skapa sig ett självständigt liv. I takt med att internet och sociala medier har fått allt större utrymme i människors liv, växer också behovet av att kunna framställa sig själv på ett gynnsamt sätt. Det gäller även synen på utbildning och yrkesval, att det förutsätts en mer eller mindre uttalad strävan efter individuell framgång och synlighet. Samtidigt har vi sett hur terapimetoder med den kognitiva beteendeteorins ansats har framstått som ändamålsenliga: ”var och en sin egen lyckas smed”. Ökad användning av psykofarmaka följer samma tankemodell, men i stället för att tänka, handla och öva sig till bättre mående prövar man den kemiska vägen att hantera oönskade känslotillstånd. Detta för att passa in i samhällets förväntan, att helt enkelt försöka bli den framgångsrika och sociala talang som värderas så högt.

Om vi blickar tillbaka till 1970-talet, då jag själv genomgick grundutbildning i psykologi, fick vi lära oss att de som bäst kan tillgodogöra sig terapi är de som med en akronym betecknas YAVIS, det vill säga young, attractive, verbal, intelligent and successful. Finns det behov av psykologisk behandling, så får man väl till denna lista av egenskaper också foga något mindre positivt, nämligen någon form av psykiskt lidande. Men den hjälpsökande förutsätts, problemen till trots, vara resursstark på många sätt. En kompetent människa som ska frigöras och framträda när psykoterapin fått verka. Och om man studerar de moderna manualbaserade behandlingsmetoderna, så inser man ganska snart att de förutsätter intellektuell kapacitet och en god utvecklingspotential. Det gällde då och det gäller nu.

Terapi måste för att vara meningsfull leda till förändring, att begränsningar och hinder forceras, att livet förbättras och blir rikare och mera meningsfullt. Mellan behandlingssessionerna förväntas patienten tillämpa nyvunna färdigheter. Det är uppenbart att känslor finns med i den processen, då en förändring knappast blir bestående om den inte upplevs positiv på något plan. Känslan av tillfredsställelse med nya erfarenheter, att slippa något hinder eller komplikationer, är själva poängen med terapi. Och för den som arbetar inom vården med patienter som inte alltid hör till de resursstarka och välbegåvade, varken intellektuellt eller socialt, handlar det om att ur hela arsenalen av behandlingsmetoder finna de inslag som passar en viss individ. Det kan krävas förenkling och modifiering, men vi måste veta vad vi gör. Sjukvården fordrar att vi håller oss till evidensbaserade metoder. Och så måste det givetvis vara.

I detta arbete blir det också uppenbart att bilden av den förfördelade, men i grunden excellenta, människan inte stämmer. En genuin medkänsla synliggör också begränsningar som inte låter sig påverkas av en aldrig så väl uttänkt terapi. Blicken riktas utåt mot det omgivande samhället som bör ge plats åt oss alla. I det sammanhanget blir det viktigt att också kunna ifrågasätta själva terapikulturen, såsom den ibland framställs: en metod för de redan välbeställda att ytterligare maximera sina framgångar. Det kan finnas anledning att skifta fokus, bort från individuell lycka till det gemensamma samhällsbygget. Är det inte där människans genuina känslor behöver komma till uttryck? Lyckan över gemensamma framgångar till gagn för oss alla, sorgen över misslyckande och tillkortakommande, förluster och smärta. Det är lätt att inse, att den människa som i sitt naturliga livssammanhang har möjlighet att visa sig själv, dela både glädjeämnen och svårigheter, också har bättre förutsättningar att bibehålla och återfå god psykisk hälsa.

Terapiforskningen har visat att det ofta handlar om en omvärdering av olika situa­tioner, som utgjort övermäktiga påfrestningar, så att symtom på ångest och depression ger vika. Och det är i det sammanhanget som man också tillämpar meditation och mindfulness-övningar, som metoder för att stärka individens förmåga att vara här och nu, uppfatta verkligheten på ett mera konkret och sanningsenligt sätt och komma bort från invanda föreställningar och negativa tankemönster. Det är intressant hur man kunnat anamma österländsk mystik och buddhistisk människosyn, införlivat detta i en annars strikt vetenskaplig ansats som bygger på utvärderingar av till exempel hormonutsöndring och aktivitet i olika hjärncentra. Såväl meditation som kontemplation har visat sig ha påvisbara gynnsamma effekter och syftet är att åstadkomma självmedkännande och bättre relationer.

Synen på psykiskt lidande

Vi har i dag alltmer kunskap om hur skillnader mellan människor har sin grund i medfödda, ärftliga faktorer. Och det är ju lätt att förstå hur en förälder som själv har begränsningar i sin psykologiska utrustning kan ha svårt att helt och fullt klara av sina barns utvecklingssteg. Arv och miljö flätas ihop. Det har länge varit känt att man redan inom barnomsorgen kan peka ut barn som sannolikt kommer att få problem senare i livet.

Medan ett föråldrat och i dag till stor del utmönstrat tänkande lägger fokus på föräldrar–barn-relationen, såtillvida att man förr utgick ifrån att barns utvecklingsbekymmer och disharmoni berodde på att ”föräldrarna gjorde fel”, är utgångspunkten numera att föräldrar gör så gott de kan. Visst kan det bli fel många gånger, men då söker vi snarast efter orsaker i förälderns egna medfödda begränsningar, kanske en diagnos, eller i att barnet har en särpräglad konstitution som motiverar utredning. Insatserna avpassas därefter.

Den individ som har normal kapacitet fjärmar sig från det destruktiva, söker sig vidare och knyter gynnsamma kontakter. Alla blir inte offer. De som däremot inte lyckas med det utan får svårigheter, bär ofta på symtom inom det vi kallar neuropsykiatri, vilka beror på en annorlunda fungerande hjärna, och som är medfödda, alltså i mindre utsträckning konsekvenser av händelser och upplevelser. Men givetvis spelar både arv och miljö roll. Mitt intryck är dock att vi i dag lägger mer av tyngdpunkten på de genetiska faktorerna, att tidig diagnostik därför blir viktig för att kunna tillrättalägga miljön och förmedla kunskap.

Ett samhälle för alla

Att någon gång i livet drabbas av psykisk ohälsa är lika vanligt och lättbegripligt som att vi alla drabbas av infektioner eller andra fysiska sjukdomar. Det finns väl inte någon som helt går fri. I dag är det nog också mer accepterat och mindre skamfyllt att medge detta, än vad det varit längre tillbaka. Vi använder uttryck som ”att gå in i väggen” och menar kanske en utmattningsdepression, panikångest eller liknande. Och dessa upplevelser sätts alltid i samband med yttre stress och påfrestningar av olika slag, händelser som helt enkelt blir oss övermäktiga.

Medan samhället finns därute med sina fastlagda strukturer, krav och förväntningar, kämpar den drabbade med sin otillräcklighet, för att på något sätt komma tillbaka, leva upp till egna och andras ideal, till det effektiva och högpresterande livet. I regel vill vi tillbaka och det är inget fel med det. Vad jag syftar på är dock insikten om att inte alla av oss har den konstitution att vi i längden, år efter år, klarar av ekorrhjulet. Kanske betyder våra kriser ibland att det är mera fel på något i samhället än på oss själva. Kanske kan uppbrott, byte av livsväg vara något riktigt och sunt, inte bara ett misslyckande.

Larmrapporter om ökad psykisk ohälsa, speciellt bland barn och unga, väcker därför en berättigad fråga om inte tidigare och noggrannare diagnostik, ökade resurser till barnpsykiatri och elevvård, innebär att vi fastnar i ett individuellt felsökande, när det kanske vore rimligare att också vända blicken mot det omgivande samhället. Det bör vara en självklar utgångspunkt att vi inte är stöpta i samma form och att vara mind­re vanlig, det vill säga att inte klara så högt ställda krav, inte behöver betyda att man är onormal. Alla kan hamna i besvärliga situationer och behöva söka nya och andra sammanhang. Ett inkluderande samhälle kan bättre tillvarata allas förmågor och minska oro och stress. Det är en väg att gå för den som på allvar låter respekten för männi­skans värdighet stå i förgrunden. Lyckligtvis finns det också många insatser, stöd och vägledning från olika håll, som kan hjälpa den enskilde framåt.

Att vilja och att välja

För att återknyta till den frågeställning som formulerades inledningsvis handlar det mycket om människosyn. Om vi menar att utveckling inte bara pågår medan vi växer upp utan även fortsättningsvis, så behöver vi också forum för att lära känna oss själva och livet. Det är ju inte så att terapi är förstahandsvalet vid de livsfrågor som vi alla ställs inför. Men självfallet kan den kunskap som utvinns i den akademiska världen, bland annat kring psykoterapi sippra ut till allmänheten genom kulturdebatt och nyhetsförmedling.

Den motsättning som funnits mellan olika terapeutiska skolor illustrerar hur svårt det är att hitta en gemensam syn på behovet av vägledning för personlig utveckling. Den kognitiva beteendeteorin har fört in ett pedagogiskt synsätt som avmystifierat mycket av den terapeutiska processen. Att framsteg kan komma av att man lär sig nya saker och övar på färdigheter är intuitivt begripligt. Detta är också en tankemodell som passar i ett västerländskt kulturklimat, som av tradition varit inriktat på handling.

Men många av livets dilemman har inte en så enkel karaktär. Tvärtom kan de stora och svåra livsfrågorna rymma motstridigheter, som ingen terapi i världen ger svar på. När allt kommer omkring räcker inte psykologisk vetenskap till för att förstå vad som rör sig i en människas innersta. Perspektivet behöver vidgas bortom terapeutiska metodval.

Min erfarenhet är att man som psykolog ibland ställs inför existentiella frågor från dem som inte har något förtroendefullt sammanhang där sådana frågor kan tas upp. Mitt intryck är att många saknar referensramar och språk för väsentliga frågor. Och därigenom kan ett existentiellt dilemma hamna i psykologens mottagningsrum. Det finns anledning att fråga sig vad ett sekulärt samhällsklimat gör med människan, och det är en utmaning att konsekvent bedriva psykologisk behandling utan att påverkas av någon religiös trosuppfattning.

I mötet och samtalet kring svåra livsfrågor gäller det att stå stadigt, erbjuda sitt lyssnande utan någon avsikt att styra, eller ens låta egna uppfattningar skina igenom. Dialogen behövs och vi måste erbjuda hjälp i människors sökande, där vi kan se hur viljeyttringar grundade i känslor i bästa fall kan göra var och en rustad att forma sitt liv på ett bra sätt.

Gunilla Maria Olsson är fil.dr i klinisk psykologi och verksam vid Habiliteringen för barn och vuxna i Tierp.