Under vårens sjukvårdsdebatt har prioriteringsfrågorna stått i centrum. Detta fick också en bredare allmänhet veta, när Jerzy Einhorn, klinikchef på Radiumhemmet i Stockholm, meddelade att inte alla cancerpatienter får den strålbehandling som de egentligen skulle behöva. På en sjukvårdskonferens i slutet av april framhöll han att antalet cancerfall i Sverige har fördubblats de senaste 25 åren. Trycket på sjukvården har vuxit dramatiskt. Man är kanske inte längre förvånad över att bara var tredje cancerpatient i Sverige i behov av strålbehandling också får den.
Andra kliniker har liknande problem. Einhorns kollega Carl-Magnus Kjellstrand på Karolinska sjukhusets njurmedicinska klinik konstaterar att i Sverige ca 3 000 patienter hålls vid liv med konstgjord njure. De utgör dock endast ca 40 procent av alla de patienter som skulle ha en objektiv medicinsk nytta av dialysbehandling. Visserligen har vi i Sverige inte hamnat i samma obehagliga, ja grymma läge som i England där så gott som ingen får dialys som insjuknar efter 55 års ålder. Dialyspatienter som har passerat den åldersgränsen utgör majoriteten i Skandinavien, Frankrike, Italien, Kanada, USA och Västtyskland. Men också i Sverige minskar chansen att få dialys med tilltagande ålder även i de fall där en behandling möjliggör ett fortsatt liv i flera år. Dialysverksamheten i Sverige kostar 700 miljoner kronor om året. Summan skulle stiga till 2 miljarder om alla patienter fick adekvat behandling.
Liknande procentsiffror och motsvarande långa köer finner man inom thorax- och ögonkliniker. Tillgängliga resurser i en krympande samhällsekonomi begränsar vårdutbudet. Man är tvungen att prioritera vissa patientgrupper och behandlingsformer framför andra. Även relativt stora skattehöjningar skulle visserligen lätta men inte lösa sjukvårdens ekonomiska kris. Frågan är ofrånkomlig, om man kan hitta ett urvalskriterium (kännetecken) som skulle vara till hjälp att prioritera dvs. att fördela de begränsade tillgångarna.
Nödvändig prioritering
Enligt svensk lagstiftning har alla medborgare lika rätt till sjukvård. Lagen blir emellertid illusorisk när tillgängliga resurser inte räcker för alla patienters behov. I det läget bör sjukvården rimligtvis prioritera de patienter och de behandlingsformer som beräknas ha den största medicinska nyttan. Det måste alltså föreligga ett rimligt förhållande mellan insats av medel och nytta för patientens hälsotillstånd. Under fyrtio år har den katolska kyrkan i officiella uttalanden valt och befäst den etiska ståndpunkten, att läkarna inte handlar omoraliskt om de avbryter en behandling som inte medför och inte kommer att medföra den avsedda nyttan (beneficium, bonum) för patienten.
Är det med dessa givna (begränsade) ekonomiska ramar och etiska förutsättningar acceptabelt, att över 80 procent av de unga får den dialys de behöver för att överleva, medan andelen i 70-årsåldern sjunker till mindre än 20 procent? Under senare år har dialystekniken avsevärt förbättrats, de äldre personernas återstående livslängd ökat och deras allmänna hälsotillstånd förbättrats. De kan ofta dra stor medicinsk nytta av behandlingen dvs. överlevnad med hygglig livskvalitet under flera år, så att en viss åldersgräns knappast längre kan anses vara ett försvarbart kriterium för dialysbehandling. Men när man måste prioritera mellan en förutom kronisk urinförgiftning frisk och ung patient med goda överlevnadschanser och en äldre dialysbehövande patient efter en svår hjärtinfarkt eller i en dödlig cancersjukdom torde valet inte vara svårt. Behandlingen gagnar den ena patienten mer än den andra.
Den medicinska nyttan har dock visat sig vara ett trubbigt och rentav bedrägligt urvalsinstrument. Vilken nytta gör den moderna – oftast ineffektiva – alkoholistvården? Skall man avstå från att försöka rehabilitera och omvända missbrukare till ett nyktert liv när de flesta försök har slagit slint? Ett symposium i Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik slog för några månader sedan med rätta fast, att man måste väga in humanitära aspekter i dagens vårdprioriteringar. Vi måste ha råd med vissa behandlingar som ger litet för pengarna. Den medicinska nyttan kan man knappast betrakta som ett i alla tänkbara vårdsituationer tillförlitligt prioriteringskriterium. Helt bortsett från att vi knappast förfogar över invändningsfria normer för att mäta den medicinska nyttan har den inte mer än relativ giltighet.
En förbryllande paradox
Är därmed möjligheterna till en etisk reflexion kring resursfördelningsfrågorna i dagens sjukvård uttömda? Knappast. Vi kan här (men aldrig i princip eller i den vardagliga vårdetiska dialogen) bortse från den lyxsjukvård som förekommer på fertiliseringskliniker och inom den kosmetiska kirurgin (även om den bedrivs i privat regi) eller den destruktiva verksamhet som sker på abortklinikerna. Problemet är mycket mer komplicerat än vad många vill göra det till. Däremot har man i Sverige antagligen alldeles för litet funderat över vad man skulle kunna kalla den moderna sjukvårdens mest förbryllande paradox: samtidigt som många patienter förnekas den vård de behöver sitter andra fast i övervårdens grepp som det är svårt att komma ur.
I all sjukvård skall man söka förverkliga patientens väl. Det vårdetiska grundkravet är att man skall ge behandlingen i patientens eget intresse. Hon är ett egenvärde och skall därför få vård för sin egen skull och inte för att tillfredsställa de anhörigas eller personalens behov och önskemål eller enbart för att främja forskningen. Det är därför som det kan vara etiskt väl motiverat att avbryta en behandling när den inte har någon som helst terapeutisk verkan. Det är i synnerhet högteknologiska och mycket dyra behandlingar som organtransplantationer, blodtransfusioner, respiratorbehandling, dropp med tillförsel av näring, vätska och medicin som man knappast alltid utför i patientens sanna intresse.
Carl-Magnus Kjellstand påpekar i sin nyligen publicerade avhandling ”Giving Life – Giving Death” (Stockholm 1988) att många patienter skulle ha nekat intensivbehandling, om de hade vetat vad som skulle vänta dem. De var beredda att avstå om de ställdes inför ett nytt val. För många patienter har sjukvården kommit att framstå som en fälla (jfr P C Jersild i DN 88 04 30). De uppfattar sig själva (om de fortfarande är vid medvetande) som fångar i en självgående rutinvård som har svårt att släppa dem. Det förekommer fortfarande i Sverige att patienter behandlas mot sin vilja.
Att avbryta en teknologisk dvs. apparatintensiv behandling får dock inte leda till att man överger patienten. Alternativet får inte bli apparatvård eller ingen vård alls. Den teknologiskt och ekonomiskt maximala vården som inte längre kan bota eller förbättra patientens hälsotillstånd får inte lämna patienten övergiven åt sitt öde. Hon skall i stället erbjudas en optimal medmänsklig omvårdnad, särskilt i livets slutskede. Sjukvården överger henne inte men den har ett annat innehåll och ett annat syfte. Den kan inte längre förbättra hennes medicinskt mätbara hälsotillstånd men väl lindra eller kanske stilla hennes smärtor och till sist låta henne dö en värdig död.
Två vårdfilosofier
Vi har i Sverige två vårdfilosofier eller två omvårdnadsskolor i fråga om tidpunkten för att avbryta en viss livsuppehållande behandling när den medicinska prognosen är hopplös. Den ena skolan företräds av Socialstyrelsen och säger att näring och vätska alltid hör till den vård som varje patient har rätt till. Även när patienten har en hopplös prognos och hennes medvetandefunktioner är helt utsläckta (när hon är komatös och lever ”in a permanet vegetative state”) skall hon sondmatas, få dropp och i tillämpliga fall få antibiotikabehandling. Eftersom näring och vätska hör till de grundläggande mänskliga rättigheterna skall man alltid ge patienten näring och vätska även om det sker på konstgjord väg.
Socialstyrelsens omvårdnadsmaximum är långtifrån alltid det optimala för patienten, säger Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik och majoriteten i Statens medicinetiska råd. När vården inte längre gagnar patientens liv utan endast förlänger döendet bör all livsupphållande behandling upphöra, men inte omvårdnad, t.ex. smärtlindring och hygien. Vården kan annars alltför lätt bli en fälla, och patienten övervårdens gisslan.
Denna sistnämnda syn tycks nu alltmer vinna terräng. Kjellstrands avhandling ger den mera tyngd och trovärdighet. Framtidens prioriteringsfrågor kommer att vålla stora besvär. En mer genomtänkt och upplyst människosyn, som också omfattar en människas rätt att dö, kan bidra till att lösa dagens sjukvårdskris. Då kan kunskapen om vilka patienter som vill slippa fortsatt meningslös behandling hjälpa dem som har verklig nytta av en behandling. På det viset kan man rätta till en del av felfördelningen inom sjukvården.