Smärtbehandling

Långvarig smärta och svåra smärttillstånd vid livets slut hör till de stora olösta problemen i dagens kliniska verksamhet. Den svenska sjukvården har koncentrerat sina resurser, sin kunskap och kompetens på resultatinriktade och mätbara behandlingar. Där bedrivs medicinsk forskning, dit strömmar begåvningarna, där sker de stora genombrotten. Det är för de flesta forskare och läkare avsevärt mer spännande att hitta och tillämpa nya metoder att bota cancer än att ta hand om en cancerpatient som inte längre kan botas men ligger kvar och känner sig övergiven, med sina svåra smärtor.

Enligt en ny undersökning gjord av Landstingsförbundet anser sex av tio tillfrågade, att den medicinska behandlingen har blivit bättre de senaste fem åren. Samtidigt menar en ungefär lika stor andel personer att omvårdnaden har blivit sämre. En stor majoritet tror dessutom att sjukvården kommer att följa samma mönster i framtiden. Endast var femte menar att omvårdnadsdelen kommer att förbättras. Denna allmänna trend vill Socialstyrelsen bryta. I sin omfattande utredning Behandlingav långvarig smärta (SoS rapport 1994:4) medger landets högsta riIlsynsmyndighet i sjukvårdsfrågor, att långvariga och ofta återkommande smärttillstånd är mycket vanliga.

Olika smärttillstånd

Man har länge anat att smärtbehandlingen är dålig i Sverige men det verkliga läget har varit svagt dokumenterat. Det är också därför som Socialstyrelsen för två år sedan tillsatte en arbetsgrupp med uppgift att kartlägga förekomsten av smärta. Vilken innebörd har då smärtbegreppet? Den internationella föreningen för smärtstudier (The International Association for the Study of Pain, IASP) definierar smärta som ”en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada”. Smärta är alltså ett symptom som förekommer i samband med sjukdom eller kroppsskada. Men ofta finns smärta utan att sjukdom kan påvisas med dagens diagnostiska metoder. Den rymmer ofta inslag av ångest, depression och trötthet som ofta är resultatet av att en person är upptagen av den smärta som drabbat henne. Därmed har expertgruppen valt en något snäv definition på smärtbegreppet och sållat bort tillstånd av psykisk smärta utan kroppsliga manifestationer.

Expertgruppen har kunnat konstatera, att den svenska sjukvården har hög kunskap och beredskap att bota akut smärta, exempelvis vid kirurgiska ingrepp, förlossning eller olycksfall. Helt annorlunda är situationen när det gäller långdragna, kroniska smärttillstånd, exempelvis huvudvärk, ryggont, ledsmärtor, och inte minst de svåra plågor som en tumörsjukdom ofta medför. Expertgruppen säger att 35–50 procent av hela befolkningen i Sverige lider av kronisk smärta och att 7 procent har ett stort vårdbehov.

Det är kanske överraskande att få veta, att förekomsten av smärta enligt vissa studier inte behöver öka med åldern. Mindre överraskande är däremot upplysningen, att arbetsförhållanden, utbildning och sociala nätverk påverkar förekomst och upplevelse av smärta. Arbetstrivsel och utbildningsnivå har ”starka samband med rörelserelaterade smärtor”. Dessa faktorer avgör förmågan till anpassning till ett liv med smärta. Det är sannolikt att de också utgör en viktig förklaring till varför invandrare är överrepresenterade bland personer som är sjukskrivna på grund av smärta.

Mest upprörande är förekomsten av svåra smärtor i livets slutskede. Cirka 70 procent av patienterna med långt framskriden cancersjukdom har smärta. I livets slutskede stiger antalet till 90 procent. I en studie svarade tre fjärdedelar av de tillfrågade läkarna att deras cancerpatienter haft ont onödigt länge. Tas alla diagnoser med, inte enbart cancer, beräknas drygt 50 procent av alla människor lida av mycket svår smärta under den sista levnadsveckan.

Kunskapsläget

Så här får det inte vara längre, slår Socialstyrelsen fast. Svåra smärtor vid tumörsjukdomar går oftast att behandla framgångsrikt. Otillräcklig smärtbehandling är både onödig och oacceptabel. Men varför är det som det är, varför upplever många smärtpatienter sin situation som hopplös? Det råder uppenbarligen ett stort gap mellan den kunskap om smärta och den smärtbehandling som sjukvården förfogar över, och den konkreta kliniska tillämpningen av kunskapen. Staffan Arner, en av landets ledande smärtläkare som själv leder en smärtenhet på Karolinska sjukhuset menar, att alltför många läkare inte tillägnar sig den kunskap som faktiskt finns.

Hur skall man ändra på dessa orimliga och oacceptabla förhållanden? I ovan nämnda skrift ger Socialstyrelsen sitt stöd åt några av expertgruppens förslag. För det första måste kunskap om smärta och smärtbehandling ingå i läkarnas grundutbildning som ett brett upplagt ämne. Av cirka 7 000 undervisningstimmar under hela läkarutbildningen ägnas kanske fem timmar åt smärtbehandling vilket givetvis är groteskt med tanke på sjukvårdens uppgift att lindra smärta. Man föreslår också en ny medicinsk specialitet, algologi (läran om smärtbehandling) för läkare vid specialiserade smärtkliniker.

I expertgruppens åtgärdspaket ingår också förslag till inrättande av tumörsmärtenheter vid alla sjukhus. Speciella smärtmottagningar skall finnas vid länssjukhusen i varje landsting samt smärtkliniker vid alla regionsjukhus.

Rätt till smärtbehandling

Expertgruppens och Socialstyrelsens förslag är värdefulla och förtjänar stöd. Men räcker de? Borde de inte omvandlas till politiska beslut motsvarande den vårdgaranti som trädde i kraft i början av 1992? Vårdgarantin kom till stånd för de sjukdomar där efterfrågan var stor och köerna långa. Den omfattar tolv diagnoser, bland dem höft- och knäledsplastik, gallsten, gråstarroperation, hörapparatutprovning och inkontinens.

Vårdgarantin innebär att de som sätts upp på väntelistan skall erbjudas operation inom tre månader. Redan efter ett år hade köerna minskat med drygt en femtedel, från 51 000 personer till 40 000. Vårdgarantin (kombinerad med ekonomiska incitament) har varit ett mycket effektivt instrument för att korta köerna. Delvis har de till och med helt försvunnit. Vägen från den befintliga vårdgarantin till kravet på smärtbehandlingsgaranti för all dokumenterad smärta torde inte vara alltför lång. En del smärttillstånd omfattas redan av den befintliga vårdgarantin, men långt ifrån alla, ja inte ens huvuddelen. Den stora gruppen cancersjuka patienter står utanför. Och det är där som den här föreslagna smärtkontrollgarantin först och främst borde bli aktuell.

Dagens svenska sjukvård är resultatinriktad. Man kortar köerna och tömmer vårdavdelningar på s.k. medicinskt färdigbehandlade patienter. Många människor plågas av svåra smärtor när de lämnar en medicinsk eller ortopedisk avdelning och hamnar på ett sjukhem eller i annat boende där den medicinska beredskapen inte alltid svarar mot behoven. De är emellertid inte längre särskilt intressanta för den medicinska professionen eftersom de inte längre går att bota. Patienter med kronisk smärta och med svåra plågor i livets slut förtjänar mer uppmärksamhet och ett bättre öde.