Transplantation av fostervävnad

Vid Folkets sjukhus i Shanghai har sedan 1982 kirurger med framgång behandlat diabetespa-tienter med celler från fostrets bukspottkörtel. Kort tid därefter har vid Huddinge sjukhus – efter specialtillstånd från etisk kommitté – sju transplantationer av insulinproducerande B-celler från abortfoster utförts. Vid transplantatio-nerna försökte man att få de injicerade cellerna att ”fastna” i leverns eller mjältens kapillärnät och sätta i gång sin insulinproduktion. Dessa första trevande humankliniska transplantationer av fostervävnad har inte varit särskilt framgångsrika, mest beroende av avstötningsreaktioner i värdorganismens immunsystem. Enligt professor Claes Hellerström vid institutionen för medicinsk cell-biologi i Uppsala har man i Sverige gått tillbaka till fortsatta studier i laboratoriet (Läkartidning-en 86 nr 12 s. 1089–92).

Sedan början av 1970-talet har professor Anders Björklund och hans forskarlag i Lund utvecklat metoder för att vid djurförsök transplantera fosterceller vid svåra invalidiserande sjukdomstillstånd. Parkinsons sjukdom, ett tillstånd som kännetecknas av stelhet, skakningar och hämmade muskelrörelser, var en första modell för denna metod. När den väl fungerar för denna sjukdom kan man gå vidare till andra sjukdomar som Huntingtons sjukdom (en svår ärftlig neurologisk sjukdom), Alzheimers sjukdom (en svår demens-sjukdom) och epilepsi. På olika håll i världen har också försök gjorts med att behandla förlamningar efter skador i ryggmärgen.

Medicinska framsteg

I slutet av 1970-talet hade ett samarbete mellan de histologiska institutionerna vid Karolinska Institutet och i Lund utvecklat djurexperimentella modeller att motverka Parkinsons sjukdom med hjälp av transplanterad hjärnvävnad. De positiva resultat som nåddes vid dessa djurförsök i laboratorierna i både Lund och Stockholm banade vä-gen för en diskussion om en tänkbar tillämpning på människor som drabbas av Parkinsons sjukdom.

Diskussionerna ledde till de första försöken vid Karolinska sjukhuset under åren 1982–83. Neurokirurgen Erik-Olof Backlund genomförde med ett forskarlag två även internationellt uppmärksammade transplantationer av binjuremärg till hjärnan på två medelålders Parkinsonpatienter. Ett par år senare utfördes ytterligare två transplantationer på Parkinsonpatienter i Lund. Tekniken bestod i att transplantatet hämtades från patienternas egna binjurar. Ingreppen blev en måttlig framgång: till en början förbättrades patienternas hälsotillstånd, men den gynnsamma effekten på sjukdomen var övergående. Detta berodde antagligen på att ”vuxna” celler inte är livskraftiga nog efter att ha flyttats till en ny miljö. Dessutom producerades för liten mängd dopamin, ett ämne som fungerar som signalsubstans mellan nervceller i centrala nervsystemet. Det är det ämne som Parkinsonpatienter behöver.

Det är binjuremärgscellernas bristande förmåga att åstadkomma en varaktig förbättring av hälsotillståndet hos Parkinsonpatienter som har väckt frågan om att använda mänsklig fostervävnad. Framgångsrika djurförsök har nämligen visat att fostervävnad har unika tillväxtegenskaper: de ”tar” efter en transplantation därför att de befin-ner sig i ett omoget embryonalt utvecklingsstadium.

Det är alltså två projekt som har varit aktuella i Sverige: dels försök att bota diabetes genom transplantation av insulinproducerande B-celler, och dels försök att bota Parkinsons sjukdom genom (intracerebral) transplantation av dopaminproducerande celler. Båda cell- respektive vävnadsgrupperna tas från abortfoster. I detta bidrag fo-kuseras mest transplantation av vävnad från fostrets hjärna. Det är uppenbart att en etisk belysning av den pågående eller planerade verksamheten har stor principiell betydelse eftersom fostret alltmer kan framstå som ett snart sagt outtömligt reservdelslager för många av människans, inte minst den åldrande människans, åkommor och sjukdomar. Det spännande teknologiska scenariot tarvar en etisk granskning. Forskarna själva är måna om att betona att deras forskning skall stå i samklang med den rådande etiska opinionen i landet. Kan det teknologiska intresset få etiskt stöd?

I sina ”Provisoriska riktlinjer för användning av vävnad från foster i transplantationsverksamhet” skriver Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, att man godkänner verksamheten,

– om vävnad endast tas från döda foster,

– om den abortsökande kvinnan informerats och inte motsatt sig verksamheten,

– om diskussionen om transplantation först tas upp efter det att abortbeslutet redan fattats,

– om ingen förbindelse förekommer mellan givare (den abortsökande kvinnan) och motta-gare (den patient som skall transplanteras),

– om vid transplantation av celler från nervsystemet endast isolerade celler eller fragment av nervvävnad kommer till användning,

– om varje projekt som rör transplantation av vävnad från foster prövas i forskningsetisk kommitté.

I dessa riktlinjer finner man knappast några etiska argument för användning av fostervävnad. I stället förutsätter man att verksamheten etiskt kan godkännas och kringgärdar den med några etiska villkor. Ingen torde förvånas över att reaktionerna från forskarhåll har varit överväldigande positiva.

Tillstånd till experiment att transplantera celler från aborterade foster har givits från Karolinska Institutets etiska kommitté och den forskningsetiska kommittén i Lund.

Den etiska prövningen

En etisk granskning av den redan påbörjade och planerade verksamheten och även av Läkaresällskapets provisoriska riktlinjer kan formuleras i minst tre problemområden (som givetvis sammanhänger med varandra)

1 Äger det aborterade fostret integritet?

Man är kanske till att börja med frestad att legitimera verksamheten med hjälp av den befintliga abortlagen. Man kan peka på att behandlingen av patienter med humanbiologiskt material är helt legitimt eftersom ”den ofödda alls ingen rätt har” (SvD 87-11-19). Frågan är vilken logik som kopp-lar samman fostrets fråntagna rätt till liv med att det dessutom görs till medel för andra. Av fost-rets lagfästa rättslöshet följer inte nödvändigtvis dess etiskt godtagbara användning som nyttomedel.

Men är det inte ett etiskt berättigat önskemål eller krav att foster som genom abort i alla fall är dödsdömda får göra en tjänst åt andras liv? Skall de inte få bidra till att lindra eller bota Parkinsonsjuka patienter? Anders Björklund menar: ”Just med tanke på hårt drabbade patienter finns det för mig närmast ett moraliskt imperativ att pröva om metoden (att använda hjärnvävnad från foster) kan förverkligas i klinisk praxis.” Här får förhållandet mellan mål och medel en synnerligen tillspetsad tillämpning. Man kan antingen respektera ett foster som en mänsklig varelse eller utnyttja det. Varje försök eller forskning som innebär att man utnyttjar ett foster kan jämställas med det politiska förtryck vissa regimer använder för att utnyttja de människor som är i deras makt. Hur kan forskare som använder sig av ”fosterma-terial” förstå och dela indignationen över att handikappade barn och vuxna har nyttjats och alltjämt nyttjas som försöksmaterial och samtidigt gå med på att foster används enligt samma synsätt och i samma syfte?

Man måste medge att målet utgör ett högt värde, nämligen patientens hälsa. Men får fostret vara det medel som säkerställer det nämnda värdet? Man får anta att denna (förtingligade) syn på fostret som ett medel eller som en ren funktion och inte som person med anspråk på integritet även efter abortingreppet ligger till grund för den posi-tiva bedömningen av försök på foster. Det etiska problemkomplexet, med dels aborterade foster som möjliga botemedel och dels svårt lidande patienter som målgrupp, rymmer kontraster som skapar ett svårlöst etiskt dilemma.

2 Kommer bevekelsegrunderna för abort att påverkas?

Både den genomförda verksamheten på Huddinge sjukhus och den påbörjade i Lund har karaktären av försöksverksamhet. Historien visar att framgångsrika försöksverksamheter har en tendens att bli etablerad verksamhet. Hur många foster som skulle behövas då har ingen räknat fram. Claes Hellerström uppskattar att man årligen behöver ”något tusental” bukspottkörtlar från foster för att klara verksamheten om metoden att bota diabetes genom transplantation av fostervävnad kommer att fungera. När det gäller fosterhjärnvävnad för transplantation vid Parkinsons sjukdom är det 20 000 patienter som väntar på lindring eller bot, att tiga om alla andra tidigare nämnda eller tänkbara diagnoser.

Om transplantation av fostervävnad blir en rutin-verksamhet tenderar den att på sitt sätt legitimera abortverksamheten. Visserligen får man tro de forskare som påstår att man inte tänker styra utvecklingen därhän att man aborterar foster enbart i syfte att få fostervävnad. Hellerströms kollega Arne Andersson menar dock att misstankarna att kvinnor kan se till att bli gravida och sälja sitt aborterade foster har ett visst fog (AB 87 09 20). En viss försiktighet torde vara på sin plats, annars kunde utvecklingen följa sina egna lagar och leda verksamheten utanför de ursprungliga intentionerna.

Ytterligare en synpunkt hör hemma i detta problemfält. Från officiellt håll har man ofta betonat, att abortsituationen inte innebär att kvinnan väljer bort det väntade barnet. Hon väljer inte bort barnet utan sitt föräldraskap och därmed också sin graviditet. Det är i denna värdeprioritering som det ofödda barnet inte har någon plats. Behovet av fetal vävnad kan emellertid få det bortvalda föräldraskapet som motiv för abort att överskylas. Kvinnans och den blivande pappans oförmåga att ta på sig föräldraskapet trängs undan av det förmenta behovet av fostervävnad. I stället för det icke önskade föräldraskapet kan fostret och dess önskvärda vävnader och organ ses i ett nytt perspektiv.

3 Är det aborterade fostret vid liv?

I ett debattinlägg nyligen hävdar docent Kerstin Hagenfeldt vid Karolinska sjukhusets kvinnoklinik att abortingreppet på foster vars celler transplanteras ”försiggår enligt sedvanlig rutin för graviditetsveckan ifråga”, dvs. ”fostret och moderkakan utsuges” vilket ”innebär att fostret och mo-derkakan helt eller delvis trasas sönder (…) Det råder således ingen som helst tvekan om att fostret är dött när vävnaden tages.” Det enda som avviker från rutinerna är själva ”omhändertagandet av materialet” (SvD 88-01-15). Ger denna beskrivning en korrekt bild av det faktiska läget?

Av ansökan (85-11-05) till etiska kommittén på Karolinska Institutet framgår, att de ”celler från aborterat människofostermaterial” som var aktuella för användning (i försök på djur för att pröva om cellerna kan överleva) är tagna från vecka 7 till 14. Själva abortmetoden skulle modifieras. Aborten som normalt utförs med vakuum-aspiration skulle inte få fram ett önskat ”abort-material”. Den för fostercellstransplantation önskade metoden består i stället i att ”fostret först tas ut med ögletång eller aborttång varefter livmoderhålan töms med vakuumsug på vanligt sätt”. Syftet med denna metod är uppenbarligen att hålla fostret i så gott skick som möjligt, dvs. levande. Man kan nämligen, som barnläkaren och riksdagsledamoten Ingrid Ronne-Björkgvist framhöll (i en interpellation i riksdagen 1986/87:2), inte vänta tills fostret dött. Foster, liksom nyfödda, är anpassade till den låga syre-koncentrationen i livmodern. Deras hjärnvävnad överlever därför längre än hos äldre barn och vuxna. Det förklarar varför t.ex. ett nyfött barn kan klara sig utan hjärnskador trots ett dröjsmål på uppemot 10 minuter innan andningen kommer i gång.

Frågan borde alltså besvaras om den här forskningen sker på levande eller döda foster. Utredningen om dödsbegreppet (SOU 1984:79) slår fast att ”en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort” (s 15). Vid forskning med aborterade foster använder man sig emellertid av biologiskt aktiva, levande hjärnceller respektive -vävnad. Läkaresällskapets provisoriska riktlinjer framhåller i sin första punkt, att vävnad endast får tas från döda foster. I en kommentar säger professor Jan-Otto Ottosson: ”Ingen skall ens i fantasin behöva ha några farhågor om att forskarna experimenterar med levande foster” (Läkartidningen 86 nr 12 s. 1089). Antagligen avser Ottosson aborterade foster som inte kan överleva. Men är alla foster som inte kan överleva döda? I så fall skulle vi behöva införa nya dödskriterier: Ett aborterat foster som inte kan överleva är dött även om det har levande hjärnceller och mätbar hjärnaktivitet. Det är denna outtalade och av Läkaresällskapet inte belysta förutsättning som borde granskas och penetreras.

Enligt sedan i januari i år lagfästa dödskriterier kan ett foster med levande hjärnceller knappast vara och betraktas som dött, även om det inte kan överleva. Jämförelsevis förekommer det att en människa med förstörd hjärnbark och därav be-tingad medvetslöshet inte heller kan överleva. Hon kommer att dö av sina svåra skador även om omöjligheten att överleva har andra orsaker än ett abortingrepp. Hon betraktas dock inte som död eftersom hon inte har drabbats av total hjärninfarkt. Att inte kunna överleva de skador man ådragit sig eller blivit åsamkad utgör tydligen inte något kriterium för att döden inträtt. Döden väntar visserligen – men på andra sidan tröskeln.

Alternativ till fostervävnad

Om det nu finns skäl att etiskt ifrågasätta använd-ning av vävnad från abortfoster i transplantationsverksamhet återstår likväl den svåra frågan hur man kan lindra eller bota de nämnda svåra sjukdomarna. Finns det alternativa behandlingsmöjligheter? Lundaneurologen Olle Lindvall menar att det är möjligt att förbättra binjuremärg-cellernas överlevnad genom att tillföra dem en nervtillväxtfaktor: NGF (nerve growth factor). Är det tänkbart att fortsätta och utöka försök med transplantationer av patientens egna binju-remärgsceller? Enligt rapporter från den stora neurologkongressen i Budapest i somras lär forskare från en rad olika länder (bland dem Kuba, Brasilien och Spanien) ha redovisat mycket goda resultat. Ledande på området uppges vara läkar-na vid La Reza-sjukhuset i Mexico City.

Kan i Sverige där verksamheten initierades binjuremärgscellernas förmåga att bilda nervfibrer ökas? Och kan framför allt en beständig innervering i mottagarens hjärna ske efter transplanta-tion? Trots de relativt blygsamma kliniska resultat som de fyra transplantationerna har medfört betraktas ingreppen som viktiga principiella framsteg. Enligt uppgift pågår en intensiv sats-ning på metodförbättringar på området. De förtjänar både ekonomiskt och etiskt stöd.

För drygt tre år sedan uttryckte Anders Björklund sin förhoppning om att man kunde ”rena fram” linjer av nervceller i cellkultur som kanske också skulle hjälpa att komma förbi immunproblemen. Han kunde också tänka sig att i cellkultur odla fram vissa bestämda, standardiserade celltyper. Han menar, att det kanske så småningom går att programmera celler så att det uttrycker just de egenskaper man är ute efter (t.ex. produktion av dopamin). Användningen av sådana cellinjer borde kunna bidra till att lösa de etiska problemen inom detta forskningsområde.