Vem avgör patientens bästa?

Axel Carlberg är mycket väl känd för Signums läsare, men också från internationella sammanhang som rör etik. Genom sin bakgrund som präst och akademisk doktor i medicinsk etik, samt genom att vara knuten till olika forskningsprojekt inte minst i afrikanska länder och i Indien, har han en nära anknytning till dessa ämnesområden. Vidare befästs denna anknytning ytterligare i arbetet som personlig coach och organisationskonsult med särskild inriktning på frågor som rör etik och ledarskap.

Carlberg har i sin nya bok mycket medvetet valt en lätt provocerande titel som anger tonen och förbereder läsaren på att möta oväntade tankegångar som ställer olika förhållanden på sin spets. – Vem avgör vad som är patientens bästa? – Varför tala om läkaretik, när ordet etik ligger i var mans mun? – Och vad väntar när introduktionen uppges vara ”kritisk”?

Svaren på frågorna ger läsaren en inblick i författarens livsresa som har många bottnar. Axel Carlberg har med sitt ursprung i den teoretiska etiken under åren funnit att denna kanske gav ett väl närsynt förhållande till problemställningarna, ett arbetssätt som inte nödvändigtvis leder vidare. I själva verket tycks delar av boken utgå från en personlig uppgörelse med det dominerande sätt som medicinsk etik bedrivits på under de senaste 40 åren. Tillspetsat som ett uppbrott från den teoretiskt överbelastade etiken, det fenomen som ofta förlorat kontakten med verkligheten. Och att en känga delas ut av bara farten när författaren konstaterar att moralfilosoferna tvingats ner från sina teoretiska elfenbenstorn. Detta utgör skäl nog för att redan i titeln antyda att läsaren kan vänta sig en kritisk ansats. Men detta gör inte boken till en partsinlaga, då sakfrågorna har ett brett allmänintresse. Snarare ger det en viss krydda åt framställningen. Det är att inleda en sorts förlösning av ett ämnesområde som annars riskerar att haka upp sig i låsta positioner, utan att motstridiga intressen diskuteras på det respektfulla sätt som leder vidare.

Att medicinsk etik inte nödvändigtvis kan jämställas med bioetik eller läkaretik kan synas vara knappologi och en fråga för specialister inom dessa olika områden. Men många har kanske förundrats över läkarkårens tilltagande tystnad de senaste åren i den etiska debatten utan att reflektera över orsaken. – Kan tystnaden tolkas som ett ointresse? – Varför har påfallande få läkare gjort sin röst hörd när eutanasi och läkarassisterat självmord diskuteras, eller i den abortdebatt som förts eller i prioriteringsfrågor? – Varför har just den yrkesgrupp som till vardags i mötet med patienterna ständigt konfronteras med mindre och större etiska frågor tigit still i det offentliga samtalet?

Inom läkargruppen har de senaste decennierna en rätt tillbakalutad hållning till experter i etik utvecklats. Man kanske kan tala om en respektfull distansering, ibland ren skepsis, ett förhållningssätt som uppkommit trots (eller tack vare) läkarnas vana att dagligen hantera etiska ställningstaganden i samråd med övriga personalgrupper, patienter och deras anhöriga. Etik i större sammanhang har däremot överlåtits åt professionella etiker, filosofer, jurister och andra med specialkunskaper och därmed utvecklats till flerdubbla kulturer. Isolerade etiska ställningstaganden har således överlåtits till andra specialister med helt andra verktyg att analysera frågeställningarna med. Ibland har dessa ställningstaganden organiserats efter ett rent juridiskt arbetssätt, som i de etiska kommittéerna som tar ställning till forskningsprojekt inom bland annat sjukvården. Mötet mellan humanistisk vetenskap och dess tolkningslära (hermeneutik), samhällsvetenskaplig systemteori, juridisk vetenskap och naturvetenskaplig empiri och induktiv metod har dock inte alltid varit fruktbart trots att den vetenskapliga nivån hållits hög. Och som så riktigt påpekas i boken, så finns ingen ”evidensbaserad” etik, politik eller juridik. Samtidigt ska resultaten av den etiska diskussionen ofta kunna tillämpas i läkarens och patientens gemensamma miljö där ”evidens” ständigt efterfrågas och utgör grunden för många beslut. Och ha trovärdighet. Brygden har stundtals jäst, och i vissa lägen spätt på den ömsesidiga misstron, kanske särskilt i den kliniska vardagen. Man behöver bara erinra sig de spänningar som tornat upp sig i spåren efter incidenterna på ett barnsjukhus 2009 i Stockholm. Man måste dock våga mötas över gränserna för att samtalet om de etiska frågorna ska bli fruktbart. Och på det sättet är det som man resonerar enligt det sätt som Axel Carlberg pekar på i sin bok.

Det som gör boken särskilt intressant är konstaterandet att läkaretik finns och författarens försök att komma närmare underfund med vad den består av och hur den formats under historiens gång. I själva verket vill Carlberg se det som att läkaretiken är grunden till den medicinska etiken och bör vara dess ständiga referenspunkt, vilket säkert kan upplevas som provocerande. Men just därför skulle mötet mellan etiker och kliniskt verksamma läkare bli möjligt och mer fruktbart, om dialogen och kunskapsutbytet återerövras på det sätt som författaren antyder. Man blir rätt övertygad om att läkaren är välkommen in i den medicinske etikerns landskap (där patienterna alltid finns på avstånd) och att en självklar ömsesidighet samtidigt finns.

Läsaren får en översikt över det återupptäckta begreppet läkekonst, får en genomgång av allmänna faktorer som formar patientens identitet och en diskussion som undersöker värdegrundsbegreppet. Patient–läkarrelationen berörs utifrån tillit utan att förneka patientens existentiella utsatthet. Den mer speciella delen ägnas åt etiska faktorer och kliniska prövningar där patienter deltar.

Varje ansats har sina begränsningar. Boken uppges vara en introduktion till läkaretiken. Jag är inte helt övertygad. Snarare visar författaren på hur man passerar gränsen mellan ett mer akademiskt etiskt förhållningssätt och dess tillämpning i läkaretiken. Man kanske hellre kunde säga att boken vill vara en introduktion. För att detta skulle ha varit en introduktion skulle det ha krävts att man konkret kunde visa hur läkare och andra inom vården kontinuerligt diskuterar etiska ställningstaganden till vardags. Vad man dessutom kunde önska mera av är en analys av det sammanhang som läkaren verkar i, att sammanhanget relativiserar den ”makt” som läkarkåren uppges ha. Kanske är ”makten” mer skenbar än vad allmänheten tror (och vad den enskilde mer nostalgiskt tänkande läkaren skulle önska)? I ett annat sammanhang får läsaren känslan av att läkaren har ”makten” att acceptera (eller inte acceptera) en enskild patient. Så enkelt är det förstås inte. Särskilt inte i en kontext där avsaknaden av samvetsklausuler hindrar varje läkare att dra sig ur. Man kan sakna att resonemang om omvårdnadens etik (alltså det specialområde som hanteras av sjuk- och undersköterskor) inte berörs i boken, ett område som varje patient möter.

Att sjukvården blivit alltmer en scen där patientens roll förenklats till att vara kund, att köp och säljsystem (konsumentmodellen) införts som förtingligat människan, att fokus kortsiktigt flyttats från människans existentiella villkor lurar ingen. Den gamla sanningen att hälsa inte kan köpas för pengar tycks vara bortglömd i vår tid. Detta måste vägas in när man undersöker vad som är i enlighet med patientens bästa.

Den här boken utgör en välkommen språngbräda in i en värld som utifrån kan verka sluten, en dörröppnare på flera sätt.

Bengt Säfsten är med. dr, överläkare och studierektor vid Ersta diakoni, Stockholm.