av JOHAN BENGTSSON
Det händer med jämna mellanrum att jag som läkare träffar ungdomar som mår dåligt. En sen natt på den barn- och ungdomspsykiatriska akutmottagningen tar jag emot en förkrossad flicka vars morfar nyligen gått bort. Det har kastat henne ner i en mörk avgrund, och där nere vill hon inte längre leva. En annan dag jobbar jag på vårdcentralen, och träffar en ungdom som snart ska passera den formella gränsen till vuxenlivet. Ute på gungflyet i denna gränszon håller hon på att tappa fotfästet. En tredje dag träffar jag en 10-årig pojke inom öppenvården på BUP. Han lirar inte med sina kompisar; han säger saker som han inte menar när de tjafsar och han gör sig ovän med alla.
Det går att prata med ungdomarna om deras känslor och besvär på ett jordnära sätt. I dessa mottagningsrum ekar i stället en varnande profetia från den katolska prästen Ivan Illich. Det är föräldrarna. Mamman till den första flickan propsar på en psykologkontakt eftersom vare sig hon själv, eller någon annan i familjen, ”är professionell”. Mamman är upprörd, pekar på flickan och säger ”hon har ju en depression”. När jag inte vill skriva ut antidepressiva läkemedel blir hon arg och de går. Pappan till henne som snart anses vuxen undrar var de ska vända sig härnäst – Ungdomshälsan, Skolhälsovården eller direkt till BUP? För någon måste de ju få hjälp av. Båda föräldrarna till pojken med ovännerna är överens om att han behöver ett samtalsstöd eller i alla fall hjälp med att ”hantera sociala interaktioner”.
För mig framstår föräldrarnas krav som en stöld. Någon verkar ha berövat dem på åtminstone en del av deras förmåga att vara föräldrar till sina barn. I sin bok Medical nemesis: The expropriation of health (1974, på svenska 1975 som Den farliga sjukvården) beskriver Illich olika typer av iatrogenes – skadlig sjukvård. När jag lyssnar på föräldrarna undrar jag om inte den allra värsta av Illichs iatrogeneser redan har satt sina klor i oss. Det han kallar för den strukturella iatrogenesen bestjäl människan på hennes kapacitet att hantera smärta, lidande och död. Dessa oundvikliga delar av livets villkor har, enligt Illich, gått från att vara personliga utmaningar till att bli tekniska problem. Något för de professionella att hantera. Det är just denna professionalisering av lidandets hantering som riskerar att sluka de resurser som i stället behövs för att skapa en kollektiv resiliens mot ofrånkomliga utmaningar.
De olika psydisciplinerna
Illichs angrepp riktade sig mot läkarkåren, men diskussionen är minst lika relevant för den väldiga expansionen av de så kallade psydisciplinerna – psykiatri, psykologi och diverse psykoterapeutiska inriktningar. Endast historiker och sociologer har för vana att betrakta dessa discipliner som en enhetlig massa. Sinsemellan ägnar man sig snarare åt distansering från varandra – läkemedel mot psykoterapi, KBT mot psykoanalys. Men det är som helhet de behöver förstås och positioneras i ett större sammanhang. Psydisciplinerna har nämligen en spöklik förmåga att sätta griller i huvudet på folk. De har också en gemensam tendens att medikalisera och individualisera lidandet.
De olika psykoanalytiska tanketraditionerna blir sällan kritiserade för att medikalisera, vilket sannolikt har att göra med att de numera står helt utanför sjukvården. Ändå har de historiskt sett bäddat för att göra allsköns mänskliga problem till föremål för professionell intervention och erkänna lidandet som något individuellt. Vilken vrå av din själ det än må vara gömt i så finns där alltid ett problem av något slag; om det så är bortträngda minnen, oidipala komplex eller undertryckta sexuella fantasier. Djupt där inne gömmer sig en törntagg som måste analyseras för att sluta skava. Individen med problemet må befinna sig i en större social väv, men spindeln i nätet är ändock just individen.
Även KBT och dess förgreningar förlägger mer eller mindre implicit problemet hos individen. Gör annorlunda och du ska må bättre. Om du beter dig som om du inte hade ett problem ska du snart märka att du inte längre har något problem. Djupt där inne gömmer sig … ingenting, för allt är beteenden, och de kan du enkelt påverka (med precis det driv som du saknar). Handlingsutrymmet är stort och begränsas endast av – just det – individen. Du bär själv hela ansvaret för ditt agerande och dess konsekvenser. Om du har problem så beror de i huvudsak på att du själv har betett dig suboptimalt i förhållande till den opåverkbara situationen.
KBT:s framfart har gått hand i hand med vår tids husgud – evidensen. När hans majestät evidensen talar måste alla andra vara tysta; evidens har blivit ett begrepp som lägger munkavle på all diskussion. Att de beteendeterapeutiska strömningarna blivit så framgångsrika kan till stor del tillskrivas genidraget att inrätta sig i de vetenskapliga leden, till skillnad från den motsträviga psykoanalysen, som i stället kickades ut. Problemen uppstår när evidensen fungerar som en gyllene revolver riktad mot den enskilda behandlarens tinning, som historikern Edward Shorter beskrivit det – gör som evidensen säger, annars … Många patienter som jag träffar vill prata med en psykolog. Men de flesta psykologer jag träffar vill inte prata med patienter – de vill leverera evidensbaserade behandlingar. Risken för besvikelse är påtaglig när patienten förväntar sig ett samtal och får en manual med veckomoduler, verktyg och hemläxor. I hemlighet anpassar terapeuterna sina manualer efter situationen; studiemiljöernas standardisering är egentligen en chimär.
Biologistisk predestination
Men den tradition som allra mest fjättrar individen i sina egna bojor är den biologiska. Djupt där inne gömmer sig ett litet, litet fel. Felet förklarar varför du är som du är. Förmodligen sitter det i dina gener, och varken felet självt eller dess följder kan du påverka. Tillförda molekyler i form av läkemedel däremot kan om inte reparera felet så i alla fall kompensera för det genom att justera ett kemiskt reglage som inte är optimalt inställt givet de opåverkbara förutsättningarna. På samma spöklika sätt som psykoanalysens undanträngda minnen och trauman skaver, antas ett ännu oidentifierat fel vara orsaken till besvären. Även om vi inte kan hitta felet i just dig så vet vi att det finns där, eftersom ditt tillstånd är ärftligt.
Den biologiska psykiatrin har för vana att anklaga psykoanalysen för flum. Man verkar dock sällan se sig själv i spegeln – för vår samtid är full av biologistiskt flum. Dysfunktion hit, defekter dit – men aldrig hittar man dem i den individ som faktiskt lider, utan fynden återfinns bara i den konstruerade diagnoskategori som vi har placerat individen i. Mer än hundraåriga löften om hur snart genombrotten ska komma tycks locka bidragsgivare att entusiastiskt satsa miljard efter miljard på samma förlorande häst. Som den brittiske barnpsykiatrikern Sami Timimi fyndigt har uttryckt det borde banken för länge sedan ha slutat låna ut pengar efter så många besvikelser och brutna avtal. Men med skattepengar är det annorlunda. Och visst, snart kanske det händer – det behövs alltid mer forskning.
Den nya genetiken är dock inte lika deterministisk som den gamla, utan snarare probabilistisk, enligt bland andra den engelske sociologen Nikolas Rose. När man nu har slickat såren efter nederlaget med att inte hitta några defekta gener vid psykiatriska tillstånd har man i stället börjat bygga upp sitt fält kring begreppet ”risk”. Olika gener ger olika poäng och till slut får du din egen sammanlagda riskpoäng. Risk för vad? Sjukdomsbegreppet fungerar i probabilismens spirande tanketradition mer som ett hot än ett reellt faktum. Alla kan löpa risk för att ”drabbas” av en diagnos som vi inte lyckats ringa in mer än i beskrivande termer. Förhoppningen är att metoderna ska kunna bli väldigt precisa. Det namn man gett sig själv föregår rentav resultaten; det pratas om precisionspsykiatri. Här finns dock mycket (och dyr) forskning kvar att göra innan namnet kan rättfärdigas. Som vanligt finns det många lovande fynd. Drömmen är att mota olle i grind och förhindra en sjukdomsutveckling. Risken med risker är dock att när risken väl är identifierad brukar den vara svår att ignorera. Risken i sig börjar uppfattas som den sjukdom man hoppas stävja. Steget är då inte långt till att börja provbehandla. I den stunden exponeras än så länge friska individer för läkemedel som är utprovade på sjuka. Om sjukvården kunde bli mindre klåfingrig och vågade vara mer återhållsam skulle riskidentifieringen inte behöva bli en risk i sig.
Även den biologiska psykiatrin tenderar att slå sig för bröstet med den vetenskapliga metoden och evidensen. Man vill gärna poängtera att man sysslar med sjukdomar, men de metoder man har för att avgränsa sjuk mot frisk är allt annat än vetenskapliga; det räcker med att lista symtom och sedan rösta. Så länge gränsdragningsförmågan är undermålig vore det klädsamt med en mer ödmjuk attityd inför det man verkar uppfatta som en anklagelse – att man efter religionens tillbakagång i praktiken är den nya stora själavårdaren. Men psykiatrin vill inte vara själavårdare, för det har låg status inom det biomedicinska paradigmet. Man vill i stället behandla biologiska sjukdomar, för det är fint – så gör neurologerna och kirurgerna, som man ser upp till. Psykosomatiska, diffusa eller så kallade funktionella symtom har en starkare historisk koppling till den psykoanalytiska skolan, och ses därför på med skepsis. Om sådana besvär däremot kan antas bero på något biologiskt, som exempelvis ett virus eller en låggradig inflammation, ja, då kan de släppas in i värmen och få en diagnos, som sedan kan studeras och provbehandlas med alla till buds stående medel.
De viktigaste frågorna
Missförstå inte – alla skolor må ha förtjänster parallellt med sina avarter. Människor blir hjälpta av samtal, beteendeförändringar och läkemedel. Men psydisciplinernas individualistiska fokus riskerar samtidigt att elda på resursdräneringen från de större sammanhang där det psykiska lidandet först uppstår. Påfallande sällan frågar man sig varför människor över huvud taget mår dåligt. När Svenska Dagbladet nyligen hade en serie om antidepressiva och nästa lovande behandling – psykedelika – påstods den viktigaste frågan vara att ta reda på varför behandlingarna fungerar. Kanske vore det viktigare att ta reda på varför de som ska behandlas började må dåligt från första början.
För den som till äventyrs trodde att diskussionen om den psykiska ohälsan, och hur den bäst ska tas om hand, var unik för vår tid finns en hemläxa i idéhistorikern Cecilia Rivings bok Hela människor: patientmötet i behandling av psykisk ohälsa från sent 1700 till 1924 [recenserad i Signum 1/2025, red. anm.]. Psydisciplinerna och deras hantering av det psykiska lidandet har en lång historik som inte med lätthet låter sig avgränsas vid en viss startpunkt. I boken spårar Riving just de svenska psydisciplinernas grenar ner till deras historiska rötter. Det komplicerade rotsystemet utgörs av animal magnetism, hypnos och psykoterapi i bred bemärkelse. Även framväxten av neurologin och senare psykiatrin skisseras; hur psykiatrin tar över de psykiska sjukdomarna från allmänmedicinen, hur den tidiga neurologin också ägnade sig åt psykiatri, och hur hypnotismen transformeras till nervläkarkonst och psykoterapi. Varje fälts egna vetenskapliga anspråk skärskådas som fenomen i sig och det tydliggörs hur de olika kunskapsidealen påverkat både vad som alls betraktats som kunskap och hur man bäst ska söka den.
Här levandegörs en historisk debatt som fortfarande återkommer i ständigt nya nyanser. Vem är sjuk och vem är frisk? Är det arv eller miljö? Vem har rätt till insatser, och hur ska de ges – som vetenskapligt utvärderade behandlingar eller som terapeutiska relationer? Våra nutida spänningsfält kring dessa frågor kretsar kring samma kontroverser som dåtidens. På ena sidan står de som alltid betonat det unika i varje terapeutiskt möte och som befarar att öppenheten inför det okända inom detta förhållningssätt hotas av manualer och standardisering. Den andra sidan tycker att vetenskaplighet inte alls behöver stå i vägen för en bevarad empati eller individualiserad terapi. Riving visar hur brännpunkten handlar om dynamiken i relationen versus de vetenskapliga kraven på respektive teknik. Likt en lindansös har historiens såväl som nutidens behandlare behövt utöva en balansakt mellan dessa två poler. Mellan ”det generella och det unika”. Alla traditioner har behövt förhålla sig till det mellanmänskliga mötet, men exempelvis psykiatrin har snarast sett det som ett störningsmoment i sin eviga strävan efter vetenskapligt erkännande. De psykoterapeutiska traditionerna har i stället försökt inkorporera det unika i sina anspråk men då haft svårt att imponera på dem som velat sortera bort just detta för att uppnå exakthet. Djupast, skriver Riving, har det handlat om synen på läkarens uppgift – vetenskap eller läkekonst? Hon hänvisar till teoretiker som beskrivit paradoxen i att förväntas erbjuda exakthet inom ett område där ingen exakthet kan ges, eftersom vårt mänskliga lidande aldrig går att kvantifiera – hur många skattningsskalor man än fyller i.
Vi har mycket att hämta från Rivings detaljerade genomgång. Hon visar hur revirstriderna inom psydisciplinerna alltid kretsat, och fortfarande kretsar, kring samma problem: frånvaron av facit i ett mellanmänskligt möte. När hon avslutar är det med hög nutida relevans – det historiska perspektivet kan hjälpa oss att navigera i en tid av ökad diagnostisering och medikalisering. Psydisciplinerna fungerar i dag som ett paraply över individen när det regnar runt omkring. Paraplyets olika segment kan vara läkemedel, psykoanalys, KBT eller någon annan akronym för ännu en terapimetod. Snålblåsten och regnet runt individen – det mänskliga lidandet – kommer alltid att finnas där, mellan perioder av solsken. Men för att vi som samhälle ska kunna skydda oss mot regnet duger det inte att köpa paraplyer till var och en. Vi behöver i stället bygga ordentliga hus, tak, skydd, dränerings- och avloppssystem. Paraplyer kan hjälpa kortsiktigt när man går från hus till hus, men att alla ska ha varsitt blir bara ett bräckligt skal mot en ständigt återkommande plåga.
Vända en ond spiral
Illich inledde sin attack mot läkarkåren med de bevingade orden ”Det medicinska etablissemanget har blivit ett allvarligt hot mot hälsan”. Som parafras måste vi våga ställa oss frågan om psydisciplinerna har börjat utgöra ett hot mot den psykiska hälsan. Ju mer resurser de får, desto fler lidande människor vaggas in i den individuella tolkningsramen för lidande, vilket skriar efter ännu fler resurser. Här börjar den onda spiral som driver psydisciplinernas expansion. Kapitalismen har möjliggjort en profitering där vårt själsliga lidande utgör varor på en lukrativ marknad. Sekulariseringen har marginaliserat religionens ansvar för att hantera lidandet. Läkarkåren har övertagit prästerskapets roll i allt från intygsgivare till själavårdare. Riving visar i sin bok hur annekteringen började redan under det sena 1700-talet men var total först i början av 1900-talet. Problemet är att sjukvården inte har en lika lång historisk erfarenhet av att vårda själsliga problem. För att förstå och klara av denna utmaning måste man pressa in dem i den sjukdomsmodell som man är bekant med, annars står man handfallen. Tendensen att bara se historien som kuriösa berättelser från en svunnen tid gör oss blinda för vår samtids enögdhet. Slutligen har individualismen lurat människan att allt är hennes eget fel och att hon behöver hjälp. Liberalismens frihetsdom har fallit över oss och nu skådar vi besten rakt in i vitögat utan att se käftarna som snart stängs när vi inte längre behöver varandra.
Kan vi vända den dystra utvecklingen av ökande diagnostisering och medikalisering? Illichs strukturella iatrogenes har karaktären av en förgiftad harpun – när den väl skjutits in i samhällskroppen är den svår att dra ut, och giftet sprider sig. Motgiftet bjuder sig inte med lätthet, men finns där ibland oss. Ingen enskild faktor är tillräcklig, men någonstans ska man ju börja. I det individuella mötet mellan vårdgivare och patient finns det gott om alternativ till att leta efter diagnoser. Det finns trots allt många russin i de olika psykoterapeutiska kakorna och även kortvarig behandling med läkemedel har sin plats. Kunskapen om hur man normaliserar besvär utan att förringa dem är också eftersatt. Rent teoretiskt finns det även andra modeller för hur psykiskt lidande ska förstås.
Som helhet måste sjukvården på allvar börja relatera till det gamla hippokratiska idealet att i första hand inte skada. Varenda blinkning i hälso- och sjukvårdssystemet ska ha den parametern för ögonen. Här kan Illichs tre olika typer av iatrogenser vara till hjälp för att reducera komplexiteten. Rent praktiskt är sjukvården van vid att väga risker mot nytta, men redan vid begreppet ”medikalisering” infinner sig en osäkerhet – vi måste ju göra något, resonerar man ofta. God läkekonst består emellertid också av att inte göra.
En gammal sanning är vidare att läkare endast lyssnar på andra läkare. Men flera vetenskapsfält måste på allvar få ta plats i teoribildning, prioriteringar och riktlinjearbete. Akademins nutida vurm för tvärvetenskap får inte bara bli en trofé att pryda sina ansökningar med. Utan inbördes ordning behöver idéhistoriker, sociologer, etnologer, antropologer, teologer, filosofer och andra humanistiska vetenskapsområden ges en kraftfullare roll än som prydnadssmycke. Först med deras kunskaper om människan och hennes lidande kan Illichs sociala iatrogenes – medikaliseringen – dämpas.
Slutligen behöver den strukturella iatrogensen tas på större allvar. För att nå en långsiktig hållbarhet behöver mer resurser fördelas till botten av pyramiden – samhället. Nya behandlingsstudier eller forskning på biologiska mekanismer åtnjuter enorma statliga bidrag, samtidigt som det saknas fotbollstränare till den lokala klubben. Det går inte att räkna upp alla meningsskapande, eldsjälsbaserade samhällsområden som skulle blomstra om de fick några miljoner att svänga sig med.
Psykiatrin är dock vaksam på alla som yppar att dess patienter kanske lider på grund av olika sociala problem. Sådana tendenser strör salt i gamla halvläkta sår från attackerna mot psykiatrin på 1960-talet. Men den biologiska motreaktion som redan då hade styrfart efter psykofarmakologins och neurovetenskapens födelser har nu börjat segra ihjäl sig själv. Samtida biologiska psykiatriker försvarar sina revir genom att tydligt poängtera att det just är biologi man ägnar sig åt. Argumenten för att måla upp gränserna som tydliga kan dock bli närmast dogmatiska. Hela sociologin som område kan exempelvis misstänkliggöras, och faktiskt även katolicismen, eftersom dess metoder inte är evidensbaserade.
Det krävs dock inte många dagar inom den psykiatriska vården för att inse att den absoluta bulken av problemen har en tydlig social slagsida – droger, utsatthet, mordhot, alkohol, kriminalitet, isolering, misär, ensamhet. Även om de biologiska psykiatrikerna försöker, blir det sällan övertygande att dribbla med orsaksriktningen och skylla sakernas tillstånd på generna. Det ironiska är också att det alltid är de svårast sjuka som hamnar i skymundan – antingen negligeras de när ingenting anses sjukt, eller så trängs de undan när allting anses sjukt.
Men psykiatrin behöver inte vara så rädd för kritik, resonerar den ovan nämnde sociologen Nikolas Rose. Den kommer alltid att behövas, åtminstone för att hjälpa människor ut ur diverse kriser och tillstånd – psykoser, manier, självmordsbenägenhet. Ibland även med tvång. Men sedan ska den hålla fingrarna borta, menar han. Psykiatrins framtid är avhängig dess förmåga att avgränsa sig.
Den slutgiltiga lösningen ligger dock hos var och en av oss. Det kan låta trivialt, men den amerikanska brukarorganisationsföreträdaren Laura Delano – aktuell med en bok om hur hon ”överlevde psykiatrin” – föreslår att vi ska knacka på hos grannen och bjuda på soppa. Eller åtminstone att vi ska våga svara lite mer ärligt på frågan ”Hur är läget?” – och lyssna på svaret. Vi har blivit successivt sämre på att visa medlidande och tillsammans härbärgera lidande. Det kan inga pengar i världen ändra på.
Ingen skugga ska falla över föräldrarna i inledningen. Alla är vi offer för vår samtid. Men vi måste tillsammans verka för ett gott samhälle, i stället för att ropa på mer resurser åt de farliga psydisciplinerna.
Johan Bengtsson är ST-läkare i psykiatri och post doc. vid Uppsala universitet.
Ur Signum nr 4/2025, s. 8–13.