SMER på det sluttande planet

av Glenn Hægerstam

–Apropå Statens medicinsk-etiska råds rapport 2013:1 om assisterad befruktning.

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har publicerat en rapport med namnet Assisterad befruktning – etiska aspekter (SMER 2013:1). Rapporten är välskriven, pedagogisk och omfattande. Den ger en bakgrund till SMER:s ställningstagande till den aktuella frågeställningen. Men den ger också upphov till en rad kritiska frågor och kommentarer.

Att SMER ser sin verksamhet som relaterad till lagstiftning framgår tydligt redan i rapportens Sammanfattning (s. 17): ”År 1995 överlämnade SMER en rapport om behandling av ofrivillig barnlöshet som fick stor betydelse för lagstiftningen på området.” En sådan uppfattning om SMER:s verksamhet aktualiserar vissa frågor: Är den etiska analysen oberoende av politisk målsättning eller är den till för att ge ett politiskt beslut en etisk legitimitet? I den lilla skriften Etiska vägmärken I. Etik – en introduktion som SMER gav ut 2002 får vi SMER:s officiella svar på denna fråga: ”Etiken har mera med människans inre hållning och hennes samvete att göra än lagarna som främst är till för att reglera vårt yttre beteende.” Men vid läsning av den aktuella rapporten (SMER 2013:1) slås man på så gott som varje sida av att SMER tar mera hänsyn till opinion och vetenskapliga studier än ”människans inre hållning och hennes samvete”.

I rapporten tas barnets bästa upp till diskussion med hänvisning till FN:s konvention om barnets rättigheter. I ett helt kapitel behandlas barnets rätt att få veta vilka de genetiska föräldrarna är. Däremot berörs bara ytligt frågan om vilken betydelse ett artificiellt föräldraskap kan ha. Inte heller diskuteras hur en uppväxt med två föräldrar av samma kön kan påverka barnets mentala och sociala hälsa. Denna brist försvaras med att vetenskapliga studier saknas. I brist på absoluta värden blir således förekomsten av vetenskapliga undersökningar grundläggande för den etiska analysen. Hur osäker den etiska analysen blir i frånvaro av absoluta värden kan belysas med några exempel ur rapporten.

I rapporten berörs i vilken utsträckning en lagändring, som skulle göra assisterad befruktning mer vanligt förekommande, kunde tänkas påverka fördelningen av resurser inom sjukvården. Men de principer för fördelning av resurser som generellt gäller inom sjukvården – enligt vad Socialstyrelsen uttrycker i sin skrivelse från 2007 Prio­riteringar i hälso- och sjukvård (Artikelnr 2007-103-4) – har helt förbisetts i SMER:s analys. Enligt Socialstyrelsens skrivelse skall nämligen prioriteringen vara baserad på en indelning i fyra nivåer (I. Vård av livshotande akuta sjukdomar, Vård av kroniska sjukdomar, Palliativ vård m.m. II. Prevention, III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, IV. Vård av andra skäl än sjukdom och skada). Med nödvändighet måste assisterad befruktning hamna på den fjärde och lägsta nivån. Att en högljudd minoritets krav förutsätter att dessa tidigare tillämpade prioriteringsrutiner sätts ur spel har inte SMER tagit med i sin bedömning. Att SMER skulle vara omedveten om denna konsekvens är osannolikt. Att en djupare prioriteringsdiskussion skulle kunna medföra politiska förvecklingar är en mera sannolik orsak till att SMER förbigått denna diskussion.

En annan och mera anmärkningsvärd brist i rapporten är att den uppenbara risken för en kriminell eller i varje fall omoralisk handel med könsceller, befruktade ägg och fortplantningsorgan inte analyserats. Bristen kan inte försvaras med frånvaro av vetenskapliga studier. Vad finns det då för skäl att förbigå detta ämne?

När det gäller inställningen till lagstiftningen på området blir det i rapporten uppenbart att frekvensen av ett förhållningssätt med nödvändighet anses avgöra vad som bör vara legalt accepterat. Med andra ord anses legalitet vara relaterat till frekvens. Man har till och med gått så långt att man tillmätt en ganska låg frekvens stor politisk och moralisk betydelse. I rapporten nämns att 10–15 procent av gifta eller i övrigt samboende par är ofrivilligt barnlösa. Att låta frekvens vara utslagsgivande för vad som är legalt och moraliskt riktigt kan dock vara problematiskt. Om en handling som enligt gällande lag är olaglig visar sig vara vanligt förekommande, bör då lagen ändras så att handlingen blir laglig? För att belysa det problematiska i ett sådant ställningstagande vill jag peka på ett tänkbart scenario: I Kina sker en öppen handel med kvinnor. Om det visar sig att 10 procent av de äktenskap som ingås i Sverige i en framtid skulle äga rum mellan en svensk man och en från Kina inköpt kvinna, bör då den svenska lagen ändras så att en sådan typ av männi­skohandel blir laglig?

Redan i förordet ges en klar indikation om att rådet inte anser etiska värden vara absoluta utan relaterade till ”… den kunskaps- och samhällsutveckling som skett liksom förändringar i normer och värderingar”. I ”Sammanfattning” framgår det att ”Nya tekniker liksom förändrade beteendemönster och värderingar nödvändiggör en fortlöpande uppföljning och revidering av regler och riktlinjer på området.” Likaså görs klart att SMER i sin etiska bedömning tagit stor hänsyn till den rådande opinionen. Man hänvisar till åsikter som kommit fram vid seminarier och enkätundersökningar. Mot bakgrund av karaktären hos dessa uttalanden kan det vara befogat att fråga om det är en etisk analys som SMER gjort. Är det inte snarare en kartläggning av den aktuella sociokulturella situationen och de rådande vetenskapliga och tekniska möjligheter som presenterats i denna rapport?

Den värdeglidning som det talas om här ovan för tanken till en rörelse utefter ett sluttande plan. I den etiska debatten har till och från denna värdeglidning ifrågasatts som argument. Jag har därför i en tidigare artikel i Signum (nr 9/2009) diskuterat hur värden kan komma att glida utför. Att det finns förutsättningar för en värdeglidning i nedåtgående riktning förefaller SMER vara medveten om. I rapporten sägs det klart ut att en sådan utveckling inte kan uteslutas. Det sägs däremot inget om att risken för en sådan utveckling skulle vara ett skäl till försiktighet och återhållsamhet med förändringar i lagstiftningen på det aktuella området.

Vid en jämförelse mellan SMER:s rapporter från 1995 och 2013 kan man se tecken på en glidande värdeskala: I SMER:s rapport av den 5 april 1995 framgår att rådet vid den tidpunkten ansåg att ”… IVF med både ägg- och spermadonation liksom nu bör vara förbjudet. … ett sådant förfaringssätt skulle upphäva det genetiska sambandet med det blivande föräldraparet”. I årets rapport framskymtar en förändrad syn: ”För barnlösa par med infertilitetsproblematik skulle donation av befruktade ägg kunna vara ett sätt att bli föräldrar …”. Men med ett för SMER karaktäristiskt sätt garderar man sig för vad vetenskapen i framtiden kan komma fram till. Den etiska analysen är således underordnad den vetenskapliga utvecklingen.

I sin rapport från 1995 var SMER enigt om att äggdonation till kvinnor efter menopausen bör vara förbjudet. Också i detta avseende har SMER ändrat uppfattning och skrivningen har blivit mera svävande: ”Rådet anser att det är olämpligt att fastställa åldersgränser vid fertilitetsbehandling …” Det kliniskt definierbara tillståndet menopausen nämns inte längre. När man talar om barnets bästa uttrycker man sig lika svävande: ”… en förälder måste vara tillräckligt ung för att kunna ta ansvar för barnet tills det blivit vuxet.” Vad som kan anses vara ”tillräckligt ung” lämnas åt det subjektiva omdömet.

1995 tog rådet mycket bestämt avstånd från transplantation av fortplantningsorgan: ”Alla försök att i befruktningssyfte tilllämpa dessa tekniker på människa bör vara förbjudna, anser rådet.” Denna bestämda ståndpunkt har rådet nu lämnat och skriver i stället: ”Rådet anser att det är för tidigt att ge klartecken för att införa livmodertransplantation …” SMER har lämnat dörren öppen för en framtida acceptans om opinionen kräver det och de vetenskapliga och tekniska förutsättningarna skulle göra det möjligt.

När vi nu tvingas konstatera att värden förskjuts och relativiseras kommer med nödvändighet frågan: Varthän leder denna utveckling? Låt oss som ett exempel se på den på senare tid så flitigt diskuterade frågan om surrogatmödraskap. SMER har i sin rapport intagit en ståndpunkt som öppnar för glidning utefter ett sluttande plan. Visserligen tar man i årets rapport bestämt avstånd från alla varianter av kommersiellt surrogatmödraskap. Men samtidigt säger man att: ”En majoritet av rådet anser att surrogatmödraskap … kan utgöra en etiskt godtagbar metod inom assisterad befruktning.” Med tanke på hur SMER under de senare åren glidit i sina etiska bedömningar är det inte osannolikt att man under tryck från en högljudd opinion kan svänga också i denna fråga. Med den relativa etik som tillämpas är risken stor att kommersiellt utnyttjande av fattiga kvinnor i tredje världen kommer att bedömas på ett annat sätt än sådant utnyttjande av kvinnor i vår rika närmiljö.

Läsningen av SMER:s rapport 2013:1 väc­ker många frågor och farhågor. I frånvaro av fasta och allmänt accepterade värden blir etiken otydlig och glidande. Det är till exempel uppenbart att SMER låter etiken underordnas den vetenskapliga och tekniska utvecklingen. På samma sätt låter man etiken styras av den för tillfället mest högljudda opinionen. Borde inte SMER i stället belysa och problematisera den värdeglidning som uppenbart äger rum – också i SMER:s egen verksamhet?

 

Glenn Hægerstam är med. dr., docent, medlem i Respekts råd och i styrelsen för Nordisk förening för katolska läkare.